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Introducción
La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV) comprende la trombosis venosa profunda y sus dos complicaciones, el tromboembolismo pulmonar y el síndrome post-trombótico 1). Se sabe que durante el embarazo el riesgo de padecer una ETEV se estima entre 5 a 10 veces superior comparado con mujeres de igual edad no embarazadas, siendo aún mayor el riesgo durante el puerperio inmediato, hasta la sexta semana post-parto 2). Como consecuencia de este riesgo aumentado, se ha ubicado a la ETEV entre las principales causas de morbi-mortalidad materna en los países desarrollados 3).
La trombosis se produce cuando hay un desequilibrio hemostático entre los factores protrombóticos y los mecanismos antitrombóticos, estando involucrados en la formación del trombo la lesión endotelial, el estasis sanguínea y la hipercoagulabilidad, constituyendo la denominada tríada de Virchow. Siendo la totalidad de los componentes de dicha tríada potenciados durante el período grávido - puerperal dado por los cambios anatomo-fisiológicos 4,5).
Considerando que el embarazo es un estado protrombótico en sí mismo, no hay que perder de vista que existen múltiples factores de riesgo que, de estar presentes, favorecen aún más el desarrollo de ETEV en el período grávido - puerperal. Por un lado, encontramos aquellos relacionados propiamente con la persona, como lo son por ejemplo, ETEV previa, trombofilias, obesidad, entre otros. Por otro, existen factores de riesgo inherentes al embarazo, como lo son la preeclampsia, la cesárea y las hemorragias obstétricas y de post-parto 5).
Para la indicación de la tromboprofilaxis se cuenta con medidas farmacológicas y no farmacológicas. De las medidas farmacológicas, puede utilizarse la heparina no fraccionada (HNF) y la heparina de bajo peso molecular (HBPM), siendo esta última la que posee mayores beneficios en términos de seguridad y facilidad de administración 6). En cuanto a las medidas no farmacológicas están la deambulación precoz y la compresión neumática intermitente (CNI).
En relación a ello, instituciones reconocidas mundialmente han desarrollado guías clínicas, entre las que se encuentran Royal College of Obstetrician and Gynaecologists (RCOG) 7), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 8), American College of Chest Physicians (ACCP) 9), Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand (SOMANZ) 10), entre otras.
Dado la importancia del tema en relación a la morbi-mortalidad materna, la inconsistencia entre los datos publicados y las diversas guías para utilizar tromboprofilaxis en el período grávido - puerperal, es que decidimos realizar este estudio para conocer el grado de indicación de la misma y si se siguen guías nacionales o internacionales para su indicación en nuestro país entre ginecólogos y residentes de ginecología.
Metodología
Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal, donde se incluyeron a Ginecólogos y Residentes de Ginecología del Uruguay que se encontraban ejerciendo activamente la profesión en todo el territorio uruguayo y que aceptaron y otorgaron el consentimiento informado para participar del mismo.
Se excluyeron los Ginecólogos y Residentes de Ginecología que no participaban en el ámbito de atención directa de pacientes en el período grávido - puerperal, en el cual fuera considerada la utilización de tromboprofilaxis.
Las variables que se tuvieron en cuenta fueron edad, años de residencia, años de ejercicio de la profesión, factores que consideran de riesgo para eventos trombóticos y existencia de pauta nacional o internacional por la cual se rige a la hora de indicar tromboprofilaxis. Las mismas se obtuvieron a través de una encuesta anónima, enviada a la población objetivo mediante diferentes vías de comunicación, y fue desarrollada a través de la plataforma Survey Monkey. El tiempo en el cual fueron recabados los datos fue julio - octubre del año 2020.
El análisis de datos se realizó utilizando el software SPSS Statistics 21. Se emplearon métodos de estadística descriptiva con medidas de frecuencia, resumen (mediana) y dispersión (rango intercuartil). Se usaron métodos de estadística inferencial para evaluar la diferencia significativa entre los grupos utilizando test de chi-cuadrado cuando se trataba de variables cualitativas nominales. Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p<0.05. Los gráficos se realizaron utilizando el programa graphPad Prism 5.
El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”. Con la finalidad de preservar el anonimato y la seguridad de los Ginecólogos y Residentes de Ginecología involucrados, la encuesta no incluyó datos identificatorios. Se le solicitó a cada participante su consentimiento. En forma electrónica se incluyó el consentimiento informado y la hoja de información al encuestado previo a la realización de la encuesta. La información obtenida fue analizada sólo por los miembros del equipo de investigación, manteniendo en todo momento la confidencialidad de los datos.
Resultados
El n obtenido fue de 184 encuestas, de las cuales 25 se excluyeron dado que 4 no aceptaron el consentimiento informado y 21 no correspondían a la población objetivo, siendo por tanto 159 los datos analizados.
Del total de los encuestados, el 57,3% refirió pensar sistemáticamente en los factores de riesgo para ETEV cuando asiste una mujer embarazada o puérpera, contrapuesto a un 4,5% que refirió nunca pensar en ellos. El 38,2% restante refirió hacerlo solamente a veces.
De los 159 encuestados, un 6,3% se basa en su criterio personal para guiar la indicación de tromboprofilaxis en la práctica clínica habitual. El restante se divide entre un 47,8% que utiliza guías nacionales o institucionales y 45,9% guías internacionales. En relación a estas últimas, se estudió cuál es la guía más utilizada, siendo que un 81,0% de los encuestados utiliza la guía ACOG y un 13,0% las guías de RCOG. Mientras que un 6,0% se basa en la guía de ACCP.
a) Factores de riesgo ETEV
Pre-eclampsia. 44,9% de los encuestados consideran la misma un factor de riesgo alto, 44,2% de riesgo medio, 9,6% de riesgo bajo y 1,3% no consideran a la pre-eclampsia como un factor de riesgo para ETEV.
Cuando asisten a una embarazada con pre-eclampsia, el 18,3% indican tromboprofilaxis en forma sistemática, mientras que un 73,9% lo hace solo si se asocia otros factores de riesgo y un 7,8% refiere no indicar.
Por otro lado, en relación al puerperio, un 27,0% indica tromboprofilaxis siempre, un 69,1% lo indica solamente si asocia otros factores de riesgo, y el 3,9% restante de los encuestados no lo hace.
Se correlacionó el riesgo de la pre-eclampsia con la indicación de tromboprofilaxis en la práctica en el embarazo y puerperio. En relación al embarazo, aquellos que consideraron a la pre-eclampsia como una patología de alto riesgo, indican tromboprofilaxis sistemáticamente en un 34,8%, no lo hacen en un 4,3% y en un 60,9% lo hacen si se asocia factores de riesgo. Con respecto a los que lo consideran riesgo medio un 5,9% indican tromboprofilaxis sistemáticamente, un 11,8% no lo hacen, y un 82,3% lo hacen si se asocia factores de riesgo. Por último, los que lo consideran de bajo riesgo, no indican tromboprofilaxis en un 7,1% y la indican si asocia factores de riesgo en un 92,9%. Ninguno de los encuestados indica tromboprofilaxis sistemáticamente si considera la pre-eclampsia en el embarazo como riesgo trombótico bajo (p <0.0001).
Con respecto al mismo análisis en relación al puerperio, aquellos que consideran la pre-eclampsia como riesgo alto, el 47,1% indican tromboprofilaxis sistemáticamente en el puerperio de estas pacientes, un 50,0% lo hacen solo si asocian otros factores de riesgo, y un 2,9% no lo hacen. De los encuestados que tienen en cuenta la pre-eclampsia como un factor de riesgo medio, un 80,9% lo indican en el puerperio solo si coexisten otros factores de riesgo, un 13,2% lo indican sistemáticamente y un 5,9% no lo hacen. Por último, quienes la consideran un riesgo bajo, la totalidad de ellos, lo hacen si la paciente presenta otros factores de riesgo (p <0.0001).
Cuando se analiza dicha conducta en función al número de pacientes con pre-eclampsia asistidas en el último mes (mayor o menor a 10), se observó que es independiente y más del 90,0% de los encuestados indica tromboprofilaxis durante el embarazo (94,7% y 91,7% respectivamente), así como en el puerperio (100% y 95,5% respectivamente) (p > 0.05).
Cesárea. Cuando se les solicitó que estratificaran el riesgo trombótico de la cesárea se encontró que 41,1% la consideran un riesgo alto, 44,4% un riesgo medio, mientras que un 12,6% la considera de riesgo bajo. El restante 1,9% refiere desconocer el nivel de riesgo.
En relación a la indicación de tromboprofilaxis en las pacientes cesareadas, un 41,7% indican solo si es de urgencia, un 2,0% sólo si es de coordinación, un 21,2% tanto de urgencia como de coordinación y un 35,1% no lo indica en ninguna situación.
Dentro de los encuestados que estratifican a la cesárea como factor de alto riesgo trombótico, al momento de indicar tromboprofilaxis en cesárea de emergencia o cesárea de coordinación, se observaron los siguientes resultados: en cesárea de coordinación un 3,2% no la indica, un 22,6% la indica cuando la paciente venía recibiendo tromboprofilaxis y un 74,2% cuando asocia factores de riesgo trombóticos.
En cesáreas de emergencia, un 3,2% no la indica, un 12,9% la indica cuando la paciente venía recibiendo tromboprofilaxis, un 46,8% cuando asocia factores de riesgo trombóticos y lo indican siempre un 37,1%.
Con respecto al tipo de tratamiento tromboprofiláctico aplicado en las pacientes cesareadas, la deambulación precoz fue elegida por un 78,6% de los participantes, seguida por la HBPM seleccionada por un 75,5%, medias elásticas un 6,9%, CNI 3.8% y ácido acetilsalicílico (AAS) 2,5%. Tanto la heparina no fraccionada como la no indicación de ninguna de estas medidas fueron seleccionadas en un 0,6%.
Por último, se realizó una correlación entre los encuestados que refirieron basarse en la guía RCOG con los que siempre indican tromboprofilaxis en las cesáreas de emergencia. Se encontró que, de los encuestados que utilizan dicha guía, un 81,8% no indican tromboprofilaxis en cesáreas de emergencia, mientras que un 18,2% si lo hacen (p> 0.05).
Obesidad. Se destacó que un 59,7% consideran la obesidad de riesgo alto, 34,0% de riesgo medio y un 5,6% de riesgo bajo. El restante 0,7% refiere desconocer el nivel de riesgo.
Con respecto a la indicación de tromboprofilaxis se observó que un 53,5% lo hace solo cuando la mujer obesa asocia otros factores de riesgo. Luego, un 25,5% solo lo indica en el puerperio, un 11,3% durante el tercer trimestre y puerperio, un 7,6% realizan tromboprofilaxis durante todo el embarazo y puerperio, siendo que el restante 2,1% nunca indica tromboprofilaxis.
Tabaquismo. Los encuestados consideran al tabaquismo en un 43,7% como un factor de riesgo alto, un 40,4% de riesgo medio y un 12,6% dentro de un riesgo bajo. El restante 3,3% refieren no saber clasificar el riesgo.
En relación a indicar tromboprofilaxis un 81,5% lo hace solamente cuando asocia otros factores de riesgo, mientras que un 11,3% no lo hace, y el 7,2% restante refiere hacerlo siempre.
Otros. Se indagó sobre otros diferentes factores de riesgo trombóticos clásicos valorando la frecuencia relativa de realización de tromboprofilaxis en los distintos escenarios.
Edad mayor a 35 años: un 52,8% de los encuestados la consideraban como factor de riesgo trombótico.
El antecedente personal de trombosis venosa así como el poseer una trombofilia adquirida o hereditaria fueron consideradas como factores de riesgo trombótico (89,0% y 88,0% respectivamente), mientras que un 36,0% lo plantea frente al antecedente familiar de trombosis venosa.
Un 71,7% señaló el tener un reposo prolongado mayor a 3 días, un 81,8% la inmovilidad, un 26,4% la cirugía reciente (excluyendo la cesárea). La presencia de comorbilidades médicas (61,0%), el poseer gruesas venas varicosas (59,1%) y el estar cursando una infección actual (18,9%) fueron otros factores de riesgo catalogados por los encuestados.
Con respecto a lo gineco-obstétrico, multiparidad fue seleccionado por un 22,6%, un 33,3% el estar cursando un embarazo múltiple, un 31,1% el parto pretérmino, un 30,8% la presencia de un óbito, un 13,8% el tener un trabajo de parto prologado mayor a 24 horas, y un 22,6% el haber tenido una pérdida sanguínea considerable (mayor a 1 litro o que requirió transfusión).
Los cinco factores de riesgo más seleccionados en orden decreciente son: poseer antecedentes personales de una trombosis venosa, padecer una trombofilia adquirida o hereditaria, estar inmovilizado, estar en reposo prolongado por un período mayor a 3 días, y presentar comorbilidades médicas (falla cardíaca, insuficiencia respiratoria, enfermedad autoinmune, etc.) Gráfico 1.
b) Medidas farmacológicas y no farmacológicas
Las diferentes herramientas terapéuticas que los encuestados refieren como disponibles en sus respectivas instituciones fueron: 89,3% refirieron contar con HBPM, un 26,4% con medias elásticas, un 21,4% con HNF, y por último, un 16,4% con CNI (Gráfico 2).
Con respecto a la CNI, se encontró que un 16,7% de los encuestados refirió utilizar este recurso. Debido a la importancia de la CNI dentro de las directivas terapéuticas de la guía ACOG, fue de interés relacionar el uso de este recurso con la guía que utilizaban los encuestados. De esto se encontró que un 12,7% de los ginecólogos y residentes que referían adherirse a las directivas de la guía ACOG aplicaba el uso de CNI en su práctica habitual (p > 0.05).
Discusión
La indicación de tromboprofilaxis en el periodo grávido puerperal es un tema muy controvertido. Se reconocen diferencias en la recomendación sobre la utilización de distintas herramientas al momento de indicar tromboprofilaxis en las diferentes guías clínicas 7-12).
Por la relevancia en la morbi-mortalidad materna, se realizó esta investigación con el fin de conocer la conducta tanto de Ginecólogos como de Residentes de Ginecología del Uruguay respecto a este tema.
Si bien existe un elevado porcentaje de encuestados que tienen presente la tromboprofilaxis a la hora de asistir a sus pacientes, se observó que hay un número considerable que no siempre toma en cuenta el riesgo trombótico. Este es un dato llamativo dado que la ETEV es una patología que posee una elevada morbi-mortalidad.
Resulta aún más alarmante que existe un 4,5% de los encuestados que refirió no pensar en los factores de riesgo que presentan las pacientes ante una eventual necesidad de indicar tromboprofilaxis.
Con respecto a la preeclampsia, la misma es un factor de riesgo bajo/moderado (OR 3,1 IC 95%, 1,8-5,3) para eventos trombóticos según estudios de registro 13,14).
El hecho de que sea bajo a moderado hace que la mayoría de los expertos y guías clínicas recomienden la tromboprofilaxis en mujeres que asocian otros factores de riesgo.
Es de destacar que muchas de las pacientes con preeclampsia finalizan su gestación a través de una cesárea de urgencia/coordinación y esta situación clínica determina la indicación de tromboprofilaxis en el puerperio. Dentro de la población de encuestados, se vio que en un elevado porcentaje es considerada de riesgo medio/alto, lo que no que coincide totalmente con las recomendaciones de las guías RCOG y ACOG 7,8).
En lo que respecta a la indicación de tromboprofilaxis en la preeclampsia durante el embarazo y el puerperio, encontramos coincidencias entre la literatura 7) y lo respondido por la mayoría de los encuestados, indicándose únicamente cuando la paciente asocia otros factores de riesgo.
Un punto controversial en la literatura ha sido la indicación de tromboprofilaxis en la cesárea de emergencia. Por un lado, la ACOG la clasifica con un riesgo trombótico bajo, dejándola a criterio de cada profesional. Sin embargo, estas guías sugieren la utilización de compresión neumática intermitente en toda cesárea 8). En lo que refiere a la guía RCOG, ésta cataloga a la cesárea de emergencia dentro de un riesgo moderado/alto (OR 2,7, IC 95% 1,8-4,1), recomendando la realización de tromboprofilaxis en todos los casos, y a la cesárea de coordinación se la cataloga dentro de un riesgo moderado/alto (OR 3,6 IC 95% 3,0-4,3) 7), y recomendando para este caso la utilización de tromboprofilaxis por 10 días postparto cuando asocia dos o más factores de riesgo. Destacamos el hecho de que un 21,2% de los encuestados indican sistemáticamente tromboprofilaxis con HBPM a las cesáreas tanto de coordinación como de urgencia, siendo que la cesárea de coordinación solo tiene indicación si asocia otros factores de riesgo.
En una encuesta realizada en Alemania, se reportó que 93% de los encuestados usan HBPM profiláctica en las cesáreas sin tener en cuenta si es de emergencia o de coordinación y si asocial otros factores riesgo. Esto estaba en desacuerdo con las recomendaciones nacionales 15).
Sin embargo, a pesar de haber realizado dicha estratificación de riesgo, encontramos que existe un tercio de los participantes que no indica tromboprofilaxis ni en cesárea de urgencia ni de coordinación. En relación a las cesáreas de emergencia, cuando se plantean diferentes escenarios clínicos vemos que ese porcentaje varía drásticamente, destacándose que, la mayoría de los encuestados indica tromboprofilaxis cuando la paciente asocia otros factores de riesgo. Aunque estos resultados se contrapongan a las recomendaciones de la RCOG, se debe resaltar que son consistentes con las directivas de la ACOG, siendo esta guía en la que se basan la mayoría de los encuestados (81,0%). En cambio, en el análisis realizado en este estudio, se vio que entre los encuestados que refieren utilizar la guía RCOG existe un 81,8% que no indica tromboprofilaxis sistemáticamente en cesáreas de urgencia. Aquí se pone en manifiesto que el juicio clínico muchas veces predomina sobre la utilización sistemática de pautas que guíen la indicación. En este sentido, resultados publicados por nuestro grupo muestran que incluso cuando se siguen las guías de RCOG solo 18,2% recibe HBPM como profilaxis en la cesárea de emergencia 16).
Adicionalmente, en el mismo sentido que nuestro trabajo, en la literatura se ha reportado que existen amplias variaciones en la indicación de tromboprofilaxis en la cesárea, probablemente este hecho esté en relación a la ausencia de evidencia científica de calidad en los diferentes escenarios clínicos que incluyen la cesárea 17,18).
Con respecto a la obesidad, se destaca que la mayoría de nuestros encuestados catalogan a este factor de riesgo en un nivel alto, sin embargo, la guía ACOG no profundiza en su estratificación de riesgo, dejándolo al criterio del profesional 8). Por otro lado, la guía RCOG lo considera riesgo intermedio y riesgo moderado durante el puerperio (OR 2,65 IC 95% 1,9-6,45). En este último caso, la RCOG para las pacientes con un IMC ≥ 40 kg/m2 recomienda realizar tromboprofilaxis con HBPM ajustada al peso de la paciente durante 10 días postparto, independientemente de que existan o no otros factores de riesgo asociados 7). Sin embargo, a la hora de realizar la indicación de tromboprofilaxis la mayoría de los encuestados lo hace solamente cuando asocia otros factores de riesgo trombóticos.
Si bien la RCOG considera al tabaquismo como un factor de bajo riesgo (OR 2,7 IC 95% 1,5-4,9) 7) y la ACOG ni siquiera lo considera factor de riesgo, se observa una discordancia con nuestra población, que lo toma como un factor de riesgo alto. Sin embargo, sólo refieren indicar tromboprofilaxis al estar asociado a otros factores.
Con respecto a las herramientas que disponen los encuestados para realizar tratamiento tromboprofiláctico, cabe destacar que el más seleccionado fue la HBPM con un 89,3%. Esto está en relación con el hecho de que es un fármaco ampliamente accesible, de costo adecuado y que presenta un buen perfil de bioseguridad 6).
Por otro lado, la CNI es el menos seleccionado, a pesar de ser recomendada por organismos internacionales con probada eficacia en su utilización y validada su utilización tanto para embarazadas como puérperas. Esto contrasta con lo publicado en otros países, por ejemplo una encuesta realizada en Nueva Zelanda refieren que indican CNI en 48% de las pacientes sometidas a cesárea 17 y en Estados Unidos en seguidores de ACOG de 92,4% 18).
Otro dato que resultó llamativo fue la relación entre la guía a la que la mayoría de los encuestados refería adherirse, la ACOG, y su implementación en la práctica habitual. En este sentido, uno de los principales recursos que recomienda esta guía es la CNI 8). Sin embargo, solo un 12,7% de quienes refirieron basarse en ella efectivamente utiliza la CNI.
Para finalizar se analizó la jerarquía que le dan los encuestados a los diferentes factores de riesgo. Los tres más seleccionados fueron poseer antecedentes personales de una trombosis venosa, padecer una trombofilia adquirida o hereditaria y estar inmovilizado. Esto puede contraponerse con la estratificación de riesgo de la RCOG. Por ejemplo, se vio que de los criterios incluidos en la encuesta, los que presenten mayor OR según la guía son: ETEV previa 24,8 (IC 95% 17,1-36,0); infección postparto 4,1 (IC 95% 2,9-5,7); inmovilidad 7,7 (IC 95% 3,2-19) y preeclampsia 2,9 (IC 95% 2,1-3,9) 6). Esto lleva a plantearnos cuales son los criterios tomados en cuenta a la hora de definir un factor como de riesgo, dado que varias de las situaciones clínicas que se propusieron fueron seleccionadas por un escaso número de participantes. Un ejemplo de esto, es la infección actual, el parto pretérmino o el trabajo de parto prolongado.
En relación con nuestros resultados, una encuesta realizada en Canadá, la cesárea no fue percibida como un procedimiento con elevado riesgo, mientras que la obesidad y preeclampsia con cesárea de emergencia predominó por los encuestados como factor de riesgo que requería tromboprofilaxis (80% y 68,4% respectivamente) 19).
Perspectivas
La ETEV es una patología posiblemente evitable mediante la utilización de medidas tromboprofilácticas adecuadas a cada paciente. Es importante difundir este tema en la población médica y en cursos e instancias de educación médica continua.
Debemos continuar trabajando para sistematizar la evaluación del riesgo trombótico en todas las embarazadas, y en distintas situaciones clínicas durante el período grávido - puerperal.
Contar con recomendaciones nacionales, junto a la utilización de sistemas electrónicos de alerta los cuales recuerden y guíen al médico en el método correcto para la realización de tromboprofilaxis, consideramos que ayudaría sustancialmente en disminuir la morbi-mortalidad.
Limitaciones del estudio
Creemos que una de las limitaciones es el hecho de haber realizado una encuesta en línea no validada previamente en la población. Por otro lado, se consideró como un sesgo que la mayoría de los encuestados se encuentran relacionados al ámbito universitario.
Conclusiones
Para concluir se destaca que aunque un 57,3% refieren pensar sistemáticamente en los factores de riesgo para ETEV, aún persiste un 4,5% que nunca lo hace. Esto es un hecho llamativo dado el impacto de esta patología en la morbi-mortalidad de las embarazadas.
Así mismo, se resalta que un elevado número de encuestados utilizan guías internacionales o nacionales, a pesar de que se detectaron algunas incongruencias en su aplicación.
Por último, se objetivan dificultades por parte de los encuestados para reconocer situaciones clínicas como de riesgo trombótico.
