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Introducción
La brucelosis es una zoonosis bacteriana causada por Brucella spp., cocobacilos gramnegativos e intracelulares facultativos cuyo reservorio principal son los animales domésticos y silvestres 1,2. La infección humana se adquiere habitualmente por contacto con fluidos de animales infectados o por consumo de productos lácteos no pasteurizados 1,2,3. Cada año se notifican unos 500.000 casos, con mayor incidencia en regiones agropecuarias 2,3. En Uruguay, la enfermedad es de notificación obligatoria y se asocia principalmente a la exposición ocupacional a bovinos infectados 4. Por su capacidad de sobrevivir y multiplicarse dentro de las células fagocíticas, Brucella spp. puede evadir la respuesta inmune del huésped, lo que favorece la persistencia bacteriana y explica la aparición de complicaciones focales, recaídas y formas crónicas 5.
El compromiso neurológico, conocido como neurobrucelosis, constituye una de las manifestaciones más graves y menos frecuentes de la infección, estimándose que ocurre en el 3-5 % de los casos 6,7,8,9. Puede presentarse en cualquier etapa de la enfermedad e incluir cuadros de meningitis, meningoencefalitis, radiculoneuritis, neuropatías craneales -en particular ópticas- y síndromes neuropsiquiátricos 6,7,8,9. Su diagnóstico representa un desafío debido a la inespecificidad clínica, la baja sensibilidad de los cultivos y las limitaciones de las pruebas serológicas, que no siempre permiten diferenciar infección activa de exposición previa 9. El tratamiento requiere esquemas combinados y prolongados de antibióticos con buena penetración al sistema nervioso central, aunque la duración óptima aún no está estandarizada 10,11,12.
En este contexto, se presenta el caso de un paciente joven con diabetes mellitus tipo 1 que desarrolló una neuropatía óptico-auditiva secundaria a infección por Brucella abortus, cuadro que ejemplifica los retos diagnósticos y terapéuticos de esta entidad.
Descripción del caso
Paciente masculino de 26 años, residente en zona rural de Uruguay, con diabetes mellitus tipo 1 y control glucémico irregular. Consultó en enero de 2022 por disminución progresiva e indolora de la agudeza visual bilateral de tres meses de evolución, con visión limitada a contar dedos tras tres semanas. Asociaba mialgias, artralgias y parestesias distales en miembros superiores e inferiores. Negó cefalea, fiebre, discromatopsia, déficit motor u otros signos neurológicos.
Refería trabajo en una lechería, con ordeñe y asistencia en partos de bovinos sin equipo de protección personal, y consumo habitual de leche no pasteurizada. Varios familiares con actividades similares presentaban cuadros osteomusculares. No refirió infecciones recientes ni antecedentes autoinmunes o neurológicos familiares.
En el examen neurológico se constató visión cuenta dedos bilateral, reflejo de amenaza conservado y atrofia papilar marcada; con alteración de la sensibilidad superficial en distribución polineuropática. Sin hallazgos extraneurológicos relevantes. Los estudios iniciales (resonancia de cráneo, laboratorio general, perfil tiroideo, vitamina B12, ácido fólico, serologías para VIH y sífilis, y tomografía de tórax, abdomen y pelvis) fueron normales. Los potenciales evocados visuales mostraron disfunción bilateral de la vía visual de grado moderado a severo.
Ante el antecedente epidemiológico, se solicitó serología para Brucella spp. mediante ELISA (Brucella Ab Screen, IgM/IgG ELISA) y prueba de aglutinación (Brucella Total Antibody Confirmation, Agglutination, Serum; BRUTA®), con IgM negativa, IgG positiva y título 1:320 (valor de referencia <1:80). Este perfil, junto con la exposición ocupacional, se interpretó como infección activa. Se inició tratamiento con doxiciclina 100 mg cada 12 h y rifampicina 600 mg diarios por 8 semanas.
Al finalizar el ciclo, persistían síntomas y apareció hipoacusia neurosensorial bilateral. Los estudios complementarios (ecocardiograma, electrocardiograma, ecografía renal, centellograma óseo y análisis de LCR con cultivo y PCR para Brucella spp.) fueron normales o negativos. Dado el compromiso óptico-auditivo sin respuesta y el antecedente de diabetes tipo 1, se realizaron estudios genéticos para enfermedades mitocondriales y síndrome de Wolfram, con resultados negativos.
Se extendió el tratamiento por seis meses, agregando trimetoprima-sulfametoxazol (800/160 mg cada 8 horas). Al completar el esquema, el paciente presentó franca mejoría clínica con agudeza visual de 7/10 sin corrección y resolución completa del déficit auditivo. Los potenciales evocados visuales mostraron normalización de las respuestas corticales, en concordancia con la evolución favorable.
Discusión
El caso presentado ilustra una forma infrecuente de neurobrucelosis con compromiso simultáneo del nervio óptico y del sistema auditivo. Su evolución evidencia los principales desafíos que plantea esta infección: una presentación clínica heterogénea, métodos diagnósticos de sensibilidad limitada y la necesidad de tratamientos prolongados. La coexistencia de una enfermedad metabólica crónica, como la diabetes mellitus tipo 1 -que puede asociarse a alteraciones visuales y neurosensoriales-, sumada a un curso subagudo y afebril, hizo que inicialmente no se considerara una etiología infecciosa.
La afectación simultánea de los nervios óptico y auditivo evidencia un compromiso de pares craneales múltiples, fenómeno poco frecuente pero bien documentado. Diversas series señalan al VIII par craneal como el más afectado, con hipoacusia neurosensorial o vértigo atribuibles a mecanismos inflamatorios o vasculíticos 5,8,11. Este patrón focal y multifocal refuerza la necesidad de incluir la infección brucelar en el diagnóstico diferencial de neuropatías craneales, especialmente en personas con exposición ocupacional.
La neurobrucelosis constituye una de las formas más graves de la brucelosis humana, con una incidencia de 3 a 5 % 8,9. Puede manifestarse en cualquier etapa de la infección y resulta de una combinación de mecanismos infecciosos e inmunoinflamatorios5,6,7. El daño neurológico se atribuye a la acción de endotoxinas y citoquinas liberadas durante la replicación intracelular, así como a una respuesta inmunoalérgica secundaria que genera inflamación granulomatosa o vasculitis 13.
Las manifestaciones neurológicas carecen de rasgos patognomónicos; predominan fiebre, cefalea y signos meníngeos, aunque pueden presentarse meningoencefalitis, síndromes de fosa posterior o neuropatías craneales6,7,8,9. En este paciente, la presentación afebril y la afectación combinada de pares craneales subrayan la inespecificidad clínica y la posibilidad de confusión con otras etiologías, como neurosarcoidosis o neuritis autoinmune.
El estudio del líquido cefalorraquídeo suele mostrar pleocitosis linfocitaria e hiperproteinorraquia, aunque puede ser normal en un número considerable de casos 8,9. La resonancia magnética cerebral es más sensible que la tomografía, pero hasta un 30 % de los estudios resultan normales 9, como ocurrió en este paciente, lo que enfatiza la importancia de la correlación clínico-serológica.
El cultivo continúa siendo el método confirmatorio, aunque su sensibilidad es baja y depende de la etapa de la enfermedad y del tratamiento previo 10. La serología sigue siendo la herramienta diagnóstica principal, pese a sus limitaciones: los títulos pueden persistir tras la resolución clínica o mostrar reacciones cruzadas con otros patógenos intracelulares 9,10. La interpretación debe basarse en la coherencia entre el perfil serológico, la presentación clínica y la exposición epidemiológica 1.
En los últimos años, la introducción de la secuenciación metagenómica de nueva generación (mNGS) ha ampliado las posibilidades diagnósticas en infecciones neurológicas poco frecuentes 10,14,15. Su aplicación en líquido cefalorraquídeo permite detectar material genético microbiano incluso con cultivos negativos y representa una herramienta prometedora para confirmar etiologías inusuales 15.
El tratamiento requiere combinaciones de antibióticos con buena penetración al sistema nervioso central y actividad intracelular 1. Los esquemas más respaldados incluyen doxiciclina y rifampicina asociados a trimetoprima-sulfametoxazol o ceftriaxona 1,2. En el metaanálisis de Tajerian et al., los regímenes con ceftriaxona intravenosa redujeron significativamente la duración total del tratamiento respecto a los exclusivamente orales (diferencia media −1,1 meses; p = 0,008) 9. La mayoría de las series recomiendan al menos seis meses de tratamiento o hasta la normalización del líquido cefalorraquídeo 1,6,11,12. En este caso, el uso prolongado de terapia triple se asoció con recuperación completa sin secuelas auditivas ni visuales.
La mortalidad por neurobrucelosis es baja, pero hasta 15 % de los pacientes pueden presentar secuelas neurológicas, principalmente hipoacusia, hemiparesia o afasia 5,11,12. La detección temprana y el inicio oportuno del tratamiento son determinantes para prevenirlas y mejorar el pronóstico funcional.
En conjunto, este caso enfatiza la importancia de considerar la neurobrucelosis en el diagnóstico diferencial de pacientes con manifestaciones neurológicas de causa no filiada y exposición ocupacional. Un abordaje integral, el uso racional de herramientas moleculares y un tratamiento combinado y prolongado continúan siendo los pilares para optimizar el pronóstico y reducir las secuelas.
Conclusiones
La neurobrucelosis continúa siendo un desafío diagnóstico debido a la inespecificidad de sus manifestaciones clínicas y a las limitaciones de las pruebas microbiológicas convencionales. Este caso destaca la importancia de integrar los antecedentes epidemiológicos, los hallazgos clínicos y serológicos, y de mantener una alta sospecha diagnóstica en pacientes con factores de riesgo ocupacionales o metabólicos. El tratamiento debe individualizarse según la extensión del compromiso neurológico y mantenerse durante un período prolongado, con seguimiento clínico y serológico estrecho, a fin de prevenir recaídas y minimizar el riesgo de secuelas neurológicas.
