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Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica y multifactorial de alta prevalencia a nivel mundial (30%), especialmente en la población adulta. Se considera un problema de salud pública debido a su papel como factor de riesgo fundamental en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares 1-6. En Uruguay, esta enfermedad es la principal causa de morbilidad y mortalidad, con una prevalencia del 36,6%, según la
2.ª Encuesta Nacional de Enfermedades No Transmisibles, que además señala que el 58% de los adultos hipertensos desconocen su diagnóstico 7.
La HTA se define clínicamente por la elevación sostenida de la presión arterial sistólica medidas en múltiples ocasiones, en días distintos y bajo condiciones adecuadas de reposo 8. Las guías clínicas internacionales de la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) actualizadas por última vez en las guías de 2017, y vigente en 2025, suelen clasificar la hipertensión en grados según la magnitud de los valores tensionales 8). (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de la hipertensión arterial 8
| Presión sistólica | Presión diastólica | |
|---|---|---|
| Normal | < 120 mmHg | <80 mmHg |
| Elevada | 120-129 mmHg | <80 mmHg |
| Hipertensión grado 1 | 130-139 mmHg | 80-89 mmHg |
| Hipertensión grado 2 | ≥ 140 mmHg | ≥ 90 mmHg |
| Hipertensión grado 3 | ≥180 mmHg | ≥120 mmHg |
American College of Cardiology (ACC) y American Heart Association (AHA)
Las complicaciones derivadas de la HTA sostenida abarcan múltiples órganos blanco. A nivel cardíaco, puede producir hipertrofia ventricular izquierda, que con el tiempo progresa a insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada o reducida, así como angina de pecho o infarto agudo de miocardio. En el sistema nervioso central, aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico. También puede provocar esclerosis vascular, retinopatía hipertensiva, nefropatía crónica e insuficiencia renal terminal 8.
En el ámbito odontológico, la atención de pacientes con HTA representa un desafío, especialmente para aquellos profesionales que no estén familiarizados con los protocolos actualizados para su manejo. Dada la magnitud de estos datos, es fundamental que los odontólogos cuenten con un conocimiento sólido sobre la intervención y el manejo de pacientes hipertensos para garantizar la máxima calidad en el tratamiento. La anestesia local (AL) es una de las herramientas más utilizadas en odontología para el control del dolor durante los procedimientos clínicos 9-11. Sin embargo, la presencia de agentes vasoconstrictores (VC) en estos anestésicos puede generar efectos sistémicos que requieren precaución en pacientes hipertensos, haciendo indispensable una evaluación cuidadosa antes de su administración 10.
El objetivo de este trabajo consiste en revisar y analizar la evidencia científica disponible sobre los agentes VC y su uso en pacientes hipertensos, proporcionando un marco teórico que permita a los odontólogos actuar con seguridad y eficacia ante estos casos.
Materiales y métodos
Se realizó una revisión de la literatura en las bases de datos: PubMed, SciELO, BVS- Odontología (UdelaR) y Google Scholar. La búsqueda abarcó publicaciones desde 2014 hasta octubre de 2024, en inglés, español y portugués. En una primera instancia se obtuvieron un total de aproximadamente 1147 textos (Figura 1). Se excluyeron aquellos artículos que refieren a otras enfermedades cardiovasculares, artículos relacionados con anestésicos generales y en otros idiomas que no fueran español, inglés o portugués. Se obtuvieron los textos completos de los artículos seleccionados y se realizó una lectura crítica de los mismos. Finalmente, se incluyeron un total de 25 textos bibliográficos para la elaboración de este artículo.
Anestésicos locales
Los ALs son fármacos que bloquean de manera reversible la conducción del impulso nervioso, cuando entran en contacto con las fibras nerviosas, induciendo una barrera entre el impulso y el centro de control. De esta manera los ALs actúan para controlar el dolor, por lo que su uso en odontología es amplio en diferentes tratamientos 12.
Los ALs actúan sobre el sistema nervioso central (SNC) y el sistema cardiovascular (SCV), atravesando la barrera hematoencefálica. A bajas concentraciones, no generan efectos adversos, pero en sobredosis pueden provocar síntomas neurológicos como convulsiones, espasmos musculares, mareos, desorientación y, en casos extremos, riesgo de muerte 12-14. En el SCV, los efectos de los ALs dependen de la dosis administrada. A dosis terapéuticas, pueden no alterar la presión arterial o generar un leve aumento. Sin embargo, en casos de sobredosis, pueden inducir hipertensión secundaria, reducción del gasto cardíaco, aumento de la resistencia vascular periférica y disminución de la contractilidad miocárdica. Estos efectos requieren especial atención en pacientes hipertensos (12, 14).
Los ALs se clasifican en amidas y ésteres, según su estructura química, lo que influye en su solubilidad y metabolismo 9. Las amidas son solubles en agua y se metabolizan en el hígado sin generar ácido paraaminobenzoico (PABA), un compuesto asociado a reacciones alérgicas. Entre los más utilizados están la lidocaína, mepivacaína, prilocaína, articaína y bupivacaína 9. Los ésteres, no utilizados actualmente en el Uruguay, se hidrolizan en el plasma y generan PABA como subproducto, lo que puede provocar reacciones adversas como dermatitis y necrosis tisular. Ejemplos incluyen tetracaína, procaína, benzocaína y cocaína (9. 12).
Propiedades de los anestésicos locales
Los ALs deben cumplir con normativas internacionales para garantizar su seguridad y eficacia en humanos. No deben ser irritantes ni neurotóxicos, y su toxicidad sistémica debe ser mínima, asegurando una acción óptima sin necesidad de dosis excesivas que puedan provocar sobredosis 9. Todos los ALs poseen propiedades vasodilatadoras, lo que puede reducir la presión arterial y afectar su duración y eficacia. Su potencia debe ser suficiente para una anestesia efectiva sin causar reacciones adversas, mientras que su latencia debe ser corta y su efecto lo suficientemente prolongado para completar el procedimiento sin generar malestar postoperatorio (10, 14). En la Tabla 2 se detallan los ALs más utilizados en odontología.
Tabla 2. Anestésicos locales más utilizados en odontología (8, 14)
| Anestésico local | Dosis máxima (mg) | Dosis máxima (mg/kg) | N tubos máximo |
|---|---|---|---|
| Lidocaína 2% | 300 | 4.4 | 8.3 |
| Articaína 4% | 500 | 7 | 6.9 |
| Mepivacaína 2% | 300 | 4.4 | 8.3 |
| Mepivacaína 3% | 300 | 4.4 | 5.5 |
| Bupivacaína 0.5% | 90 | 1.3 | 10 |
El tiempo de acción de los ALs depende de factores farmacológicos como su liposolubilidad, afinidad por proteínas y capacidad de difusión en los tejidos. El pKa, que refleja el equilibrio entre las formas ionizadas y no ionizadas del fármaco, influye directamente en la rapidez de su acción: valores más bajos de pKa suelen asociarse con un inicio más rápido (9, 10, 14).
El pH de la solución anestésica y el pH del tejido afectan la eficacia del bloqueo nervioso 9. En zonas inflamadas o infectadas, el pH tisular disminuye (5-6), reduciendo la efectividad del AL. A su vez, tras realizar repetidas infiltraciones, el profesional puede generar cambios en el sitio de inyección, acidificando el medio por acción del propio AL 14. Además, los ALs con VCs, como la epinefrina, son acidificados para prevenir oxidación (pH ~3,5), lo que puede generar una sensación de ardor y mayor latencia (10, 12, 14).
Tras la infiltración, la vasodilatación produce:
-Mayor absorción sistémica, reduciendo la concentración local del AL.
-Aumento de niveles plasmáticos, incrementando el riesgo de toxicidad.
-Disminución de eficacia, reduciendo profundidad y duración del bloqueo.
-Mayor sangrado, dificultando la visibilidad en procedimientos odontológicos.
Por ello, la asociación de VCs en los ALs es fundamental para contrarrestar la vasodilatación y mejorar su efectividad clínica (10, 12, 14).
Agentes vasoconstrictores
Los agentes VCs son considerados fármacos que tienen la capacidad de promover la contracción de los vasos sanguíneos para regular la perfusión vascular. Estos compuestos se añaden a soluciones para equilibrar la vasodilatación intrínseca de las sales anestésicas (14, 15). Entonces, la incorporación de agentes VCs permite 14-16:
Disminución del flujo sanguíneo. Facilita una mejor localización del anestésico en el sitio de administración.
Enlentecimiento de la absorción. Reduce la velocidad con la que los ALs ingresan al SCV.
Menor riesgo de toxicidad. La reducción en la absorción contribuye a disminuir el potencial tóxico.
Prolongación de la duración de acción. Los ALs permanecen activos por períodos más extensos, mejorando su efectividad.
Control de la hemorragia. Disminuye el sangrado en el lugar de administración lo que lo hace muy útil cuando se prevé un aumento de sangrado en la zona intervenida.
En resumen, el uso de los ALs con VC contrarresta el efecto vasodilatador de AL, permite una menor absorción en el SCV, extiende su duración, aumenta la profundidad anestésica y disminuye la toxicidad logrando un mejor control de la hemostasia (10, 14, 17).
Al momento de desarrollar el presente trabajo (abril 2025), en el Uruguay solo se dispone de adrenalina como agente vasoconstrictor.
Tipos de agentes vasoconstrictores
Epinefrina
La epinefrina es el VC más utilizado en odontología, una catecolamina con acción adrenérgica no selectiva. Su principal función es potenciar la profundidad y duración del efecto anestésico, reduciendo el diámetro de los vasos sanguíneos periféricos a través de la estimulación de receptores alfa-1. También estimula a los receptores beta-1, aumentando la frecuencia cardíaca y la presión arterial, y beta-2, generando
vasodilatación en ciertos tejidos (2, 12, 16). Se encuentra en concentraciones de 1:50.000 a 1:300.000. Su impacto sobre la presión arterial depende de la dosis:
Bajas dosis: Aumento de la presión arterial sistólica (PAS) y disminución de la presión arterial diastólica (PAD).
Altas dosis: Aumento tanto de la PAS como de la PAD.
Para pacientes sanos, la dosis máxima recomendada es de 0.2 mg, mientras que en pacientes con enfermedades cardiovasculares es de 0.04 mg. Por lo tanto, se considera seguro administrar hasta dos tubos de AL con epinefrina 1:100.000 en pacientes con hipertensión controlada. Sin embargo, dosis mayores pueden inducir arritmias, taquicardia y crisis hipertensivas, por lo que su uso está relativamente contraindicado en hipertensión no controlada o severa 2,9,13,18,19.
A modo comparativo, las concentraciones de epinefrina en emergencias médicas son mucho más altas: 1:1000 para anafilaxia y 1:10.000 para paro cardiorrespiratorio. Por ello, la cantidad presente en los ALs es baja y el riesgo de efectos adversos suele estar asociado más al estrés y ansiedad del paciente que al propio fármaco 2,15.
Felipresina
Derivada de la vasopresina, la felipresina es una agente que posee menor efecto vasoconstrictor que la epinefrina pero de mayor duración. No actúa sobre el miocardio, lo que la convierte en una opción más segura en ciertos pacientes con riesgo cardiovascular. Sin embargo, puede aumentar la presión arterial debido a su acción sobre la resistencia vascular periférica (2,12, 17).
Levonordefrina
La levonordefrina es un isómero sintético con eficacia seis veces menor que la epinefrina, por lo que se utiliza en mayor concentración (1:20.000) asociada con mepivacaína. Su acción es predominantemente alfa-adrenérgica (75%), con menor efecto beta (25%), elevando la frecuencia y el gasto cardíaco 12,17,20. Su uso no es recomendado en la actualidad.
Vasoconstrictores en desuso
La norepinefrina es un agente que se utilizó en el pasado con procaína y propoxicaina, pero su potencia era un 75% menor que la epinefrina 12. Por su parte, la fenilefrina presente en anestésicos con procaína al 4% (1:20.000), presentaba una potencia considerablemente baja 12.
Manejo odontológico
Una anamnesis detallada es fundamental para evaluar el estado de salud del paciente y detectar posibles riesgos, así como la presencia de enfermedades cardiovasculares (1,8, 10). Además, es esencial una comunicación interdisciplinaria con el médico tratante para prevenir complicaciones (16, 21). El protocolo de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) permite clasificar a los pacientes según su estado físico y riesgo, el mismo es utilizado en la consulta odontológica desde sus inicios a la actualidad (9, 11). Desde el punto de vista odontológico, los pacientes hipertensos se consideran en general de riesgo ASA II (hipertensión controlada) o ASA III (hipertensión moderada o con comorbilidades), por lo que deben evaluarse antes de procedimientos invasivos.
En pacientes con cifras persistentemente elevadas (por encima de 180/110 mmHg) o si presentan signos de descompensación aguda, debe posponerse cualquier procedimiento electivo, realizar una interconsulta médica, y en caso de urgencia, actuar de la forma menos invasiva posible para evitar el riesgo de crisis hipertensiva
(11,13,22.
El uso de AL con VCs y la ansiedad presentes al momento de la consulta pueden aumentar la presión arterial debido a la liberación de catecolaminas exógenas y endógenas 23. Por ello, es clave generar una relación de confianza con el paciente, aplicar estrategias de control del dolor y elaborar un plan de tratamiento individualizado que mejore el bienestar psicológico y social del paciente 1,2,6,11. Es indispensable evitar inyecciones intravasculares accidentales mediante la realización de pruebas de aspiración negativas y repetidas durante la administración del anestésico. La aspiración negativa previa a la inyección de anestésicos locales, especialmente para el bloqueo del nervio alveolar inferior, es una medida fundamental, su objetivo principal es evitar la inyección intravascular inadvertida, que se asocia con un mayor riesgo de efectos sistémicos adversos. Para ello, la técnica utilizada debe considerar la orientación del bisel de la aguja, identificar correctamente las estructuras anatómicas, fijar correctamente el tubo de anestesia, y retraer suavemente el émbolo de la jeringa durante 2 a 5 segundos para verificar si se obtiene sangre.
En pacientes con HTA se recomienda monitorizar la presión arterial antes del procedimiento y estar atentos a variaciones repentinas que requieran intervención o suspensión del tratamiento 24. Medir la presión arterial permite establecer una línea basal del estado hemodinámico del paciente, facilitando la identificación precoz de desviaciones que puedan comprometer su estabilidad durante la atención. Además, la toma de la presión debe repetirse si el procedimiento se extiende por más de 30 minutos, o si el paciente presenta signos clínicos de descompensación. Incorporar esta práctica sistemática no solo mejora la seguridad del tratamiento, sino que permite la toma de decisiones clínicas más precisas y personalizadas 24.
Discusión
El uso de AL con VCs, especialmente epinefrina, en pacientes con HTA sigue siendo un tema controvertido en la práctica odontológica. Según Marinkovic et al. 17) y Seminario Amez et al. 2, la epinefrina es el VC más utilizado y su administración en concentraciones de 1:100.000 junto con AL es segura en pacientes hipertensos controlados. Alan García Essado 15) respalda esta afirmación en su estudio comparativo, donde evaluó cambios en la presión arterial antes y después de administrar AL con epinefrina en exodoncias. Su investigación incluyó 65 pacientes de entre 20 y 60 años con HTA controlada, comparados con un grupo de individuos sanos, en los que se administraron entre 1 y 3 tubos de mepivacaína al 2% con epinefrina 1:100.000, sin observarse cambios significativos en la PAS ni en la PAD, lo que sugiere que el uso de AL con VC no representa un riesgo cardiovascular significativo cuando se toman las debidas precauciones.
Sin embargo, otros estudios han identificado posibles interacciones entre la epinefrina y ciertos medicamentos antihipertensivos, como los betabloqueantes, lo que podría generar un aumento en la presión arterial o disminuir la eficacia de algunos antihipertensivos, enfatizando la necesidad de evaluar cada caso de forma individual (16, 19). En este sentido, se ha sugerido considerar alternativas como lidocaína o mepivacaína sin VC en casos específicos.
Por otro lado, Chávez et al. 4) demostraron que la aplicación de AL con VC no solo disminuye el dolor y la hemorragia, sino que también puede contribuir a una ligera reducción de la PAS. No obstante, su metaanálisis no encontró diferencias significativas en términos de ansiedad, arritmia o frecuencia cardíaca entre pacientes que recibieron AL con y sin VC. Asimismo, Calderón et al. 12) determinaron que el uso de AL con VC es seguro en pacientes con HTA leve o moderada controlada, recomendando limitar la dosis a un máximo de 0.04 mg de epinefrina.
En cuanto a la elección del anestésico, Mundiya et al. 9) sugieren que la mepivacaína con VC es la mejor opción para pacientes con enfermedades cardiovasculares, mientras que Calistro et al. 1) sostienen que todos los AL con VC pueden ser utilizados de manera segura en pacientes hipertensos. Manríquez et al. 21) no encontraron diferencias significativas en los parámetros hemodinámicos de pacientes normotensos e hipertensos tras la administración de articaína con epinefrina. Chávez et al. 4) concluyeron que la epinefrina en una concentración de 1:100.000 es adecuada para procedimientos quirúrgicos, mientras que concentraciones de 1:200.000 pueden utilizarse en otros procedimientos. Argumentan que los AL sin VC tienen una duración de acción más corta, lo que puede inducir dolor y aumentar la liberación de catecolaminas endógenas, generando efectos cardiovasculares adversos.
Quiñonez 10) coincide en que la cantidad de VC en los AL no es suficiente para causar alteraciones cardiovasculares significativas, reafirmando su seguridad en pacientes hipertensos. No obstante, Seminario Amez et al. 2) subrayan la falta de estudios en pacientes con HTA no controlada o enfermedades cardiovasculares severas, lo que limita la generalización de estos hallazgos.
Se ha identificado que elementos emocionales como el estrés, la ansiedad y el miedo pueden alterar la presión arterial y afectar el manejo anestésico. Nascimento et al. 6) y García Essado 15) observaron una variación notable en la presión arterial durante el período preoperatorio de cirugías odontológicas, atribuida al impacto del estrés y la ansiedad, aunque sin representar un riesgo cardiovascular significativo. Boff y Palma
25) evaluaron la presión arterial de 50 pacientes antes y después de un procedimiento odontológico, encontrando que el 28% presentaba alteraciones previas al tratamiento, lo que sugiere que el estrés y la ansiedad juegan un papel clave en la respuesta hemodinámica. De manera similar, Calistro et al. 1) destacan que el miedo y la ansiedad pueden elevar la PA antes y durante el procedimiento odontológico. Silvestre et al. 24) realizaron un estudio experimental con 159 pacientes sometidos a extracciones dentales e higiene dental, encontrando que la PAS y la PAD se mantuvieron estables tras la administración de anestesia con VC. No obstante, observaron un leve aumento en la frecuencia cardíaca en pacientes con ansiedad, sin cambios clínicamente relevantes.
El uso de AL con VC en pacientes con HTA sigue siendo compleja y sujeta a divergentes perspectivas dentro de la práctica odontológica. Si bien varios estudios respaldan la seguridad de la epinefrina en concentraciones de 1:100.000 en pacientes hipertensos controlados, otros señalan la importancia de evaluar individualmente las condiciones de cada paciente, especialmente cuando existen interacciones con medicamentos antihipertensivos o enfermedades cardiovasculares subyacentes. A pesar de las variaciones en los resultados de los estudios, la mayoría coincide en que, en pacientes controlados, el uso de AL con VC no parece representar un riesgo cardiovascular significativo, siempre que se sigan pautas de dosificación y manejo adecuado.
Sin embargo, la discusión no está exenta de incertidumbres, especialmente en lo que respecta a pacientes con HTA no controlada o enfermedades cardiovasculares severas, donde aún se carece de datos concluyentes. El impacto de factores emocionales como el estrés y la ansiedad también debe ser considerado en el manejo de estos pacientes, ya que pueden inducir variaciones hemodinámicas que podrían complicar el control de la presión arterial. Este aspecto resalta la necesidad de adoptar un enfoque personalizado y cauteloso, teniendo en cuenta tanto las condiciones clínicas como las respuestas emocionales del paciente.
Conclusion
La evidencia disponible apunta a que estaría justificado el uso de anestésicos locales hasta con una concentración de epinefrina de 0.04mg en pacientes con hipertensión arterial controlada ASA II. Se ha demostrado que, respetando las dosis recomendadas y realizando pruebas de aspiración negativa, los AL con epinefrina ofrecen ventajas superiores en comparación con los anestésicos sin VC, como una mejor analgesia y reducción del sangrado.
Sin embargo, la respuesta hemodinámica no solo depende del AL utilizado, sino también de factores emocionales como el estrés y la ansiedad. Estos pueden influir en la presión arterial y la seguridad del procedimiento, por lo que el profesional debe implementar estrategias de manejo del estrés, comunicación efectiva y control del dolor para mejorar la experiencia del paciente y optimizar los resultados clínicos.
