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O Transtorno do Espectro Autista (TEA) ou Transtorno do Espectro do Autismo, é uma condição neurodesenvolvimental crônica, presente desde o início da infância, caracterizado pelas dificuldades de comunicação e interação social e, também, pela presença de interesses restritos e comportamentos repetitivos (American Psychiatric Association (APA), 2022). Segundo o DSM-5-TR (APA, 2022), devem ser identificadas as seguintes defasagens no repertório de comunicação social, em múltiplos contextos: pouco uso da linguagem para se comunicar com outras pessoas, raramente responde quando é chamado, não costuma compartilhar interesses ou conquistas com pais e familiares, tem dificuldade de compreender a linguagem não verbal, não desenvolve as expressões faciais, apresentando expressões limitadas para se comunicar, tem pouco interesse em interagir com outras crianças, apresenta limitação para participar de brincadeiras criativas ou que exigem imaginação, como os jogos simbólicos. Também podem apresentar comportamentos repetitivos ao brincar ou realizar alguma atividade, apresenta verbalizações de forma repetitiva, tem interesses peculiares ou intensos por determinados assuntos, precisam que as coisas aconteçam sempre da mesma maneira, com rotinas rígidas, apresentam problemas sensoriais, como sensibilidade a sons, luz ou determinados ambientes (APA, 2022). A partir dos prejuízos observados na comunicação social e nos padrões de comportamento restritos e repetitivos, é possível identificar níveis de necessidade de suporte: nível 1 - exigindo apoio, nível 2 - exigindo apoio substancial e nível 3 - exigindo apoio muito substancial.
Estimativas recentes apontaram o TEA como um dos transtornos de neurodesenvolvimento com maior prevalência mundial, estimada em 1 para cada 31 crianças (Shaw et al., 2025). Um estudo de Li et al. (2022) alertou que essa prevalência pode chegar a 1/30. No Brasil, ainda são poucos os estudos relacionados à prevalência deste transtorno (Nogueira et al., 2022), todavia, estima-se que pelo menos dois milhões de brasileiros tenham o diagnóstico de TEA (Araujo et al., 2019).
Dentre as diversas intervenções terapêuticas e educacionais direcionadas às pessoas com TEA, a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), destaca-se por ser uma das mais influentes e crescentes nos Estados Unidos da América, especialmente, por ser considerada uma prática baseada em evidências científicas (Deochand & Fuqua, 2016; Fernandes & Amato, 2013). A ABA refere-se a uma subárea da Análise do Comportamento, que não pode existir de forma autônoma a outras duas: a Análise Experimental do Comportamento (uma ciência básica) e ao Behaviorismo Radical (filosofia que embasa esta ciência) (Tourinho, 1999).
Uma intervenção ABA envolve a identificação de comportamentos e habilidades que precisam ser desenvolvidos ou aprimorados a partir da seleção e da descrição dos objetivos de ensino e do delineamento de um plano de ensino individualizado com estratégias comprovadamente efetivas para a modificação do comportamento em ambientes naturais da pessoa. As programações de ensino são sistematicamente analisadas com base em seus resultados. Ao serem alcançados os objetivos de ensino, busca-se que as condutas aprendidas ou refinadas sejam generalizadas para diversas pessoas e áreas cotidianas do indivíduo (Cartagenes et al., 2016).
Embora seja crescente o número de estudos que comprovam a eficácia das intervenções em ABA para o TEA, não há uma sistematização em português conhecida até o momento sobre essa temática (Sella & Ribeiro, 2018). Todavia, diversos autores (Boyd et al., 2012; Cook & Odom, 2013; Foxx, 2008; Odom et al., 2010; Wong et al., 2015) tem se empenhado em revisar os resultados da literatura científica, analisando-os com rigor científico e sumarizando seus achados acerca de quais procedimentos e resultados têm sido mais efetivos na modificação e no desenvolvimento de determinados comportamentos de pessoas com TEA. Destaca-se, ainda, que a alta prevalência do TEA e a natureza duradoura desta condição representam uma grande demanda não só para os serviços que apoiam esses indivíduos (setores de saúde, educação e assistência social) (Ferguson et al., 2019), mas também impõem uma sobrecarga aos pais dessas crianças (Vilanova et al., 2022).
A defasagem na comunicação verbal é uma característica presente no repertório de crianças com TEA. Entre os instrumentos utilizados para avaliá-lo está o Verbal Behavior Milestones Assesment and Placement Program (VB-MAPP) que tem como objetivo mapear o repertório comportamental e as barreiras de aprendizagem de crianças até quatro anos, tendo como base os pressupostos do comportamento verbal propostos por Skinner (1957). Para Skinner (1957), o comportamento verbal é um comportamento operante, selecionado e mantido pelas suas consequências. O que o diferencia dos demais comportamentos operantes é a mediação de suas consequências por um ouvinte, membro de uma comunidade verbal.
Nesse sentido, Lotfizadeh et al. (2018), conduziram um estudo com o objetivo de avaliar os efeitos de uma intervenção ABA de baixa intensidade, a partir da replicação de estudos anteriores, incluindo medidas de observação direta propostas no VB-MAPP. Uma análise de regressão foi conduzida a partir dos dados de 171 autistas com idades entre um ano e sete meses e 30 anos e quatro meses, o que resultou em uma idade média amostral de cinco anos e dez meses. A variável independente deste estudo foi a intervenção ABA, que consistiu em terapia 1:1 e supervisão. Os participantes foram divididos em dois grupos, de modo que, 98 participantes foram alocados no grupo de tratamento e receberam entre oito e 14,5 horas semanais de intervenção, enquanto os 73 participantes do grupo controle receberam entre 1,4 e 8 horas semanais de intervenção. O VB-MAPP foi utilizado como a principal medida de resultado. No entanto, um subgrupo amostral foi construído considerando aqueles participantes cujos dados do Vineland Adaptive Behavior Scale (VABS II) estavam disponíveis. Assim, foram analisadas medidas de resultados de 17 pessoas autistas do grupo de tratamento em comparação à 11 do grupo controle para esse instrumento. Os resultados indicaram que os participantes do grupo de tratamento tiveram maiores ganhos em relação a pontuação no VB-MAPP, com diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Quanto aos resultados do VABS II, identificou-se maiores ganhos no grupo de tratamento, porém, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos.
Saaybi et al. (2019) conduziram um estudo piloto com o objetivo de identificar anormalidades do trato da substância branca em crianças e pré-escolares com TEA por imagem de tensor de difusão e correlacionar os achados de imagem com as melhoras clínicas a partir de uma intervenção ABA. Para tanto, 25 crianças, com idade entre 18 meses e quatro anos, foram divididas em grupo tratamento (n= 17) e controle (n = 8). Foram coletadas imagens por ressonância magnética antes da intervenção e 12 meses após a intervenção para ambos os grupos e, em três momentos do estudo as crianças foram avaliadas por meio do VB-MAPP: antes, seis meses e um ano após a intervenção. O grupo tratamento, passou por uma intervenção ABA, com frequência de cinco dias por semana e uma carga horária de seis a 10 horas semanais, além de uma hora semanal de fonoaudiologia e de terapia ocupacional. A Estatística Espacial baseada em Trato (TBSS) foi usada para medir variáveis médicas como a anisotropia fracionada, difusividade média, difusividade axial e difusividade radial, tornando possível a comparação entre os dados de imagem dos participantes com TEA em comparação aos participantes neurotípicos. Assim, duas comparações foram feitas neste estudo: (1) efeito da terapia ABA sobre os escores do VB-MAPP para a amostra com TEA, ou seja, essa variável foi analisada intragrupo e a (2) comparação entre os tratos de substância branca nas imagens da amostra com TEA em relação a amostra com neurodesenvolvimento típico. Os resultados do VB-MAPP indicaram melhora em relação à linha de base para os dados intragrupo da amostra com TEA, tanto na avaliação conduzida ao sexto mês, quanto na avaliação conduzida no décimo segundo mês após a intervenção. Adicionalmente, os achados de imagem por tensor de difusão indicaram anormalidades de trato de substância branca nos pacientes com TEA em comparação aos controles no início da intervenção e confirmaram os benefícios da intervenção precoce e da terapia ABA nos resultados clínicos e de neuroimagem, evidenciadas pelo aumento na anisotropia fracionada em 21 tratos dos pacientes com TEA após o tratamento.
Tão importante quanto intervenções eficientes e aplicadas precocemente com crianças com TEA, está o envolvimento de pais e de cuidadores a fim de torná-los parceiros efetivos das práticas conduzidas com seus filhos. Gomes et al. (2021) utilizaram Tecnologia de Informação e Comunicação para capacitar cuidadores de crianças com TEA a conduzirem intervenções comportamentais intensivas. Os resultados apontaram alterações positivas em todas as áreas de desenvolvimento avaliadas pelo Inventário Portage Operacionalizado e o PEP-R (Psychoeducational Profile Revised). Stone-Heaberlin et al. (2023), considerando a importância da intervenção precoce, envolveram pais no programa Bridge Skill Development enquanto as crianças esperavam o início das intervenções intensivas. Utilizando técnicas de ensino da Análise do Comportamento (ABA) e o ensino por tentativas discretas (DTT) foi possível observar avanços em habilidades alvo ensinadas a todos os participantes (manter contato visual, imitar, parear objetos e seguir instruções). Tabatabaei et al. (2022) realizaram uma revisão sistemática da literatura visando analisar as características e resultados de intervenções e treinamento junto a pais de crianças com TEA. Foram analisados 53 artigos. Dos estudos 92 % aconteceram em países de alta renda, sendo 36 % em casa, 47 % em instituições e o restante, misto. Das intervenções, 57 % foram individuais. Os resultados apontaram para efeitos favoráveis tanto para os pais como para as crianças. A literatura confirma a necessidade de intervenções precoces com crianças com TEA, com o objetivo de promover seu desenvolvimento geral e verbal, aumentando sua probabilidade de independência futura assim como de intervenções junto aos pais preparando-os para serem parceiros efetivos nessa jornada.
Nesse contexto, evidencia-se a necessidade de intervenções precoces, que sejam baseadas em evidências empíricas e que busquem amparar os pais de crianças com TEA. Essas intervenções devem focar tanto no manejo comportamental de seus filhos, favorecendo o desenvolvimento das habilidades que lhes são deficitárias, diminuindo os comportamentos interferentes que apresentam e, ao mesmo tempo, contribuir para o bem-estar físico e emocional destes pais, permitindo uma atuação mais qualitativa em relação ao desenvolvimento de seu filho e ampliando as possibilidades de intervenções com essa população. O presente estudo teve como objetivo descrever e avaliar os efeitos de um programa de orientação para pais, baseado na ABA sobre o comportamento verbal de seus filhos com TEA. Tinha-se como hipótese que a participação dos pais no programa de orientação parental associado as intervenções ABA realizadas com a criança aumentaria a frequência dos comportamentos verbais emitidos por seus filhos com TEA e uma diminuição nas barreiras de aprendizagem avaliadas pelo VB-MAPP.
Materiais e método
Aspectos éticos da pesquisa
O presente estudo fez parte de um estudo maior, intitulado: “Efeitos de um programa de ensino em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) sobre o desenvolvimento de crianças com Transtorno do Espectro Autista e a saúde emocional de seus pais”, aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências da UNESP-Bauru, Processo nº 4.769.162, atendendo a todas as normas previstas na Resolução nº 466/2012 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Os participantes foram convidados e informados sobre o objetivo do estudo e, aqueles que aceitaram participar, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que explicitava os objetivos do estudo, além de resguardar os direitos dos participantes quanto ao sigilo das suas informações pessoais, enfatizando sua participação voluntária e a possibilidade de desistência a qualquer momento. Cabe ressaltar que ao final das participações dos pais no projeto, foram realizadas sessões individuais de devolutivas dos dados, realizando orientações e encaminhamentos apropriados a cada caso.
Delineamento da pesquisa
O presente estudo configura-se como um estudo experimental, com grupos definidos randomicamente (Cozby, 2003). Inicialmente os dois grupos foram submetidos às avaliações de pré-teste. Em seguida, as crianças dos dois grupos foram submetidas as intervenções ABA e os pais do Grupo Experimental passaram pelas orientações do programa em ABA, acrescidas de informações sobre o TEA. Ao final da intervenção, os dois grupos (infantis e parentais) foram submetidos às mesmas avaliações do pré-teste. O desempenho do comportamento verbal das crianças avaliado a partir da pontuação nos marcos do desenvolvimento e nas barreiras de aprendizagem no protocolo VB-MAPP foi considerada como a variável dependente do estudo. A participação dos pais no programa de orientação foi a variável independente.
Participantes
Foram convidados a participar deste estudo 34 famílias brasileiras. Aceitaram e responderam os instrumentos pré-teste, 17 mães e 10 pais. Todavia, a amostra total, que participou de todas as etapas do estudo, foi composta por 12 mães e cinco pais e seus filhos, sendo distribuídos randomicamente em grupo experimental (seis mães e três pais) e grupo controle (seis mães e dois pais). Ainda, considerando os pais e mães participantes, cinco eram casais, dos quais, três participaram do Grupo Experimental (GE) e dois compuseram o Grupo Controle (GC). Dentre as mães, sete participaram individualmente, sendo três no GE e quatro no GC. Todos eram pais e mães de crianças diagnosticadas ou em investigação diagnóstica para o Transtorno do Espectro Autista, com idade entre um e quatro anos.
Critérios de inclusão: 1) Os pais deveriam ter faixa etária igual ou superior a 18 anos e, 2) As crianças deveriam possuir diagnóstico de TEA por meio de laudo emitido por neuropediatra ou psiquiatra infantil ou estar em processo de avaliação diagnóstica. Critérios de exclusão: 1) Pais que apresentassem histórico ou que estivessem em tratamento de transtornos psicóticos e, 2) Crianças e seus pais que tivessem recebido intervenção ABA anteriormente. Destaca-se que o critério 2 foi estabelecido enquanto uma possibilidade de controlar possíveis efeitos de uma intervenção anterior.
As características sociodemográficas dos participantes estão apresentadas na Tabela 1. De modo geral, mães e pais dos grupos experimental e controle apresentaram perfis semelhantes quanto à faixa etária, estado civil, atividade remunerada e número de filhos. Observou-se maior variabilidade entre os grupos no que se refere à escolaridade e ao nível socioeconômico, especialmente entre os pais.
Tabela 1: Características sociodemográficas das mães e pais do GC e GE
Nota: GE: grupo experimental; GC: grupo controle.
Quanto às características sociodemográficas das crianças que compuseram a amostra, conforme observado na Tabela 2, seis fizeram parte do GE e seis do GC. De forma geral, os grupos apresentaram distribuição semelhante quanto à idade e a frequência escolar. A maioria das crianças era do sexo masculino e ocupava a posição de primeiro filho na família. No grupo experimental, todas tinham o diagnóstico de TEA, enquanto no grupo controle parte ainda estava em investigação diagnóstica. Observou-se uma diversidade nos modos de comunicação, com maior predominância de dificuldades tanto vocais quanto gestuais no grupo controle.
Local
Os dados foram coletados em salas específicas para atendimentos psicoterapêuticos em uma clínica particular que atendia crianças com TEA, no município de Londrina/PR, Brasil. Todos os tipos de ruídos ou outros estímulos que poderiam interferir na privacidade dos pais ou nas intervenções propostas para as crianças foram controlados da melhor forma possível na tentativa de minimizar possíveis impactos no preenchimento dos instrumentos ou durante a intervenção.
Instrumentos
Para identificação das questões sociodemográficas, foi elaborado um questionário contendo perguntas direcionadas aos pais/mães (idade, estado civil, escolaridade, tipo de parto e número de filhos), à criança (idade, sexo, condições de nascimento, idade em que o diagnóstico ocorreu, tipos de intervenção que ela possa ter passado e tempo de duração da mesma) e à família (configuração familiar, número de moradores na casa). Para os dados socioeconômicos, foi utilizada a escala organizada pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP, 2019) que contém perguntas sobre condições de moradia (utensílios domésticos, quantidade de cômodos etc.) e serviços públicos (água encanada, rua pavimentada).
Para avaliação do repertório verbal foi utilizado o Verbal Behavior Milestones Assesment and Placement Program (VB-MAPP), desenvolvido por Sundberg (2008), e que tem como pressupostos os conceitos de comportamento verbal de Skinner (1957). Foi traduzido e adaptado para o português por Martone (2017) e tem sido amplamente utilizado para o mapeamento, o planejamento e a implementação de intervenções acerca do repertório comportamental de crianças com TEA. Os marcos de desenvolvimento avaliados são divididos em três níveis: 1) de zero a 18 meses, com nove áreas: mando, tato, ouvinte, habilidades de VP/MTS (percepção visual e emparelhamento com o modelo), brincar, social, imitação, ecoico e vocal; 2) de 18 a 30 meses, com 12 áreas: mando, tato, ouvinte, VP/MTS, brincar, social, imitação, ecoico, LRFFC (ouvinte respondendo por função, classe e característica), intraverbal, atividades em grupo e estruturas linguísticas e 3) de 30 a 48 meses, com 13 áreas, sendo: mando, tato, ouvinte, VP/MTS, brincar, social, imitação, ecoico, LRFFC, intraverbal, atividades em grupo, estruturas linguísticas e habilidades matemáticas iniciais. Em cada eixo avaliativo a criança pode obter de zero a cinco pontos. O protocolo apresenta cinco componentes para avaliação: 1) marcos do desenvolvimento; 2) barreiras de avaliação; 3) transição; 4) análise de tarefas e 5) interpretação e elaboração de Programa de Ensino Individualizado (PEI). É importante destacar que, para o presente estudo, como o objetivo foi o mapeamento do repertório comportamental da criança, foi realizada a investigação sobre os marcos do desenvolvimento e de barreiras de aprendizagem propostos no protocolo.
Procedimentos
Os pais e mães de crianças com TEA foram identificados em uma clínica particular da cidade de Londrina/PR, Brasil, em que buscaram atendimento para seus filhos e foram convidados a participar do presente estudo. Nos casos de aceite, por ordem de chegada, os pais foram distribuídos nos GE e GC. Foi utilizado o método de randomização simples por blocos fixos de dois participantes como forma de reduzir o viés e alocar os participantes nos grupos de forma equilibrada (Efird, 2010). Individualmente, foi marcada uma reunião para apresentação dos objetivos da pesquisa e de suas etapas. Esclarecidas as possíveis dúvidas, os pais e mães assinaram o TCLE. Em data e horário previamente agendados, as crianças foram avaliadas com o VB-MAPP.
Independente da randomização dos grupos, com base nos dados do VB-MAPP, foi elaborado um PEI trimestral para cada criança, que incluiu objetivos de curto, médio e longo prazo visando o desenvolvimento das habilidades infantis por meio da aplicação de programas de ensino ABA. Tais programas foram aplicados e mensurados em cada sessão realizada com a criança tendo sido, portanto, constantemente revisados e sistematicamente alterados com base nos resultados apresentados por ela ao longo das 12 semanas de intervenção. Deste modo, como a intervenção foi realizada com as crianças dos dois grupos, ela foi tratada como uma variável constante no delineamento do estudo.
Simultaneamente a intervenção ABA infantil, os pais do GE participam do Programa de Orientação e Ensino para Pais (PROEP), elaborado para o presente estudo, baseado em princípios Analítico Comportamentais (ABA) e aplicado pela primeira autora. As orientações foram realizadas de forma individual e presencial. O PROEP não foi controlado por um juiz externo, mas eram realizadas supervisões externas semanais. O PROEP teve 12 encontros semanais, com duração média de 90 minutos e abordou conteúdos como: acolhimento das demandas dos pais frente ao diagnóstico dos filhos. A descrição do PROEP encontra-se na Tabela 3 .
Em cada encontro os conteúdos foram descritos e abordados de forma explicativa e dialogada com os pais, incluindo observações programadas nas sessões da criança e pequenas tarefas de casa (relatos, registros ou vídeos sobre assuntos pertinentes à temática trabalhada no encontro e relacionada aos itens do PEI da criança). Também foram resolvidas dúvidas acerca dos desafios vividos durante a semana com a criança e das tarefas solicitadas no encontro anterior (Ferreira, 2023).
Por se tratar de um programa ABA que abarca mães, pais e seus filhos com TEA, em algumas sessões clínicas foram gravados vídeos de manejos comportamentais que eles poderiam treinar em casa (videomodelação) e, em outras, eles puderam participar in loco da sessão, recebendo orientações e feedbacks. Destaca-se que o que determinou o tipo de conduta adotada (videomodelação ou feedbacks in loco) foram os objetivos em curto, médio e longo prazo descritos no PEI da criança e os resultados apresentados por ela em cada sessão. Ao final do trimestre, as crianças foram novamente avaliadas com o VB-MAPP.
Análise dos dados
Os dados coletados com o VB-MAPP foram analisados e categorizados de acordo com o seu manual. Para as análises estatísticas utilizou-se o software da IBM: Statistical Package Social Science (SPSS), versão 23. Todos os dados foram analisados por meio de estatística descritiva, calculando-se a média e o desvio padrão dos dados quantitativos e a frequência relativa e absoluta dos dados qualitativos. Os dados não apresentaram distribuição normal, deste modo, para as comparações inter e intragrupos relacionadas ao comportamento verbal e as barreiras de aprendizagem, foram utilizados os Testes de Mann-Whitney e Wilcoxon.
Resultados
A Tabela 4 apresenta as comparações do repertório verbal das crianças do GE em relação as do GC a partir do VB-MAPP nas fases pré e pós-teste. Com relação ao pré-teste, as crianças do GE apresentaram médias superiores do que o GC em nove das 15 dimensões avaliadas, a saber: mando, tato, ouvinte, brincar, imitação, ecoico, LRFFC, intraverbal e linguagem, todavia, sem diferenças estatísticas entre os grupos. A dimensão grupo não foi avaliada em nenhum dos grupos em decorrência dos cuidados referentes à pandemia da Covid-19, vivenciada na ocasião da coleta dos dados.
No pós-teste as comparações do repertório verbal das crianças do GE em relação as do GC a partir do VB-MAPP mostraram que as crianças do GE tiveram desempenho superior em todos os repertórios avaliados. Todavia, as diferenças não foram significativas (Tabela 4).
Tabela 4: Comparações entre o repertório verbal das crianças do GE e GC no pré e pós-teste
Notas:M: média; DP: desvio padrão; GE: grupo experimental; GC: grupo controle; Pré: pré-teste; Pós: pós-teste; VB-MAPP: Verbal Behavior Milestones Assesment and Placement Program; VB-MAPP*: Foram apresentadas apenas as categorias que foram pontuadas em marcos do desenvolvimento no instrumento; Nível de significância: p< 0,05; Teste Mann-Whitney.
A Tabela 5 apresenta as comparações intragrupo do repertório verbal das crianças do GE e GC a partir do VB-MAPP no pré-teste e no pós-teste. Observou-se que em todas as dimensões avaliadas no GE as médias foram superiores no pós-teste, sendo que em cinco dimensões essa diferença foi estatisticamente significativa: ouvinte (p = 0,041), VP/MTS (p = 0,042), brincar (p = 0,027), social (p= 0,042) e imitação (p = 0,027). Enquanto, no GC a diferença foi significativa no brincar (p = 0,026). Para o GC também foram observadas médias superiores no pós-teste nas dimensões avaliadas, com exceção do repertório vocal.
Foram feitas comparações entre as barreiras de aprendizagens das crianças do GE em relação ao GC no momento pré-teste a partir do VB-MAPP. O GE apresentou pontuação maior em sete das 18 barreiras avaliadas e o GC em sete delas. Em cinco das barreiras o desempenho foi igual para os dois grupos. Observou-se diferenças significativas apenas em contato visual, sendo superior para o GC (p= 0,003), conforme mostra a Tabela 6.
Considerando o pós-teste das comparações entre as barreiras de aprendizagens pelas crianças do GE em relação ao GC a partir do VB-MAPP, observa-se o GE apresentou médias maiores em sete barreiras, enquanto o GC apresentou em nove delas. Apenas em duas o resultado foi o mesmo para os dois grupos. Todavia, a diferença foi significativa apenas para contato visual, com desempenho inferior para o GC (p = 0,013). Os dados estão apresentados na Tabela 6.
Tabela 5: Comparações intragrupo entre o repertório verbal das crianças de GE e GC no pré-teste e no pós-teste
Notas:M: média; DP: desvio padrão; GE: grupo experimental; GC: grupo controle; VB-MAPP: Verbal Behavior Milestones Assesment and Placement Program; VB-MAPP*: Foram apresentadas apenas as categorias que foram pontuadas em marcos do desenvolvimento no instrumento; Nível de significância: p < 0,05; Teste Wilcoxon.
Tabela 6: Comparações entre as barreiras de aprendizagens das crianças do GE e do GC no pré e pós-teste
Notas:M: média; DP: desvio padrão; GE: grupo experimental; GC: grupo controle; Pré:pré-teste; Pós: pós-teste; VB-MAPP: Verbal Behavior Milestones Assesment and Placement Program; VB-MAPP*: Foram apresentadas apenas as categorias que foram pontuadas em barreiras de aprendizagem do desenvolvimento no instrumento; Nível de significância: p < 0,05; Teste Wilcoxon.
A Tabela 7 demonstra as comparações entre as barreiras de aprendizagens das crianças do GE nos momentos de pré e pós-teste a partir do VB-MAPP. Observa-se que as crianças do GE apresentaram, no pós-teste, uma redução na média em treze das dezoito barreiras de aprendizagem avaliadas, todavia, essa diferença não foi significativa.
A Tabela 7 também apresenta os dados do pré e pós-teste do GC na comparação das barreiras de aprendizagens. Observa-se que houve uma diminuição na média em dezesseis das dimensões avaliadas, sendo que esta diferença foi significativa na dificuldade em fazer contato visual (p = 0,046).
Tabela 7: Comparações intragrupos entre as barreiras de aprendizagens das crianças do GE e GC no pré e pós-teste
Notas: M: média; DP: desvio padrão; GE: grupo experimental; GC: grupo controle; Pré:pré-teste; Pós: pós-teste; VB-MAPP: Verbal Behavior Milestones Assesment and Placement Program; VB-MAPP*: Foram apresentadas apenas as categorias que foram pontuadas em barreiras de aprendizagem do desenvolvimento no instrumento; Nível de significância: p < 0,05; Teste Wilcoxon.
Discussão
A aplicação da ciência ABA para crianças com TEA prevê um atendimento direto com a criança que se inicia em uma avaliação do repertório comportamental infantil. A partir destes dados, é elaborado um currículo de ensino individualizado que tem como objetivo o desenvolvimento de habilidades motoras, sociais, comunicacionais, acadêmicas e de vida diária, além da diminuição de comportamentos considerados disfuncionais (Farias & Elias, 2020). Esse processo deve ser monitorado por avaliações contínuas acerca da eficácia dos procedimentos de ensino praticados para que, se necessário, sejam feitos ajustes e novos arranjos das contingências de ensino propostas (Barcelos et al., 2020). Por ser considerada uma terapia intensiva, os períodos de intervenção podem variar de quatro até 40 horas semanais, definidas de acordo com a necessidade da criança e a disponibilidade, até mesmo financeira, dos pais. Sendo assim, por conta do alto custo gerado pela intensidade requerida em intervenções ABA e pela escassez de profissionais qualificados para aplicá-las, a formação parental tem sido considerada uma alternativa viável para intensificar as aprendizagens infantis e para generalizar para a convivência familiar os repertórios desenvolvidos nas terapias (Romano & Bagaiolo, 2022).
Orientações parentais que propiciem informações sobre o TEA, reforçando a importância da participação dos pais no desenvolvimento infantil, podem contribuir para uma rede de apoio mais consistente, resultando em pais mais compromissados com os atendimentos (Ang & Loh, 2019; Crowell et al., 2019). O presente estudo avaliou os efeitos de um programa de orientação para pais, baseado na ABA, sobre o comportamento verbal de crianças com TEA. Para isso foram feitas comparações entre GE e GC. A hipótese inicial era de que o programa para pais, associado as intervenções ABA realizadas com a criança, resultaria em um desempenho superior no comportamento verbal para o GE e uma diminuição nas barreiras de aprendizagem avaliadas pelo VB-MAPP.
As comparações referentes ao repertório verbal infantil demonstraram que, no pré-teste, os grupos eram equivalentes, ainda que o GE tenha apresentado médias superiores em um número maior de marcos de desenvolvimento avaliados, todavia, as diferenças não foram significativas. Comparando os dois grupos no pós-teste foi verificado um desempenho superior do GE em todos os constructos investigados, apontando para uma possível relação com o programa de pais, ainda que as diferenças não tenham sido significativas. Na revisão sistemática e meta-análise realizada por Deb et al. (2020) todos os estudos incluídos na revisão apresentaram efeito positivo de intervenções realizadas com os pais nos comportamentos das crianças com TEA, todavia, nem sempre a diferença encontrada pelos estudos foi significativa. A ausência de significância estatística nas comparações entre os grupos pode relacionar-se ao reduzido tamanho da amostra e às intervenções ABA individuais que as crianças dos dois grupos estavam realizando, o que também pode ter limitado a identificação das diferenças produzidas pela intervenção com os pais. Entre as dimensões avaliadas pelo VB-MAPP que apresentaram aumento no pós-teste para GE em comparação ao GC, destacam-se os operantes verbais: tato, ecoico e intraverbal, bem como as habilidades de ouvinte e LRFFC. Embora sem diferenças estatísticas, esses resultados apontam a importância da participação dos pais nas intervenções, que podem aumentar a probabilidade de resultados bem-sucedidos (Burrell & Borrego Jr, 2012).
Ao considerar os resultados das comparações intragrupo, essa hipótese pode ser retomada, uma vez que as cinco dimensões em que os resultados do GE foram estatisticamente significativos (ouvinte; VP/MTS; brincar; social e imitação) são consideradas pré-requisitos para operantes verbais vocais. Considerando que o encontro quatro do PROEP abordava o ensino de habilidades para a criança, os pais participantes do PROEP começaram a estimular a generalização das aprendizagens da criança em casa, o que pode sugerir a influência do programa na otimização das habilidades-alvo citadas. Além disso, sabe-se que com a aquisição de novas habilidades os comportamentos interferentes tendem a diminuir sua frequência e intensidade o que também pode ter sido um fator que contribuiu para o resultado, visto que no sexto encontro os pais foram ensinados a analisar funcionalmente respostas comportamentais de seus filhos. Estudos como o de Andrade et al. (2024) e de Bradshaw et al. (2022) reforçam a importância do envolvimento parental para promoção do desenvolvimento, das habilidades sociais e de comunicação em crianças com TEA.
Andrade et al. (2024) revisaram estudos sobre programas educativos à distância para pais de crianças com TEA e encontraram resultados positivos nas rotinas diárias, flexibilidade comportamental e comunicação das crianças. No presente estudo, os ganhos observados no repertório comportamental das crianças do GE nas comparações intragrupo podem evidenciar maior compreensão de instruções, melhora na participação em atividades coletivas e escolares e ampliar as interações com os pais, irmãos, professores, pares e outros adultos significativos, contribuindo para o desenvolvimento dessas crianças, sua inclusão escolar e melhora do seu cotidiano e de sua família. Ainda que os resultados não tenham alcançado significância estatística entre grupos, os avanços obtidos pelas crianças do GE podem contribuir para os relacionamentos familiares e a qualidade de vida das crianças e de suas famílias, apresentando um impacto clínico significativo.
O’Donovan et al. (2019) apontaram que as intervenções individuais de treinamento parental melhoram o repertório infantil e o manejo de comportamentos disfuncionais, todavia, para que sejam eficazes, devem durar, em média, de 10 a 12 semanas. Embora sejam intervenções demoradas e trabalhosas tanto para os profissionais de saúde quanto para os pais, o PROEP seguiu esta recomendação e foram realizadas 12 sessões semanais com os pais.
Anjos e Morais (2021) apontaram que o estabelecimento do vínculo entre a equipe terapêutica, a criança e os pais, pode refletir positivamente nos desafios vivenciados a partir do diagnóstico. Esse relacionamento permite a compreensão dos profissionais sobre como ocorrem as interações familiares frente a nova condição vivenciada e a elaboração de estratégias que podem contribuir para o alívio de dificuldades que os pais possam apresentar durante esse processo. Para as autoras, a estratégia focada no problema é a mais adotada por pais de crianças com TEA, que consiste em compartilhar com os profissionais de saúde e com as pessoas de seu convívio os medos e as dúvidas relacionados ao diagnóstico, trocando experiências e somando esforços conjuntos entre os pais. As autoras ainda destacaram que pais com níveis de escolaridade e socioeconômico mais elevados são mais propensos a crenças mais favoráveis sobre as dificuldades desenvolvimentais infantis, a partir das possibilidades terapêuticas que podem oferecer a eles, mesmo reconhecendo que a condição do TEA seja vitalícia. Considerando que as famílias que compuseram a amostra do presente estudo eram atendidas em uma clínica particular e com classe socioeconômica predominantemente AB entre mães e pais, esse pode ter sido um fator que influenciou os resultados obtidos.
Os resultados apresentados na comparação intragrupos apontaram para médias superiores em todos os marcos de desenvolvimento no pós-teste para os dois grupos, sendo estas significativas em cinco dimensões para o GE e em uma para o GC. Esse resultado indica uma efetividade maior entre uma aplicação da ciência ABA que associe a intervenção infantil e o treino parental na aquisição de novas habilidades, sobretudo aquelas que são pré-requisitos de comportamentos vocais, em comparação a uma intervenção baseada na ciência ABA que foque apenas na criança. Cavalcante et al. (2023) apresentaram, em sua revisão de literatura, diversos estudos que têm se ocupado em demonstrar os benefícios de uma intervenção precoce baseada nos princípios da Análise do Comportamento Aplicada para o TEA. Mais especificamente, Farias e Elias (2020), apontaram a efetividade de uma intervenção ABA, utilizando o VB-MAPP, para o ensino de múltiplos operantes verbais para trigêmeos de três anos e seis meses com TEA. Porém, no presente estudo os desempenhos superiores das crianças do GE indicam a importância da intervenção sistemática com pais.
Avaliar as barreiras de aprendizagem permite a identificação de repertórios comportamentais que possam influenciar negativamente ou, até mesmo, impedir às aprendizagens infantis (Montallana et al., 2019). Considerando as 24 barreiras de aprendizagem investigadas, 18 foram apresentadas pelas crianças deste estudo.
Em uma comparação entre os dois grupos, no pré-teste, houve uma equivalência nas barreiras que tiveram médias superiores, sete para cada grupo, sendo a dificuldade em fazer contato visual significativa no GC. Essa significância se manteve inalterada no pós-teste, todavia, houve um aumento nas dimensões em que foram observadas médias superiores no GC e uma redução no número de barreiras com médias superiores no GE.
Comparando a pontuação média de cada grupo, antes e depois da intervenção, observa-se que o GE apresentou médias menores em mais constructos avaliados, todavia, essa diferença não foi significativa. Embora a diminuição do GC tenha ocorrido em menos barreiras de aprendizagem, houve uma redução significativa na dificuldade de fazer contato visual. Esse dado sugere que PROEP realizado com os pais pode ter facilitado o manejo de comportamentos desafiadores e que prejudicavam as aprendizagens infantis. Bagaiolo et al. (2019) avaliaram o impacto de um treinamento de pais sobre o manejo de comportamentos desafiadores de seus filhos com TEA e verificaram uma redução de mais de 70 % desse repertório nas duas últimas semanas da intervenção.
Considerações finais
Este estudo possibilitou avaliar os efeitos de um programa ABA associado a um programa de orientação específico para pais sobre o repertório verbal de seus filhos com TEA. Os resultados concordaram com a literatura quanto a efetividade de práticas baseadas em evidências científicas, sobretudo a ABA, para o desenvolvimento do repertório verbal de crianças com TEA. Os ganhos do GE foram maiores do que os do GC no desempenho verbal, avaliado pelo VB-MAPP. Este resultado sugere impacto positivo sobre 31 % dos comportamentos avaliados para o GE. Para o GC a melhora foi para 6 % dos comportamentos avaliados pelo VB-MAPP. Todavia, a intervenção com ABA e com os pais não resultou em melhora significativa nas barreiras de aprendizagem. Embora não tenham sido observadas diferenças estatísticas significativas entre os grupos, os avanços obtidos pelas crianças do GE sugerem ganhos clinicamente relevantes, especialmente em habilidades relacionadas à comunicação funcional e à interação social. Tais avanços podem produzir melhorias na rotina das famílias e na inclusão das crianças com TEA.
Algumas limitações do estudo podem ter influenciado esses achados, entre elas, a dificuldade de adesão ao programa pelos pais, sobretudo, pelas faltas excessivas aos encontros, a não realização das tarefas propostas, a dificuldade de engajamento nas vivências sugeridas com a criança e a sobrecarga de trabalho para custear as intervenções infantis, o que resultou em uma amostra limitada. A intervenção ter encontros relacionados às características do TEA, conceitos e procedimentos da ABA voltados exclusivamente ao desenvolvimento infantil pode ter contribuído para uma sobrecarga parental, evidenciando a necessidade de um espaço para escuta mais direcionada a eles.
O fato de a amostra ser composta predominantemente por pais e mães com classe socioeconômica A e B, também pode ser considerada uma limitação para o estudo, inviabilizando a generalização dos resultados, visto que não é uma amostra representativa da população brasileira e que são pessoas, principalmente do GE, com maiores possibilidades de acesso a informações, as terapias e a rede de apoio. Além disso, as crianças dos dois grupos estavam em intervenção e os objetivos eram individualizados e estabelecidos a partir de uma avaliação prévia que considerava suas reservas, excessos e déficits comportamentais. Deste modo, também é possível que esse aspecto tenha interferido nos resultados obtidos a partir da intervenção com os pais.
Outras limitações encontradas pelo estudo referem-se a uma das pesquisadoras ter realizado as intervenções e à fidelidade da intervenção não ter sido monitorada por juízes externos. Novos estudos podem contar com aplicadores distintos e independentes ao objetivo da pesquisa, e de instrumentos de monitoramento da fidelidade, bem como de estratégias para aumentar a adesão parental. Além disso, não há estudos amplamente reconhecidos e publicados em periódicos científicos de alto impacto que apresentem propriedades psicométricas da versão em português do VB-MAPP (traduzida por Martone, 2017). O instrumento original de Sundberg (2008) também não foi desenvolvido com base em critérios psicométricos tradicionais, mas sim como uma ferramenta funcional da Análise do Comportamento para avaliação de repertórios verbais. Apesar de amplamente utilizado na prática clínica, o VB-MAPP não possui evidências formais de validade ou confiabilidade nos moldes da psicometria clássica o que pode se apresentar como uma limitação do presente estudo.
Ainda que os resultados tenham sido promissores, é evidente a necessidade de investigações mais robustas, com uma população maior, com avaliação de follow up e com programas voltados exclusivamente aos cuidados com a criança, com práticas baseadas em evidências científicas, mas que incluam vivências relacionadas ao resgate de outros papéis que esses indivíduos têm no mundo, para além da parentalidade da criança com TEA. Apesar das limitações, este estudo contribui com evidências sobre intervenções realizadas com os pais e avanços no repertório verbal de seus filhos com TEA, reforçando a importância de que os pais sejam incluídos no processo terapêutico de seus filhos.
