Objetivo:

Advertir a los anestesiólogos que realizan anestesia regional en el Uruguay, sobre la existencia de una preparación de ácido tranexámico comercializado por el Laboratorio Celsius, de similar apariencia a la preparación de bupivacaína isobárica comercializada por el Laboratorio EFA.

Importancia del Tema:

La administración por error de ácido tranexámicoen el espacio subaracnoideo, puede provocar efectos catastróficos sobre la salud del paciente.

Metodología: Se realizó una búsqueda en la National Library of Medicine´sPubMedDatabase en idioma inglés, desde Enero de 2010 a Mayo de 2017.

Resultados:

La totalidad de la información obtenida es en base a reportes de casos clínicos. Es probable que la mayoría de los casos con evolución fatal no sean publicados.

Discusión:

Se analizan las posibles causas que pueden llevar a la inyección errónea.

Se describen los síntomas que pueden presentarse, los tratamientos utilizados y la evolución de los casos relatados en las referencias encontradas.

Se discuten estrategias para evitar la complicación, señalando que la seguridad no debe basarse en la perfección humana, sino en medidas que dificulten al ser humano a cometer errores.

Conclusiones:

Se advierte sobre una formulación de ácido tranexámico de similar apariencia a la de la bupivacaína isobárica. Se describen estrategias para prevenir su inyección intratecal errónea, entre lasque se enfatiza la necesidad de modificar de laforma de presentación de la ampolla.

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