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Introducción
La erupción dentaria es el proceso por el cual la pieza dentaria se desplaza desde su posición original en el maxilar o cripta hasta su emergencia en la cavidad bucal alcanzando su posición funcional 1,2.
Este momento particular es muy importante para numerosas disciplinas odontológicas como odontopediatría, ortodoncia, cirugía oral y odontología legal y forense para la determinación de la edad y como indicador de la maduración de un individuo3,4. Para estudiar la erupción dentaria, es importante evaluar la cronología, es decir el momento en que la pieza hace su aparición en la cavidad bucal, el cual puede ser expresado en meses y años; también la secuencia de la emergencia dentaria, el orden en que dichas piezas erupcionan.
En relación con la cronología de las piezas dentaria permanentes, se ha visto que está influenciado por factores generales como el sexo, la etnia o raza, factores sistémicos, hereditarios y con factores locales como lugar de residencia, experiencia de caries, nivel socioeconómico, consumo de fluoruros, factores nutricionales etc. 3,5-7. La secuencia de emergencia de las piezas permanentes que se ha visto con mayor prevalencia para el maxilar superior es 6-1-2-4-3-5-7 y 6-1-2-4-5-3-7, mientras que para el inferior la secuencia más común es 6-1-2-3-4-5-7 y 6-1-2-4-3-5-7 1,2,5. La secuencia más desfavorable con relación al posible acortamiento del perímetro del arco dentario es el cambio en el orden, donde la erupción del segundo molar permanente se da antes que caninos o premolares. Esta secuencia presiona mesialmente al primer molar y podría causar falta de espacio para el correcto posicionamiento de las piezas dentarias anteriormente mencionadas 1,2.
A la edad de 12 años, la cual es de referencia para estudios epidemiológicos 8, deberíamos esperar una arcada dentaria permanente completa a excepción de los terceros molares. Sin embargo, cualquier alteración de causa local como impedimentos físicos que bloqueen la erupción (odontomas, supernumerarios, etc.), traumatismos, pérdida prematura de pieza decidua que pueda acelerar o atrasar la erupción de su sucedáneo o alteraciones sistémicas; lo que podría producir la alteración de la secuencia de erupción y con ello posibles alteraciones oclusales9,10.
A nivel nacional no existen estudios que describan la cronología y secuencia de la emergencia dentaria en la población escolar uruguaya.
El objetivo de este estudio fue estudiar la secuencia y cronología de la emergencia dentaria en escolares montevideanos de 12 años a partir de datos secundarios, con énfasis en la erupción del segundo molar en relación con el recambio de las piezas ubicadas mesialmente. Así también su asociación con diferentes indicadores sociodemográficos y biológicos.
Metodología:
Diseño del estudio
El presente estudio utilizó datos secundarios de un estudio observacional transversal y analítico en escolares de 12 años para la prevalencia y experiencia de caries dental 11, en el periodo agosto 2011 a julio 2012 del departamento de Montevideo, Uruguay.
Población y muestra
Los escolares de 12 años que participaron en el estudio provenían de escuelas públicas y privadas de la ciudad de Montevideo. Fue estimada una muestra de 1235 niños, para su cálculo se consideró una prevalencia de caries de 60%, nivel de confianza de 95%, precisión ±4% y tasa de rechazo de participación de 30%. A partir de la matrícula escolar de los últimos 2 años escolares (5to y 6to año) fue diseñada una muestra probabilística estratificada según el tipo de escuela, resultando 16 % de los escolares provenientes de escuelas privadas y el 84% de escolares provenientes de escuelas públicas. Por lo tanto, fueron invitados a participar 1.733 escolares nacidos en 1999 y/o 2000, siendo examinados 1.154 escolares, finalmente fueron incluidos en el a nálisis 1.136 escolares los cuales no presentaron tratamiento de ortodoncia fija (928 de escuelas públicas y 208 de escuelas privadas).
Recolección de datos
Se aplicó un cuestionario estructurado dirigido a las familias e indagó sobre variables socioeconómicas, acceso a los servicios de salud. Un segundo cuestionario fue aplicado a los escolares con preguntas sobre hábitos de higiene bucal y dieta.
Fueron realizadas mediciones antropométricas, se realizó el registro de la altura con los escolares descalzos y con ropa ligera, con una cinta métrica colocada perpendicular al suelo, sobre una pared sin zócalo. Para determinar el peso cada niño fue pesado dos veces en una balanza digital, registrando el valor promedio de ambas mediciones.
El examen clínico fue realizado en un salón escolar, con mobiliario acondicionado para el estudio. Este se efectuó con los escolares en posición supina, utilizando espejos, pinzas de algodón y sonda (CPI/OMS). Además, se usaron rollos de algodón y lámparas portátiles para garantizar un campo de trabajo seco e iluminado. Se contaron todas las piezas dentarias presentes. Fue considerada pieza dentaria erupcionada aquella pieza corto la encía y fue visible en boca. Para la determinación del grado de erupción de los segundos molares permanentes se utilizó los criterios descritos por Carvalho 12.
Entrenamiento y reproducibilidad
Los investigadores fueron capacitados de forma teórica y práctica para realizar los registros correspondientes. Se realizó una capacitación teórica e ilustrativa a través de fotografías para discutirla la etapa de erupción de los segundos molares. En una segunda instancia se realizó un entrenamiento práctico con pacientes evaluando los tiempos y la secuencia del examen clínico, así como su registro.
Análisis de datos
La variable de resultado fue definida como secuencia y cronología dentaria esperada a los 12 años, evaluando la relación entre el segundo molar y las piezas permanentes ubicadas mesialmente al momento del examen clínico. Se consideró como alteración de la secuencia eruptiva la presencia del segundo molar y la ausencia de alguna de las piezas permanentes ubicadas mesialmente por lo menos en un cuadrante. Y como retraso en la erupción dentaria cuando el escolar no presenta ninguno de los segundos molares en la cavidad bucal.
Las variables explicativas fueron variables sociodemográficas como sexo (femenino/masculino), tipo de escuela (pública/privada), escolaridad materna (˂6 años de escolaridad/7-11 años de escolaridad/≥12 años de escolaridad). También fue considerado el estado nutricional en donde se utilizaron los patrones de crecimiento infantil de la OMS 2007 13. Fue calculado el índice de masa corporal (IMC) a través de las medidas antropométricas, se dividió el peso (kg) por el cuadrado de la altura (cm). A partir del IMC los escolares se clasificaron según sexo y de acuerdo con los puntos de corte propuesto por la OMS 2007, en estado nutricional normal con un z score ˂1; sobrepeso z score entre 1 y 2; obesidad z score ≥2 y obesidad severa z score ≥3, utilizando la tabla de Fernández y col14.
Para los análisis estadístico se realizó una post-calibración de los datos, a través de una variable de ponderación que ajustó cualquier discrepancia entre la probabilidad de selección de las escuelas, la distribución de la población según el sexo, el tipo de escuela (pública y privada), y la tasa de participación de cada escuela 11.
La prevalencia de la alteración de secuencia y retraso de la erupción fue reportada a través de porcentajes y sus respectivos intervalos de confianza (IC del 95%). Para el análisis de asociación se realizaron tablas de contingencia, la asociación estadística fue testeada con un nivel de significancia del 5 % (test Chi cuadrado). La fuerza de asociación entre las variables explicativas con la prevalencia de la alteración de la erupción dentaria fue evaluada a través de modelos de regresión logística. Las variables que presentaron un p valor < 0,20 en el análisis bivariado (no ajustado) fueron incluidas en el modelo multivariado (ajustado), finalmente solo se consideró aquellas variables con un p valor ≤ 0,05.
Consideraciones éticas
El presente estudio fue evaluado y aprobado por el comité de ética de la Facultad de Odontología de la UDELAR (Exp. 091900-000028-22). Los padres o tutores legales de los escolares participantes dieron su consentimiento para el examen bucal y completaron un cuestionario estructurado.
Resultados
Un total de 1136 niños que participaron en el estudio, el 53,1% eran niñas mientras el 77,2% pertenecían a escuela pública. El 25,5% de los adolescentes tenían madres con una escolaridad menor a 6 años, el 36,8% entre 7-11 años y el 37,7% mayor o igual a 12 años. El estado nutricional de la población escolar fue un 63,1% con normopeso, y 36,9% con sobrepeso y obesidad (24.4% y 12.5% respectivamente) (tabla 1).
Tabla 1: Distribución de la muestra, prevalencia de alteración de la secuencia y el retraso de la erupción (%) del segundo molar permanente según variables explicativas en escolares de 12 años de Montevideo-Uruguay (n=1136)
(*) Datos faltantes. (δ) Porcentaje expandido poblacional. (IC) Intervalo de confianza. (t) Prueba de Wald Chi-cuadrado
La presencia del segundo molar por cuadrante fue del 53,2% para el cuadrante 1, 53,7% en el cuadrante 2, un 65,9% en cuadrante 3 y 64,9% en el cuadrante 4, siendo los molares inferiores alrededor un 12% más frecuente que los superiores.
La prevalencia de la alteración de la secuencia eruptiva fue 2,03 % (IC 95%:1.26-3.31), es decir la presencia del segundo molar y la ausencia de alguna pieza ubicada mesialmente (canino o premolares) en por lo menos un cuadrante de los escolares. En cuanto a la cronología, se halló que un 1,6% (IC 95%:0.89-3.2) de los escolares presentaron un retraso en la erupción en por lo menos un cuadrante.
La asociación entre la prevalencia de la alteración de la secuencia y el retraso de la emergencia dentaria, con variables explicativas se muestran en la tabla 1. Se encontró que los escolares con madres de menos de 6 años de escolaridad presentaron más alteración en la secuencia de la emergencia dentaria (57,9% (IC 95% 31,0-81,0)) que los adolescentes con madres con más años de escolaridad entre 7 -11 años (29,7% (IC 95% 11,0-58,6)) y más de 12 años de escolaridad (12,4% (IC 95% 3,9-32,3)), con un (p=0,012). En cuanto la cronología de la emergencia, los escolares con sobrepeso y obesidad presentaron un porcentaje menor de retraso de la emergencia de los segundos molares del 9,9% (IC 95%: 2,8-30,4) y 3,6% (IC 95%: 0,7-15,3) respectivamente, que los escolares con normopeso 86,5% (IC 95%: 64,2-96,7), con un p=0,011.
Al analizar la magnitud de asociación del retraso de la emergencia de los segundos molares, los escolares con sobrepeso presentaron un 2% menos probabilidad de tener retardo en la erupción del segundo molar permanente (OR= 0,98 (0,97-0,99) p≤0,01), mientras que los escolares con obesidad no presentaron diferencias significativas con el normo peso (OR= 1,00 (0,99-1,01) p=0,08), en el análisis no ajustado como el ajustado (tabla 2). Por otro lado, no se encontró asociación estadísticamente significativa de la alteración de la emergencia del segundo molar en el modelo ajustado (datos no reportados).
Discusión
Este estudio es el primero en reportar a nivel poblacional la secuencia y cronología de emergencia dentaria en escolares de 12 años. En esta edad se espera encontrar una dentición permanente completa con excepción del tercer molar, sin embargo, esta población mostró un retraso en la erupción de un 1,6% (IC 95%:0.89-3.2) y la alteración de la secuencia eruptiva fue 2,03 % (IC 95%:1.26-3.31).
Esta investigación se basó en el análisis secundario de una muestra poblacional calculada para la prevalencia de caries dental, lo cual podría ser una debilidad para el objetivo de este trabajo. Sin embargo, se contó con una muestra de 1.136 escolares, la cual fue más que suficiente para estudiar el retraso y la alteración de la emergencia dentaria. En el mismo sentido, al valorar el IMC de los presentes datos se encontraron resultados similares al estudio de Estragó y col13 que analizaron la hipertensión arterial y el nivel nutricional en escolares montevideanos de 10-13 años de edad , y hallaron un 39,9% de escolares con sobrepeso y obesidad.
En relación a la secuencia eruptiva y el sexo, se han visto resultados diversos, existen variaciones de la secuencia en las piezas del sector lateral, sin embargo, en la mayoría de los trabajos el segundo molar es el último en erupcionar. El presente estudio no pudo establecer un orden en la secuencia eruptiva de los escolares, dado que la población presentó una variabilidad etaria de pocos meses, la media de edad fue de 12 años y 22 meses (IC 95: 12,20-12,24), y se realizó un único examen clínico. Por esto, solo se pudo reportar una alteración con respecto a la emergencia de segundo molar, teniendo un 2,03% de la población una secuencia más desfavorable para conservar al perímetro del arco, en donde el segundo molar erupcionó antes de las piezas ubicadas mesialmente en por lo menos un cuadrante, y no hubo una asociación significativa con el sexo (tabla 1). En el estudio trasversal de Bayrak y col en una población de 5 a 15 años de edad, reportaron para el maxilar una alteración similar a la hallada en el presente estudio, el segundo molar erupcionó antes que el segundo premolar en el 1.9% de los casos, mientras que en el la mandíbula esta fue del 16.7% 5. Esta diferencia podría ser explicada en parte por la utilización del criterio de Carvalho 12 para evaluar la emergencia del segundo molar, el cual se consideró erupcionado cuando un tercio de la superficie oclusal se encontró visible en la cavidad bucal, lo que llevaría a una leve subestimación de la prevalencia.
Al analizar los factores sociodemográficos y su relación con la cronología, no se encontró una relación estadísticamente significativa de está con el sexo (p≤ 0,07)(tabla 1 y 2), esto puede deberse a que se utilizó la edad de 12 años en donde se espera encontrar la dentición permanente completa en ambos sexos. Sin embargo, en la literatura existe controversia mientras varios autores han encontrado un adelantamiento en la erupción en el sexo femenino, otros autores reportaron una erupción anterior en varones en comparación con las mujeres en determinadas piezas del sector lateral, estos estudios utilizaron un amplio rango de edad .
El nivel socioeconómico en el presente estudio fue analizado a través de las variables tipo de escuela y escolaridad materna, no encontrándose relación estadísticamente significativa con el tipo de escuela, ni para la alteración de la secuencia ni para la cronología (tabla 1 y 2). Esto coincide con Kaur y col 15, que no encontraron significancia estadística en la retraso eruptivo entre niños provenientes de escuelas públicas en comparación con los niños de escuelas gubernamentales siendo estás ultimas de menor nivel socioeconómico que las primeras.
Por otro lado, solo el 12,4 % (IC: 3,9-32,3) de los escolares con madres con ≥ 12 años de estudio presentaron al menos un cuadrante con alteración de la secuencia de la emergencia del segundo molar (antes que canino o premolares) en comparación con los escolares con madres con menos de 12 años de estudio (p= 0,012). Una posible explicación a este hallazgo es que los escolares con madres más instruidas presentarían menos lesiones de caries y sus complicaciones en la dentición primaria, lo cual podría retrasar la erupción de dientes sucesores ubicados mesialmente al segundo molar.
Por otro lado, se ha sugerido que sujetos que pertenecen al nivel socioeconómico más alto presentan un desarrollo dental más temprano 16 al tener un mayor acceso a la atención de la salud y un mejor nivel nutricional. Aunque esta asociación es contradictoria en la en la literatura, mientras que Kutesa y col no encontraron relación estadísticamente significativa, Oziegbe y col 17, vieron que los niños de niveles socioeconómicos más alto la erupción de los incisivos maxilares y mandibulares fue anterior en comparación a niños de niveles socioeconómicos bajos, pero tiempos de emergencia significativamente más tardíos en comparación con la clase socioeconómica media para el segundo molar superior y el segundo premolar y molar mandibular.
Una revisión sistemática de la literatura 18, constató una correlación positiva entre el sobrepeso/obesidad y la erupción dentaria temprana, aunque sólo dos estudios fueron incluidos en el análisis cuantitativo exploratorio, mostrando que los niños obesos de 12 años presentaron probabilidad de tener un diente más en erupción que sus contrapartes con una diferencia de promedios estandarizada de 0,99 (IC 95 %: 0,63-1.35). Esta relación también fue encontrada por Wong y col 19 en su estudio transversal, en niños de 12 años, en donde los niños con sobrepeso/obesidad presentaron significativamente mayor número de piezas permanentes erupcionadas en comparación a niños con normopeso. No obstante, en este estudio la relación del IMC con la emergencia dentaria fue evaluada como retraso, y se encontró que el porcentaje de retraso fue significativamente menor entre los escolares con sobrepeso y obesidad, 9.9% (IC 95%: 2.8-30.4) y 3.6% (IC 95%: 0.7-15.3) respectivamente, que aquellos con normopeso (tabla 1). Además, los escolares con sobrepeso tienen 2% menos probabilidad de tener retraso del segundo molar que aquellos que presentaban normopeso, OR=0,98 (IC 95%: 0,97-0,99) (tabla 2).
Conclusiones
Los escolares de 12 años de la ciudad de Montevideo mostraron un 2.03% (IC 95%:1.26-3.31) de la secuencia de la emergencia dentaria desfavorable (segundo molar antes de canino y premolares), la cuál debe ser tomada en cuenta para conservar el perímetro del arco durante la segunda fase de recambio dentario y prevenir una mesialización del sector posterior y la pérdida de espacio para el recambio del sector lateral.
Mientras que el 1,6% (IC 95%:0.89-3.2) presentó retraso en la emergencia dentaria, es decir que para dicha edad la dentición permanente no era completa. Además, se halló una relación estadísticamente significativa de la cronología del segundo molar y el estado nutricional, los escolares con sobrepeso/obesidad mostraron menor retraso en la erupción en comparación con los escolares con normopeso.
Para obtener un conocimiento más exhaustivo de la cronología y la secuencia de la emergencia dentaria en la población uruguaya, se deberían analizar en un periodo de tiempo más prolongado y en edad más temprana, por lo que se sugiere realizar estudios longitudinales.
Se recomienda un control clínico de la secuencia de la erupción dentaria en niños entre los 10 y 11 años de edad para detectar una posible alteración sobre todo en niños que presentan sobrepeso/obesidad.
