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Revista Médica del Uruguay

versión impresa ISSN 0303-3295versión On-line ISSN 1688-0390

Resumen

RANDO, Karina  y  REY, Gabriela. Errores de medicamentos LASA en anestesiología en Uruguay. Rev. Méd. Urug. [online]. 2017, vol.33, n.2, pp.53-103. ISSN 0303-3295.

El error en la administración de fármacos es una causa frecuente de incidentes críticos en el perioperatorio. Se definen como medicamentos LASA (del inglés, look alike, sound alike) a aquellos medicamentos que se parecen físicamente o que sus nombres suenan parecido.

Objetivo:

conocer la situación de probable riesgo a la que se exponen los pacientes en Uruguay durante las cirugías con anestesia a causa de errores de medicación LASA (subgrupo LA).

Material y método:

se documentaron fotográficamente las ampollas involucradas en las confusiones con medicamentos LASA de uso anestésico que causaron o pudieron causar la muerte del paciente al inyectarse accidentalmente. La identificación de las ampollas confundidas se realizó mediante una encuesta anónima a una muestra representativa de los anestesiólogos de Uruguay (n=70). Se analizaron dos tipos de confusiones: las casi inyecciones y las inyecciones accidentales.

Resultados:

el atracurio es el fármaco que se confunde con mayor frecuencia; los 10 fármacos más confundidos (27,0% de los 37 analizados) están implicados en 80,6% de las confusiones y en 88,4% de las inyecciones accidentales. Se fotografiaron las ampollas LASA para esos 10 fármacos y 48 de los 56 pares de fármacos confundidos.

Conclusión:

en Uruguay existen ampollas LASA de uso anestésico que generan riesgo potencial y real de confusiones, dado su aspecto similar, al 86,2% de los anestesiólogos. El 88,4% de esos accidentes podrían disminuirse si se identifican claramente las ampollas de 10 fármacos.

Palabras clave : LASA; Errores de medicación; Anestesiología.

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