Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Permalink
Introducción
El complejo fenómeno del embarazo conlleva transformaciones fisiológicas notables. Se considera un estado pro-litogénico: los elevados niveles estrogénicos aumentan la producción de colesterol y la progesterona reduce la secreción de ácido biliar1.
La patología biliar litiásica es entonces una patología frecuente en el embarazo. Según un estudio realizado en Uruguay en 2019, se estima una incidencia de 2-11% de litiasis biliar durante el embarazo y el puerperio temprano2. La incidencia de litiasis vesicular en mujeres embarazadas varía según el trimestre del embarazo. En un estudio de 3200 mujeres embarazadas se observó sedimento o cálculos nuevos en el 7,1% de las pacientes en el segundo trimestre, en el 7,9% durante el tercer trimestre y en el 10,2% en el puerperio3,4. En esta investigación la patología biliar de origen no litiásico no será objeto de estudio dado su escasa prevalencia.
En cuanto al diagnóstico, la ecografía abdominal es el método imagenológico más utilizado para identificar litiasis vesicular, con una sensibilidad y especificidad que aproximan el 100%. La colangiografía por resonancia magnética (CRM) tiene un rol cada vez más preponderante en la detección de coledocolitiasis en el embarazo. La tomografía computada tiene utilidad restringida en la evaluación inicial ante los efectos adversos fetales provocados por la radiación ionizante1,5,6,7,8.
El tratamiento de la patología biliar litiásica sintomática es inicialmente médico de no asociar complicaciones, consistiendo en reposición hidroelectrolítica, analgesia y eventualmente antibioticoterapia9.
El tratamiento quirúrgico definitivo consta de la colecistectomía y la técnica preferida es la laparoscópica dado el menor riesgo obstétrico y fetal. Entre sus indicaciones se incluyen: colecistitis
aguda, fracaso del tratamiento médico, peritonitis biliar, sepsis o recurrencia de cólicos biliares. De ser electiva, se realiza frecuentemente en el segundo trimestre de embarazo, aunque no existen contraindicaciones para realizarla en el primer trimestre (no así en el tercer trimestre dado el riesgo de parto pretérmino) (9,10,11,12,13,14.
La patología biliar litiásica en el embarazo es un desafío médico-quirúrgico frecuente, principalmente por las diversas formas clínicas de presentación. Se cuenta con un amplio arsenal terapéutico, entre ellos el tratamiento médico, intervencionista no quirúrgico y quirúrgico.
Si bien a nivel nacional e internacional existen estudios de patología biliar litiásica y embarazo, su foco principal radica en la incidencia y en la seguridad de realizar abordajes quirúrgicos, por lo que aún hay territorio por explorar en cuanto a la comparación de las diferentes opciones terapéuticas1.
Objetivos
Objetivo General.
Analizar las opciones terapéuticas utilizadas para la patología biliar litiásica en el embarazo.
Objetivos Específicos.
1. Estudiar las diferentes formas de presentación de la patología biliar litiásica en las pacientes embarazadas.
2. Describir la frecuencia de utilización de los diferentes métodos diagnósticos disponibles para la patología biliar litiásica en embarazadas.
3. Evaluar la efectividad de los diferentes métodos terapéuticos empleados.
4. Comparar los resultados con la literatura internacional.
Metodología
En base al objetivo general planteado, se realizó una serie de casos biinstitucional. Se utilizó un modelo transversal para la recolección de datos, obteniendo los mismos a partir de la historia clínica.
Respecto a la población estudiada, se incluyó a mujeres mayores de 18 años que hayan cursado un embarazo fisiológico y presentado patología biliar litiásica diagnosticada mediante métodos imagenológicos, atendidas en el Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela” y en el Centro Hospitalario Pereira Rossell entre enero de 2018 y julio de 2023.
Se estudiaron variables demográficas (edad, edad gestacional, paridad, año de embarazo e institución de atención). Por otro lado, se analizaron la forma de presentación clínica (asintomática, sintomática no complicada o complicada con colecistitis aguda, colangitis aguda o pancreatitis aguda) y el método imagenológico de diagnóstico (ecográfico, por CRM, tomográfico).
Para el estudio del tratamiento instaurado se crearon tres categorías: el tratamiento médico exclusivo durante todo el embarazo constando de analgesia, reposición y eventualmente antibioticoterapia, intervencionista no quirúrgico mediante ERCP (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) o colecistostomía percutánea y, por último, intervencionista quirúrgico (colecistectomía por vía laparoscópica o laparotómica).
Se estudió la evolución del embarazo en cuanto a reconsultas, complicaciones asociadas al tratamiento y a la patología estudiada. Por último, se analizó la efectividad del tratamiento, definida como la continuación del embarazo hasta el tercer trimestre sin interrupción previa del mismo ni complicaciones fetales asociada a la patología biliar litiásica.
Para el análisis de las variables cuantitativas se calcularon media, desvío estándar y varianza; para las variables cualitativas se calculó la frecuencia. Se utilizó el software Epi Info 7.2.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”, por el Comité de Ética del Centro Hospitalario Pereira Rossell y por el Ministerio de Salud Pública de Uruguay (número de registro 8232123). Se destaca que ninguno de los autores de esta investigación presenta conflictos de interés.
Resultados
Entre 2018 y 2023 se recopilaron datos correspondientes a 79 pacientes; ante la exclusión de 11 de ellas por incumplimiento de los criterios de inclusión, se obtuvo un total de 68 pacientes que conformaron la muestra final de análisis. El 52,9% (n=36) de ellas recibieron atención en el Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela” y el 47,1% (n=32) en el Centro Hospitalario Pereira Rossell.
Al desglosar estas cifras por año, se observó que en 2018 la frecuencia de consultas por patología biliar litiásica fue del 14,7%, en 2019 alcanzó el 23,1%, en 2020 se registró un 11,8%, en 2021 un 8,8%, en 2022 un 19,1% y en el 2023 se observó una frecuencia de 23,5%.
La media de edad de las pacientes fue de 25 años, con una mediana de 23 años (Q1: 20,5 Q3: 28,5) con un rango de 18 a 43 años. Respecto a la edad gestacional se observó una media de 23 semanas (con presentaciones de 4 a 37 semanas de gestación), con una mediana de 25 años (Q1: 13.5 Q3:31.5) (Tabla 1).
En cuanto a la distribución por trimestres de gestación, se observó que el 22% (n=15) de las pacientes cursaba su primer trimestre de embarazo, el 34% (n=23) el segundo trimestre y el 44% (n=30) el tercer trimestre. De la recolección de datos se destaca que el 64,7% (n=44) de las participantes eran multíparas.
Dentro de las 68 pacientes analizadas, 6 de ellas presentaron en el transcurso del embarazo más de una patología de la esfera biliar litiásica, registrándose un total de 74 eventos clínicos independientes. Se observó que el 95,9% (n=71) fueron eventos sintomáticos y 4,1% (n=3) fueron hallazgos paraclínicos asintomáticos. De las pacientes que presentaron colangitis aguda, una paciente presentó luego de su resolución clínica un reingreso por cólico biliar y otras 2 evolucionaron a pancreatitis aguda (Tabla 2).
En cuanto al diagnóstico imagenológico de la patología biliar litiásica, la ecografía abdominal se utilizó en un 100% de las presentaciones clínicas (n=74). La colangioresonancia fue elegida en un 40,5% (n=30): de ellas el 66,7% (n=2) eran casos asintomáticos, el 58,3% (n=7) de pancreatitis aguda, el 57,9% (n=11) de colangitis aguda, el 34,6% (n=9) de cólico biliar y el 7,1% (n=1) de colecistitis aguda. La TC abdominal no se utilizó como herramienta diagnóstica en esta población, y no se informó de ningún otro método de imagen.
Al analizar las modalidades de tratamiento propuestas (en las cuales no se incluyen las pacientes asintomáticas) se observó que, dentro del grupo de pacientes que presentaron cólico biliar (n=26), a 23 se les realizó tratamiento médico exclusivo sin complicaciones asociadas. En contraposición, 3 pacientes se sometieron a colecistectomía laparoscópica ante persistencia de síntomas clínicos (aún con marcadores humorales normales) (Figura 1).
De los 20 casos de colangitis aguda, en 15 se optó por tratamiento no quirúrgico: 6 recibieron tratamiento médico exclusivo, 8 ERCP y 1 colecistostomía percutánea. De las pacientes sometidas a ERCP, en 2 casos no se pudo completar el procedimiento bien por motivos técnicos o bien por ausencia de visualización de litiasis biliar. En 6 casos se realizó esfinterotomía y en 2 se colocó un stent biliar. De los 6 tratamientos quirúrgicos, uno de ellos fue en agudo y otros 4 en diferido.
De los 13 casos de colecistitis aguda, más de la mitad (n=8) no requirió cirugía: a 6 se les indicó tratamiento médico exclusivo y en 2 se eligió la colecistostomía percutánea terapéutica. De las 5 restantes sometidas a colecistectomía, sólo 1 se realizó en agudo y 4 en diferido.
En cuanto a 12 casos de pancreatitis aguda, en 10 se optó por tratamiento no quirúrgico (8 pacientes realizaron tratamiento médico exclusivo y 2 se sometieron a ERCP). A 1 paciente se les realizó colecistectomía una vez superado el episodio agudo.
A modo de resumen, el tratamiento médico exclusivo se implementó en el 58% (43) del total de eventos clínicos analizados sin complicaciones asociadas; el tratamiento intervencionista no quirúrgico se aplicó en 17,5% (13) de los eventos clínicos (no exentos de complicaciones posteriores). Por último, el tratamiento quirúrgico se realizó en un 20,2% (15) de los casos, de los cuales algunos se realizaron en forma diferida.
Se destaca que del total de pacientes que recibieron tratamiento médico exclusivo o tratamiento intervencionista no quirúrgico (ERCP o colecistostomía percutánea), al 32,1% (n=18) se les coordinó una colecistectomía laparoscópica para el período puerperal.
De las complicaciones asociadas a la selección terapéutica, sólo se hallaron asociadas al tratamiento intervencionista no quirúrgico. De las ERCP realizadas, 20% (n=2) se complicaron mediante pancreatitis aguda y 10% (n=1) de sepsis. De las colecistostomías, se reportó un caso de infección del sitio quirúrgico.
Del total de pacientes (n=68), 29,4% (n=20) reingresaron por recurrencia sintomática o complicación del cuadro clínico: 22,1% (n=15) requirieron un solo reingreso, 5,9% (n=4) dos reingresos y 1,5% (n=1) tres . Del total de reingresos, en el 50% (n= 10) se instauró tratamiento médico exclusivo con resultados favorables; en un 25% (n=5) se realizó tratamiento intervencionista no quirúrgico (ERCP) y en el restante 25% (n=5) hubo conversión a tratamiento quirúrgico.
Discusión
Se incluyeron en esta investigación 68 pacientes embarazadas con diagnóstico de patología biliar litiásica durante el curso del mismo. En relación a la frecuencia de consultas anuales, se constató una disminución de frecuencia en 2020 y 2021, posiblemente asociada a la instalación de la pandemia por SARS CoV-2. Se sugiere que un porcentaje de mujeres embarazadas presentaron esta patología con resolución espontánea del cuadro sin necesidad de intervención médica.
En cuanto a los factores de riesgo de la patología en estudio, April et al. determinaron que la multiparidad e índice de masa corporal (IMC) elevado eran factores de riesgo de la patología biliar litiásica en el embarazo15. Por otro lado, Azab y cols. establecieron en un metaanálisis que las mujeres multíparas presentaron 10 veces más probabilidad de desarrollar complicaciones biliares16. En este estudio el 64,7% de las pacientes eran multíparas, coincidiendo con la bibliografía citada. Se intentó recabar el IMC sin éxito por no estar informada en las historias clínicas consultadas.
La patología biliar litiásica en el embarazo se manifestó clínicamente en este estudio en un 95,9% de las pacientes, siendo el cólico biliar la forma más prevalente. Un porcentaje de las pacientes que desarrollaron esta forma de presentación exhibieron, además, otros estadios evolutivos de mayor complejidad, tales como colecistitis aguda, colangitis aguda y pancreatitis aguda. Es de relevancia destacar que, como mencionó April et al., la enfermedad sintomática de cálculos biliares durante el embarazo es una de las principales causas de hospitalización e intervencionismo quirúrgico de causa no obstétrica durante la gestación15.
En lo que respecta al diagnóstico de la patología en estudio, se observó que todas las pacientes incluidas en esta investigación se sometieron a una ecografía abdominal inicial, probando ser el método diagnóstico convencional para esta patología ante su buena relación costo-efectividad, baja exposición a radiación ionizante al binomio materno-fetal y su gran disponibilidad. Existen dos grandes desventajas del mismo: su calidad técnico-dependiente y la reducción de sensibilidad no despreciable para la detección de coledocolitiasis, por lo que el diagnóstico debe complementarse con otros método imagenológicos, tales como la tomografía computarizada -la cual no fue utilizada en este estudio- y la CRM. Este último estudio tuvo un rol protagónico en la investigación (elegido en 30 pacientes), evidenciando la adherencia de las instituciones incluidas a las pautas de oro diagnósticas en esta patología. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) tiene un rol protagónico en el arsenal terapéutico más que diagnóstico a pesar de su mención en la literatura analizada, de esta patología1,17.
En relación a la CRM como método diagnóstico, se constató que se utilizó en el 40,5% de las consultas. Una investigación realizada entre 2010 y 2013 en el Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela” examinó en la población general (n=94) el desempeño de la CRM en la patología de la vía biliar principal. Los resultados revelaron una sensibilidad del 97% y una especificidad del 83% en la detección de dicha patología en comparación con la ERCP, la colangiografía intraoperatoria y/o la evolución clínica17. Resulta alentador observar predilección por la CRM en pacientes gestantes en un hospital universitario de recursos acotados, mostrando adherencia a las guías y protocolos tanto nacionales como globales.
En cuanto al arsenal terapéutico disponible para esta población, el tratamiento médico inicial exclusivo se está convirtiendo en una tendencia global en la población estudiada. De Bari et al. Lo destacaron como práctica habitual para pacientes con barro biliar y litiasis biliar asintomáticas, y en nuestro estudio se mantuvo el tratamiento médico. En cuanto al cólico biliar no complicado, se observaron mayores beneficios del tratamiento médico, aún con la perspectiva de reingresos por dicho motivo. El mismo estudio mencionó que el uso de analgésicos redujo los síntomas en el 64% de los casos, y la intervención quirúrgica se reservó para casos recidivantes o refractarios18.
Otras tres investigaciones estudiaron a mujeres embarazadas con enfermedad biliar sometidas a tratamiento médico exclusivo. Lu et al. observaron 82% de casos resueltos mediante tratamiento médico, Othman et al. informaron un 92%, y April et al. 92,5%. En este último estudio, 57,1% de las pacientes se sometieron a colecistectomía laparoscópica posparto, permitiendo diferir la intervención quirúrgica y evitar complicaciones asociadas15. En nuestro estudio el 41,9% de las pacientes pudieron someterse a una colecistectomía laparoscópica postparto sin complicaciones asociadas. Esta tendencia subraya la importancia de priorizar tratamientos menos invasivos y reservar las intervenciones quirúrgicas para el puerperio.
En cuanto al tratamiento intervencionista, Vázquez et al. Afirmaron que la ERCP es una técnica eficaz y segura durante el embarazo, tanto para la resolución definitiva de la patología como método contemporizador de la colecistectomía al puerperio. Sin embargo, existen posibles complicaciones asociadas, siendo la pancreatitis post-procedimiento la más frecuente, además de la hemorragia digestiva, la colangitis y la perforación visceral19. Además, este método implica riesgos adicionales como la anestesia general y la exposición a radiaciones ionizantes, consideraciones importantes para las pacientes embarazadas. En el presente análisis, 2,9% de las pacientes presentaron pancreatitis post-ERCP (y finalizaron su gestación sin complicaciones posteriores luego del tratamiento correspondiente). Por el contrario, una paciente presentó sepsis y aborto espontáneo post-ERCP.
Se propone entonces que el tratamiento quirúrgico, procedimiento indicado en todo el mundo y piedra angular de la resolución definitiva de la enfermedad biliar, podría posponerse ante opciones terapéuticas menos invasivas con una similar tasa de éxito. En cuanto a la técnica elegida, en este el método laparoscópico fue el único abordaje realizado gracias a una menor morbimortalidad en comparación con la laparotomía. Una revisión sistemática y metaanálisis de 11 estudios realizados en 2016 que incluyeron a 10.632 mujeres embarazadas demostró que la colecistectomía laparoscópica se asociaba a menor riesgo de complicaciones fetales, maternas y quirúrgicas, así como a un ingreso hospitalario más corto en comparación con la laparotomía1.
En este estudio se observó una tasa de reingresos del 29,4%, atribuida a la recurrencia de los síntomas. En el 50% se mantuvo el tratamiento médico, mientras que en la mitad restante se modificó el enfoque terapéutico: Un 25% se sometió a CPRE y otro 25% a tratamiento quirúrgico.
En cuanto a las implicancias prácticas de este estudio, si bien la tendencia regional y global evoluciona hacia el intervencionismo en esta patología, este estudio apoya la similaridad de resultados con el accionar conservador, principalmente en poblaciones paucisintomáticas, de alto riesgo quirúrgico/obstétrico o de menor acceso a centros con entrenamiento y recursos adecuados.
Este estudio presentó diversas fortalezas y ciertas limitaciones. Por un lado, el estudio incluyó poblaciones de dos centros hospitalarios de referencia nacional, un espectro temporal amplio y rigor metodológico; a su vez se cumplieron todos los objetivos preestablecidos. Por otro lado, el tamaño muestral fue relativamente pequeño (y ciertos parámetros demográficos, tal como el IMC, ausentes) y la recabación de datos retrospectiva, impidiendo extraer conclusiones de gran peso así extrapolables a nivel nacional o internacional.
Conclusiones
Se concluye, a partir de esta serie de casos biinstitucional que el tratamiento médico exclusivo, elegido en el 58% de las pacientes estudiadas, demostró ser tan seguro y eficaz como otras modalidades invasivas, incluso ante recurrencia de los síntomas, permitiendo aplazar la resolución quirúrgica definitiva al puerperio, el mismo fue seguro para las pacientes y sin complicaciones.
Se destaca la necesidad de establecer un consenso regional y mundial sobre el manejo y tratamiento de la patología biliar litiásica durante el embarazo, así como la importancia de ampliar la investigación en este campo con estudios poblacionales de mayor tamaño muestral.
