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Revista Médica del Uruguay

versión impresa ISSN 0303-3295versión On-line ISSN 1688-0390

Resumen

RANDO, Karina  y  REY, Gabriela. Errores de medicamentos LASA en anestesiología en Uruguay. Rev. Méd. Urug. [online]. 2017, vol.33, n.2, pp.53-103. ISSN 0303-3295.

Resumo:

O erro na administração de fármacos é uma causa frequente de acidentes críticos no período peri operatório. Os medicamentos chamados LASA (abreviatura em inglês, Look Alike, Sound Alike) são aqueles cujo aspecto, nome fonético ou ortográfico são semelhantes.

Objetivo:

conhecer a situação de provável risco a que estão expostos os pacientes durante as cirurgias com anestesia devido a erros por medicamentos LASA (subgrupo LA) no Uruguai.

Material e método:

fez-se um registro fotográfico das ampolas que foram usadas nos episódios de confusão com medicamentos LASA de uso anestésico que causaram ou puderam causar a morte do paciente por ser injetados acidentalmente. A identificação das ampolas confundidas foi feita através de um questionário anónimo submetido a uma amostra representativa de anestesistas no Uruguai (n=70). Foram analisados dois tipos de erros: as quase injeções e as injeções acidentais.

Resultados:

o atracúrio é o fármaco que é confundido com mais frequência; os 10 fármacos mais confundidos (27,0% dos 37 analisados) estão presentes em 80,6% das confusões e em 88,4% das injeções acidentais. As ampolas LASA desses 10 fármacos e 48 dos 56 pares de fármacos confundidos foram fotografados.

Conclusão:

no Uruguai existem ampolas LASA de uso anestésico que geram risco potencial e real de confusões, devido ao aspecto similar, para 86,2% dos anestesistas. 88,4% desses acidentes poderiam ser reduzidos se as ampolas desses 10 fármacos fossem claramente identificadas.

Palabras clave : Medicamentos LASA; Erros médicos; Anestesiologia.

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