Categoria 1. A enfermeira atua em múltiplos espaços e pauta o cuidado em protocolos do Ministério da Saúde (MS)

A assistência da enfermeira no pré-natal da AB no Brasil, geralmente, é desenvolvida em um único espaço, ou seja, dentro das UBS. No entanto, se limitarmos o espaço da UBS como único, estamos limitando também a assistência ao pré-natal. Em nove estudos selecionados ^{(17-19,21,24-26,28,39} foram destacados que é possível a atuação da enfermeira em múltiplos espaços sendo eles: educação em saúde, realização de visitas domiciliares e buscas ativas, grupos interativos com gestantes e familiares e o desenvolvimento de novas tecnologias para a assistência do pré-natal.

No que concerne aos espaços de educação, os nove artigos citados apontam que a enfermeira executa a orientação e busca sanar dúvidas das gestantes neste período de grandes modificações em sua vida, orientações que permitam o desenvolvimento de uma gestação segura.

Quanto às orientações mais pontuais, dentre os estudos destacam-se gestantes usuárias de crack, ¹⁷ e gestantes com diagnóstico de sífilis, ¹⁹ em que se relata que há um suporte da enfermeira quanto as pacientes dependentes, incentivando a realização do pré-natal para amenizar os danos, e nas orientações, diagnóstico e tratamento para sífilis. Entende-se que a atuação da enfermagem é crucial no atendimento às gestantes nesse cenário, pois a enfermeira desempenha um papel chave na promoção do bem-estar da mãe e da criança, e na prevenção da transmissão para o bebê. ⁽⁴²

Uma das estratégias utilizadas citadas nos artigos selecionados ^(17,18,24 foi a criação de grupos interativos, como um espaço fora do consultório facilitador para sanar dúvidas e tratar de temas de forma geral por favorecer a troca de saberes e garantir maior empoderamento das gestantes frente às situações vivenciadas durante a gestação e pós-parto. A existência e a implantação desses grupos na APS é extremamente relevante para preparar a gestante e seus familiares no período gravídico-puerperal e no cuidado com o recém-nascido, o que fortalece o vínculo da família com a enfermeira e com a unidade de saúde. ⁽⁴³

Durante as consultas, cabe à enfermeira fazer o registro delas em diversos sistemas de informação que acabam tomando uma boa parte das consultas, além de que podem ocorrer falhas ao acesso dos mesmos. Em um dos artigos incluídos na pesquisa, retrata a criação de uma planilha eletrônica que otimizou a sua assistência pré-natal, pois durante o seu uso foi perceptível a economia significativa do tempo (20 minutos por consulta), o que gerava uma maior disponibilidade para responder a dúvidas das gestantes. ⁽²⁶⁾ Além da facilitação durante a tomada de decisão e condutas adequadas, visto que todas as informações das consultas anteriores estavam organizadas sistematicamente.

Os múltiplos espaços de atuação encontrados nos artigos descritos, entram em consonância com o que é protocolado no Caderno 32 da Atenção Básica. Nele observamos como deve ser realizado o acompanhamento e o desenvolvimento de uma gestação segura. Por exemplo, é preconizada a abordagem de atividades educativas e preventivas, que podem ser desenvolvidas por meio de grupos interativos com a gestante e familiar ou em cada consulta. Neste protocolo do Ministério da Saúde (MS) ainda cita que deve existir a identificação precoce de todas as gestantes na comunidade e o seu acompanhamento periódico e contínuo, registrando toda informação do quantitativo de gestantes e o desenvolvimento de cada consulta nos sistemas de informações. ⁴

Essas informações se tornam importantes para um espaço de atuação que foi citado, o de busca ativa, pois a unidade tendo esse controle de quantas gestantes possuem e se elas estão comparecendo às consultas continuadas, fica mais fácil observar as faltosas e ir atrás delas em seus domicílios que é um outro espaço de atuação. ⁴

Em contrapartida, ainda existem realidades que não tem aderência/existência da atuação nesses múltiplos espaços indo em desacordo com os protocolos do MS, como exemplo encontramos em quatro artigos de uma falha na criação de um espaço educativo, cuja finalidade é levar conhecimento e informação sobre a gestação, parto e puerpério, comprometendo dessa forma a qualidade do pré-natal. ^22,23,29,31

Em um estudo realizado no Canadá, mostra a realidade das populações rurais, que frequentemente enfrentam barreiras significativas ao acesso a cuidados de saúde, incluindo questões geográficas e financeiras. A falta de transporte, longas distâncias e custos associados a viagens são obstáculos críticos que prejudicam a equidade no acesso aos cuidados de pré-natal. As soluções propostas para melhorar a assistência do pré-natal nestas áreas, foram a clínicas de saúde móveis e telemedicina, assemelhando-se às atividades extramuros desenvolvidas nas pesquisas encontradas nessa categoria. ⁽⁴⁴

Categoria 2. A enfermeira atua com acolhimento e vinculação propiciando um cuidado terapêutico singular

A atuação da enfermeira por meio do acolhimento e construção de vínculos destacam-se em 15 dos estudos selecionados ^{18,21,23-25,27,29,30,32-34,37-39,41} de maneira notável. Pois há uma valorização evidente das ações de acolhimento e escuta promovidas pela enfermeira, enfatizando a relevância da abordagem individualizada no cuidado para o desenvolvimento de um pré-natal saudável. Isso implica, como destacam, em dedicar uma atenção holística à mulher, respeitando suas crenças e particularidades, e dessa forma, fomentando uma prática de cuidado sensível e integral. ^18,33

A consulta da enfermeira no pré-natal é um momento crucial para o estabelecimento de vínculos. Nesses contextos, as gestantes experienciam uma avaliação positiva, caracterizada pelo respeito e pela construção de relações interpessoais, marcadas por interação, vínculo, confiança, escuta e relações terapêuticas entre as enfermeiras e as gestantes. ⁽²¹⁾ A percepção das gestantes é unânime ao considerar a consulta com a enfermeira tão relevante quanto a realizada pela equipe médica, sendo que todas afirmaram sentir-se acolhidas e à vontade. ⁽⁴⁵

Na mencionada perspectiva, pesquisadores evidenciaram que a melhoria na atuação da enfermeira durante o acompanhamento pré-natal, mediante o estabelecimento de vínculos com as gestantes, favorece a continuidade da assistência pré-natal. Nesse contexto, a consolidação do vínculo na consulta pré-natal ocorre de maneira mais eficaz quando os enfermeiros demonstram respeito pelas crenças e valores intrínsecos de cada mulher. ⁴⁵

Um artigo selecionado, destacou ainda que durante a consulta, as mulheres relataram sentir-se mais à vontade com a enfermeira, alegando terem recebido maior atenção, compreensão aprimorada, além de se sentirem mais acolhidas e valorizadas. Os relatos indicam que a atenção oferecida durante a consulta desempenha um papel significativo na percepção positiva das gestantes, destacando a importância de se sentirem valorizadas. É crucial notar que, de acordo com as participantes, as enfermeiras desempenham um papel fundamental no movimento de humanização e transformação do modelo assistencial ao parto e nascimento em nosso país. ²⁹

Em pesquisa realizada no Peru, as participantes consideraram o acolhimento da enfermeira como um aspecto relevante, proporcionando-lhes segurança e a oportunidade de esclarecer todas as dúvidas, pois demonstravam disposição constante para ouvir e atender às necessidades das gestantes. ⁴⁶

Nesta categoria houve destaque para a eficácia de determinadas ações realizadas por enfermeiras durante os atendimentos que visavam proporcionar segurança e estabelecer um elo significativo com a paciente. Essas práticas não apenas conferem tranquilidade, mas também fomentam a autonomia no cuidado com a gestação, resultando em um pré-natal de qualidade, pois a mulher recebe informações abrangentes e esclarecedoras. ⁴⁶

Em um estudo que mensurava a qualidade no pré-natal, as enfermeiras foram observadas recebendo as pacientes de maneira cortês, aplicando uma escuta qualificada, utilizando uma linguagem apropriada e assegurando privacidade, com total respeito à confidencialidade. Além disso, realizavam uma anamnese satisfatória, com cálculos precisos da idade gestacional e da data provável do parto, devidamente revisadas e registradas. ³²

O acolhimento é uma estratégia fundamental para estabelecer vínculos eficazes com gestantes. Este método envolve a recepção calorosa da gestante, utilizando uma postura acolhedora, chamando-a pelo nome e proporcionando uma escuta ativa. ⁽²⁷⁾ Além disso, o estudo enfatiza a abertura para esclarecer dúvidas e compreender os anseios das gestantes, sendo essas ações cruciais para reorganizar a abordagem de trabalho. A orientação principal é direcionada para proporcionar conforto e segurança às gestantes, promovendo assim um ambiente propício para uma assistência pré-natal eficaz.

O acolhimento foi destaque na atenção durante as consultas, a abordagem de problemas na gestação, a investigação de queixas atuais, a orientação sobre vacinação e a prontidão para esclarecer dúvidas, foram aspectos notáveis. A utilização de linguagem clara, o tempo dedicado à consulta e a competência profissional aparecem como contribuições positivas. ⁴⁴

Categoria 3. A enfermeira atua com dificuldades/despreparo: em temas sensíveis (drogas/adolescência), por desconhecimento da rede ou apenas fazendo o básico (exame físico)

Foi evidenciado em 12 estudos, algumas dificuldades e despreparo na atuação da enfermeira na assistência pré-natal. ^{17,19,20,22,23,29,31-33,35,36,40)} Dentre os estudos selecionados ^(17,20,22,36 destacam os estigmas sociais e a falta de capacitação adequada, pois muitos profissionais têm dificuldade quando se deparam com situações de vulnerabilidade social. Para além, quando a enfermeira tem contato com públicos que necessitam de abordagens fora das físico-obstétricas, apresentam dificuldade em ter um olhar holístico para as condições e vivências das pacientes, como são os casos de adolescentes grávidas, usuárias de drogas e álcool. Abordar esses temas de forma aberta e compreensiva, utilizando protocolos e estratégias, é essencial para oferecer um suporte eficaz aos pacientes, promovendo a saúde e a prevenção de problemas futuros. ⁴⁷

As fragilidades no atendimento de gestantes foram apontadas, principalmente as que estão em situações de vulnerabilidade, como quando são portadoras de alguma deficiência, pois além de enfrentar o preconceito sociocultural, e dificuldades na comunicação, a atuação da enfermeira foi caracterizada como limitada, e que a capacitação desses profissionais é essencial para melhorar a qualidade do atendimento para todo o público do pré-natal. ⁴¹

Quanto às dificuldades/despreparo no encaminhamento de gestantes de alto risco, os artigos ^19,29,32,40 apontam que as enfermeiras não sabem como conduzir e para onde conduzir ou até mesmo não encaminham para a realização de exames necessários. Esse aspecto é relevante vez que o encaminhamento para outros serviços permite acesso a cuidados especializados e pode muitas vezes salvar a vida do binômio mãe-bebê, por isso é obrigação da enfermeira entender como funciona a rede de saúde. ⁴⁸

Assim, em cinco artigos, ^{23,29,31,32,35} um dos pontos mais evidenciado, quanto ao despreparo profissional na assistência pré-natal, foi a falta de informações sobre planejamento reprodutivo, avaliação pré-concepcional, parto, gestação, amamentação e cuidados com o recém-nascido, e a não identificação de comportamentos de riscos para IST e orientação a respeito de proteção, até mesmo a não orientação sobre realizar os testes rápidos e importância de realizar o pré-natal.

Outro ponto de extrema importância apresentado nos artigos ^(32,33 foi a falta da realização dos exames físicos. Muitas enfermeiras realizavam os exames obstétricos e a ausculta cardiofetal, entretanto, não realizaram o rastreio de edema, exame das mamas e ginecológico, testes rápidos, nem mesmo, quando a gestante apresentava sintomas de desconforto respiratório.

As lacunas na assistência ao pré-natal, seja na falta de orientações, ou na ausência de exame físico, são evidentes em estudos nacionais e internacionais, em que apontou que as mulheres se informam mais sobre o processo de parturição por veículos de comunicação do que na consulta com o enfermeiro. E que apesar de pontuarem com boas notas na pesquisa sobre a orientação prestada, ao serem questionadas sobre métodos de alívio da dor, contrações verdadeiras, momento certo de ir para a maternidade, direitos no momento do parto a maioria não conhecia. Além disso, foram identificadas deficiências no conhecimento e na prática dos cuidados pré-natais entre mulheres grávidas. Por esse motivo sugere-se que a falta de informações, de orientações e as práticas inadequadas de cuidados pré-natais estão associadas a resultados adversos de saúde materna e neonatal. ^49,50

É válido ressaltar que o conhecimento está interligado com o empoderamento feminino e autonomia da sua gestação, uma vez que a mulher conhece seus direitos e conhece os processos que lhe aguardam ela se sente mais segura para escolher sua via de parto e conversar sobre condutas, e a enfermeira tem papel fundamental para disseminar esse conhecimento. ⁴⁹

Categoria 4. A enfermeira atua embasada no cuidado biomédico: assumindo sozinha todo o pré-natal ou com necessidade do aval do médico

Na presente categoria, enquadrou-se 4 estudos. ^21,24,31,38) O modelo biomédico impacta na organização do processo de trabalho em saúde e, consequentemente, restringe a autonomia técnica da enfermeira. Nesse modelo assistencial, o médico é o profissional que possui maior grau de autonomia, agindo como ator central, limitando e condicionando a autonomia profissional da enfermeira pelas demandas do trabalho médico.

Na AB o trabalho coletivo em saúde propicia diferentes graus de autonomia e não exclui o fato de que as enfermeiras também decidem e definem condutas para executar seu trabalho, principalmente em rotinas internas, assumindo controle sobre o componente técnico do seu trabalho e a apropriação de um saber próprio para executar o processo de trabalho gerencial. ⁽⁵¹

Relacionado a isso, nos estudos selecionados nas pesquisas realizadas em municípios da região Sul do Brasil na Estratégia de Saúde da Família (ESF), ^(24,31 apontaram que há uma baixa quantidade de profissionais nas equipes, em especial, médicos e uma alta quantidade de atendimentos. Por esse motivo, a enfermeira assume as demandas de pré-natal sozinha, resultando na sobrecarga de trabalho e em uma quantidade excessiva de atribuições que majoritariamente não são deveres da enfermeira, as quais idealmente deveriam ser distribuídas entre os profissionais da equipe multiprofissional. Como consequência da quantidade insuficiente de profissionais envolvidos na assistência pré-natal, a qualidade da assistência prestada às gestantes é baixa. ⁵²

A enfermeira possui muitas atribuições que extrapolam o atendimento direto ao usuário, podendo ser consequência das demandas geradas pelas instituições e pela divisão social do trabalho, sendo necessário identificar a competência de cada membro da equipe, para que os limites não sejam ultrapassados, sendo indispensável a definição de papeis, tendo em vista que as diversas responsabilidades exigem habilidades diferentes, pois o serviço envolve abordagens individuais e coletivas, evidenciando a importância do compartilhamento das atribuições com uma equipe multiprofissional para que não haja sobrecarga de trabalho ou para que não afete a qualidade da assistência. ⁵³

Outrossim, gestantes e enfermeiras possuem ideias contrárias sobre as atribuições da enfermeira no pré-natal. As gestantes sugerem que as enfermeiras devem marcar a consulta para a médica e o retorno para a consulta de enfermagem, quando não o faz são alvo de críticas. Outro aspecto de divergência é que quando as gestantes não possuem todas as suas demandas resolvidas pela enfermeira, por questões legais de competência profissional ou de especificidades, como receitar antibióticos e realizar alguns procedimentos, o encaminhamento ao médico pela enfermeira é visto como conhecimento limitado ou incompetência. ²¹

Nessa categoria, apenas um estudo realizado no Rio de Janeiro (Brasil) ³¹⁾ trata da atuação em equipe e destaca que as gestantes se sentiram mais à vontade na consulta com a enfermeira do que com o médico, pois foram melhor acolhidas e valorizadas, sendo destaque a atenção recebida, visto que, com o médico a conduta é diferente, demonstrando frieza e não focando no ser humano como um todo, se adequando ao modelo biomédico, contrário ao modelo ideal para um pré-natal de qualidade. ³⁸

Contrapondo a satisfação das gestantes com a consulta da enfermeira, um estudo de Fortaleza-Ceará (Brasil) mostrou a insatisfação com a consulta de enfermagem na ausência de referência e de contrarreferência e quando há carência de informações. Essas mulheres consideram que o pré-natal de qualidade é aquele com a presença de recursos tecnológicos, onde os profissionais desenvolvem um cuidado integral e com acolhimento. ⁵⁴

Limitações do estudo

Um ponto a destacar, foi a instabilidade do Portal de periódicos da CAPES durante as buscas dos artigos, pois em determinada página não carregava e isso demandou um atraso na coleta. Na fase de seleção, alguns artigos não deixavam implícito nos seus resumos qual profissional da saúde foi pesquisado e por isso foram excluídos.