Abstract

Incidentes Críticos en Uruguay Estudio comparativo 1990-2000-2009. Anest Analg Reanim [online]. 2010, vol.23, n.2, pp.10-23. ISSN 1688-1273.

RESUMEN Se presentan los datos recolectados en la nueva encuesta de Incidentes Críticos en Uruguay, comparándose éstos con los obtenidos en las encuestas previas de los años 2000 y 1990. Se utilizó la misma metodología que en las encuestas previas, realizándose ésta en el Congreso Uruguayo de Anestesiología en 2009. Se usaron dos formularios: el F1, que constaba de una lista predeterminada de incidentes críticos para el estudio relativo de su frecuencia, y el F2, en el cual se describía un incidente en particular por formulario, a elección del encuestado. Noventa y dos personas (29% de los socios de la Sociedad de Anestesiología del Uruguay) respondieron la encuesta. Fueron 12.029 los incidentes críticos enumerados en el F1, agrupados en 115 categorías. A diferencia de las décadas previas un incidente nuevo, la falla en los aparatos de monitoreo, ocupó el primer lugar. En F1 los incidentes respiratorios fueron el 28%, en tanto que los de origen hemodinámico representaron el 20%. En el F2 fueron 130 los incidentes críticos descritos, 15% de ellos con consecuencias mortales. El 40% de las muertes se debieron a un solo incidente: paro cardíaco inesperado. Los incidentes hemodinámicos tuvieron peores consecuencias, aunque se presentaron en menor porcentaje que los respiratorios. En esta década no hubo muertes por intubación esofágica, o por el uso de óxido nitroso como único gas. La mayoría de los incidentes (a diferencia de las décadas previas) ocurrieron en el intraoperatorio. Hubo un notorio aumento del edema pulmonar posobstructivo. En el 59% de los incidentes, la falla fue detectada en base a la observación clínica del paciente. Estos resultados sugieren que, a pesar de los avances tecnológicos, se mantiene la diversidad de los incidentes críticos, con una reducción de los fenómenos respiratorios aunque continúan siendo los más frecuentes. Se mantiene la severidad de los resultados cuando se producen incidentes hemodinámicos. En pos de mejorar los resultados para la seguridad del paciente se apunta a la mejor evaluación del paciente y de la técnica anestésica elegida. Además, se estimula el desarrollo de listas de chequeo y de estrategias para el estudio, prevención y corrección del error humano.

Keywords : Anestesia; mortalidad; morbilidad; incidentes críticos.

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