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Introducción
El carcinoma de células escamosas (CCE) es la neoplasia maligna más común en la cavidad oral 1. Factores como el tabaquismo y el consumo de alcohol están asociados con la patogénesis del CCE en esta localización 2, siendo más frecuente en hombres alrededor de los 60 años 3. Sin embargo, en los últimos años, ha habido un aumento en los casos de carcinoma de células escamosas oral (CCEO) en adultos jóvenes menores de 40 años 4,5. En este grupo, factores como el tabaquismo y el consumo de alcohol no están asociados 2,4, ni tampoco el virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo, que, aunque influye en el CCE orofaríngeo, hasta ahora no ha sido vinculado con casos de CCEO en este grupo etario, cuya patogénesis sigue siendo incierta 6,7.
El CCEO puede estar precedido por desórdenes orales potencialmente malignos (DOPM), como la leucoplasia oral (LO) y la eritroplasia oral (EO) 8. Se han reportado tasas de transformación maligna de hasta un 34% en casos de LO y hasta un 50% en EO 8-10. Cabe destacar que las tasas de transformación maligna de la leucoplasia verrugosa proliferativa (LVP), una forma no homogénea de LO, también son altas 11,12. Aunque muchos estudios se han centrado en el tratamiento quimiopreventivo de la LO 13, sabemos que la escisión quirúrgica es actualmente el estándar de oro 12. Al igual que el CCEO, los DOPM también han sido observadas en pacientes jóvenes. Una revisión de la literatura mostró que, de 1.246 pacientes con DOPM, 115 (9,2%) eran menores de 40 años, no presentaban factores de riesgo asociados y algunos progresaron a CCEO 14. La causa del CCEO y la LO en esta población sigue siendo desconocida 14. Por lo tanto, la detección y el diagnóstico correcto de los DOPM son esenciales para prevenir el CCEO.
Este reporte describe un caso de CCEO microinvasivo, precedido por una DOPM no diagnosticada, en una paciente joven sin factores de riesgo asociados. Su objetivo es ilustrar la presentación clínica e histopatológica de este caso poco común y discutir futuras direcciones de investigación para casos similares.
Reporte de caso
Para la publicación de este reporte de caso, obtuvimos un consentimiento informado de la paciente, quien autorizó su divulgación. Este reporte de caso sigue las recomendaciones y directrices de la Declaración de Helsinki.
Paciente mujer de 39 años, alérgica a los metales, vegetariana suplementada con vitamina B12, niega tabaquismo y niega consumo de alcohol. Concurre la Clínica de Medicina Oral de la Universidad de Chile consultando por una lesión en el borde lateral izquierdo de la lengua, con una evolución de 8 años. Refirió períodos de exacerbación y remisión, acompañados de sensaciones de ardor, y mencionó haber recibido previamente un diagnóstico y tratamiento para estomatitis aftosa recurrente por otro profesional, sin lograr resolución clínica.
En el examen físico extraoral, no se observaron alteraciones. El examen intraoral reveló una placa roja con áreas ulceradas ubicada en el borde lateral izquierdo de la lengua. La lesión tenía forma ovalada, márgenes difusos, coloración rojiza y medía 3 cm en su mayor diámetro (Figura 1). Se realizó una biopsia incisional bajo la hipótesis de EO y se envió al Servicio de Anatomía Patológica de la Facultad de Odontología (SAP-FO).
Figura 1. Aspecto clínico inicial de la lesión. Placa roja con apariencia moteada, ubicada en el borde lateral izquierdo de la lengua.
Los cortes histológicos revelaron displasia epitelial severa, con pleomorfismo celular y nuclear, hipercromatismo, mitosis y disqueratosis, junto con una aparente discontinuidad de la membrana basal y desprendimiento de células epiteliales, que ocasionalmente invadían el tejido conectivo adyacente (Figura 2).
Figura 2. Cortes histológicos de la biopsia incisional que muestran epitelio displásico con áreas hiperplásicas, acantóticas, con infiltrado inflamatorio crónico, discontinuidad de la membrana basal y células epiteliales que ocasionalmente invadían superficialmente el tejido conectivo adyacente en la lámina propia (Tinción: hematoxilina y eosina).
La tinción inmunohistoquímica con pancitoqueratina confirmó la microinvasión; sin embargo, no se observó infiltración en tejido muscular, vasos sanguíneos o tejido nervioso (Figura 3, A y B). El diagnóstico fue CCEO microinvasivo.
Figura 3. Reacciones inmunohistoquímicas con el anticuerpo AE1/AE3. A y B. Células epiteliales neoplásicas invadiendo superficialmente la lámina propia.
La paciente fue derivada al departamento de cirugía de cabeza y cuello de un hospital de referencia en la región, donde se sometió a tratamiento quirúrgico, con glosectomía parcial y biopsia por escisión del ganglio linfático centinela cervical, también en el lado izquierdo. El análisis histopatológico de la pieza quirúrgica confirmó el diagnóstico de la biopsia incisional y reveló que los márgenes no estaban comprometidos por tejido displásico y/o neoplásico, y que el ganglio linfático centinela no presentaba signos de compromiso por neoplasia.
La paciente ha estado en control clínico mediante consultas durante dos años después del tratamiento y no ha presentado signos de recurrencia de la lesión (Figura 4).
Discusión
Los DOPM de la cavidad oral presentan manifestaciones clínicas variadas. La LO se describe como una placa blanca con un riesgo cuestionable de transformación maligna, cuyo diagnóstico solo puede confirmarse tras descartar otras condiciones específicas 9,10,14,15. La EO, otra DOPM, se define de manera similar como una placa rojo intenso que no puede ser caracterizada clínica o patológicamente como otra enfermedad 15.
La EO se caracteriza clínicamente por una placa roja que puede presentar una superficie granular, mientras que su histopatología puede revelar displasia epitelial o incluso CCEO francamente invasivo 16. En este caso, los síntomas, el aspecto clínico y los hallazgos histopatológicos indican que, aunque el diagnóstico final fue CCEO microinvasivo, este estuvo precedido por una EO incorrectamente diagnosticada. Así, la falta o el error en el diagnóstico clínico y, en consecuencia, en la gestión profesional, permite el desarrollo de neoplasias malignas en el sitio 17, afectando negativamente el pronóstico del paciente.
Una revisión sistemática de la literatura buscó caracterizar la LO y la EO en pacientes jóvenes 14. Se analizaron series de casos de pacientes con diagnóstico de LO y EO, identificándose 115 pacientes menores de 40 años con DOPM, todos con LO. Este hallazgo resalta que la EO es un DOPM raramente descrita en adultos jóvenes. Sin embargo, este caso demuestra que pacientes en este grupo etario pueden desarrollar EO y, posteriormente, CCEO. Por lo tanto, la EO debe incluirse en el diagnóstico diferencial clínico independientemente de la edad y confirmarse mediante una biopsia incisional en estos casos.
Se ha observado un cambio en la epidemiología del CCEO. Mientras que el número de nuevos casos en pacientes mayores de 40 años ha disminuido en los últimos años, se ha registrado un aumento del 106% en los diagnósticos de CCEO en adultos jóvenes menores de 40 años 18, como se ilustra en este caso. En este grupo etario, factores de riesgo como el tabaco, el alcohol 2 y el VPH 6 no parecen desempeñar un papel determinante. Sin embargo, se sospecha que alteraciones genéticas pueden estar relacionadas con el aumento en la incidencia de CCEO en esta población 19,20, la cual frecuentemente presenta estadios clínicos avanzados al momento del diagnóstico, sugiriendo una mayor agresividad 21. Aunque este reporte describe un caso de CCEO microinvasivo, se entiende que estuvo precedido por una EO y fue mal diagnosticado durante ocho años.
En este caso específico, no se realizó análisis inmunohistoquímico para p16, ya que, con base en la anamnesis y en los hallazgos clínicos, histológicos e inmunohistoquímicos, se concluyó que el CCEO se originó a partir de una EO previa, descartando una posible asociación con VPH. La identificación de factores potencialmente vinculados a la aparición de ciertos casos de CCEO sigue siendo un desafío. Un estudio reveló que alteraciones germinales en genes de reparación del ADN contribuyen a un mayor riesgo de desarrollar cáncer de cabeza y cuello a edades tempranas, en pacientes menores de 49 años 22. Hallazgos similares surgieron de nuestra reciente revisión sistemática de la literatura sobre variaciones genéticas germinales en pacientes con CCEO 23, lo que podría orientar futuros estudios y esclarecer la ocurrencia de CCEO y DOPM en adultos jóvenes sin factores de riesgo, como se reporta aquí.
El CCEO microinvasivo se describe como una forma temprana de CCE 24. Una revisión de la literatura señaló que suele localizarse en la lengua, presentándose clínicamente como manchas, placas o úlceras 25. En concordancia con esta descripción, el CCEO microinvasivo puede manifestarse como LO o EO, como se observó en este caso, lo que refuerza la necesidad de una biopsia incisional para un diagnóstico preciso.
El CCEO microinvasivo se define histopatológicamente por estar confinado al estroma superficial o a la lámina propia 26. En este caso, se observó discontinuidad de la membrana basal, con desprendimiento de células epiteliales que permanecieron superficiales en el tejido conectivo. Sin embargo, la presencia de infiltrado inflamatorio en el sitio puede dificultar la visualización de la integridad de la membrana basal o la microinvasión celular, lo que puede generar confusión diagnóstica 27. En tales casos, la tinción inmunohistoquímica con marcadores epiteliales, como la pancitoqueratina, puede ayudar a identificar la microinvasión, como se reportó aquí.
Los estudios y reportes sobre CCEO microinvasivo son escasos, por lo que no existen parámetros epidemiológicos, clínicos, histopatológicos, de tratamiento o de seguimiento establecidos 25. Sin embargo, un estudio multicéntrico realizado por Ferreira y Costa et al. 28 sobre CCEO en pacientes menores de 40 años reportó varios casos con microinvasión en el tejido conectivo. Aún no está claro si este patrón es específico de este grupo etario o si los diagnósticos están ocurriendo más tempranamente en esta población. No obstante, la escisión quirúrgica ha sido el tratamiento de elección en estos casos 25, opción adoptada en el caso presentado aquí.
Conclusión
El retraso en el diagnóstico de un DOPM puede comprometer la evolución de la lesión, complicando el pronóstico del paciente cuando se desarrolla un CCEO, cuya incidencia ha aumentado en adultos jóvenes sin factores de riesgo asociados. El CCEO microinvasivo representa un desafío tanto clínico como histopatológico, debido a su potencial de invasión muy superficial o a la posibilidad de estar enmascarado por inflamación. Por lo tanto, sugerimos que la tinción inmunohistoquímica con pancitoqueratina puede ser una herramienta útil en el diagnóstico histopatológico, permitiendo confirmar la presencia o ausencia de invasión en el tejido conectivo.
Además, enfatizamos la importancia de realizar más estudios sobre el CCEO y los DOPM en adultos jóvenes para identificar factores aún desconocidos, como estudios genéticos en esta población. Esta técnica emergente podría contribuir al diagnóstico, pronóstico y tratamiento de casos como el aquí reportado.
