Introducción

La patología de la vía biliar es una de las principales causas de consulta y cirugía en nuestro medio, especialmente en procedimientos de urgencia y coordinación. El manejo de la litiasis de la vía biliar principal (LVBP) incluye diversas modalidades, aún sin un consenso sobre el tratamiento estándar. Entre las opciones están el manejo laparoscópico integral, la coledocotomía (laparoscópica o abierta), la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) en el pre, intra o postoperatorio y abordajes percutáneos para casos específicos.

En 1998, Cavina¹ introdujeron la técnica rendezvous laparoendoscópica para tratar la coledocolitiasis, permitiendo la extracción de litos de la VBP en el intraoperatorio de manera combinada entre cirujano y endoscopista. Se entiende por rendezvous el procedimiento en el cual se canula la VBP por vía endoscópica retrógrada facilitada por el pasaje de una guía a través de la papila que se introduce por vía transcística, por el cirujano actuante. En 1996, en nuestro país, Piazze² publicó el tratamiento de la litiasis residual coledociana con extracción combinada mediante CPRE facilitada por una guía transpapilar percutánea.

Esta técnica ha mejorado resultados clínicos y reducido complicaciones y costos hospitalarios.^3,4,5,6,7

El objetivo primario de este estudio es analizar la morbimortalidad de las CPRE intraoperatorias realizadas en el contexto de colecistectomías laparoscópicas (CL). Se consideraron variables como complicaciones, motivos de convocatoria al endoscopista, tasas de éxito y fracaso, conversión a laparotomía, estancia hospitalaria y costos.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo que incluyó a todos los pacientes a los cuales se les realizó CPRE en el período desde el 1/2/16 al 31/12/21. De este grupo de pacientes, nos enfocamos en el subgrupo a los cuales se les realizó el procedimiento combinado laparoendoscópico, es decir CPRE intraoperatoria más CL.

Se ingresaron los datos de forma retrospectiva en una planilla Excel diseñada para este propósito, considerando variables como ficha patronímica, motivo de la solicitud del procedimiento, hallazgos, método de extracción de litiasis, fechas de ingreso, cirugía y egreso, así como las complicaciones presentadas. Se empleó el sistema de descripciones operatorias de la Administración de Servicios de Salud del Estado (SIQ) para identificar a los pacientes. Se utilizaron términos como Colangiografía Retrógrada Endoscópica y/o Pancreatografía (END2006), Papilotomía o Dilatación de papila con extracción de cálculos (END3005), Papilotomía con litotricia mecánica (END3006), y Colocación de prótesis de la vía biliopancreática (END3007) como códigos de búsqueda. Se excluyeron pacientes sin historias clínicas disponibles o con acceso limitado a ellas debido a la falta de un sistema electrónico previo a 2019. Ninguna de estas correspondía a las intraoperatorias. Se considera éxito terapéutico aquellos casos donde se logra la canulación de la VBP y se explora la VBP extrayendo la(s) litiasis de haberlas o prótesis biliares previamente colocadas. Las complicaciones inherentes a las CPRE, incluyen pancreatitis, hemorragia, perforación, complicaciones infecciosas.

Para la búsqueda de las complicaciones, se estudiaron las historias clínicas y se realizó un seguimiento telefónico, hasta los 30 días del procedimiento.

Para analizar la estadía hospitalaria, se compararon las fechas de ingreso y egreso de los pacientes tratados con CPRE en un solo tiempo versus dos tiempos.

Resultados

En el período comprendido entre el 1 de febrero de 2016 y el 31 de diciembre de 2021, se realizaron 468 CPRE. De éstas, 46 (9%) fueron manejados mediante procedimientos combinados: CPRE intraoperatoria (canulación estándar o rendezvous propiamente dicho) + CL.

La canulación estándar de la VBP fue la técnica más utilizada, en 35 pacientes (76%), seguida del rendezvous propiamente dicho que se aplicó en 11 (24%).

Se observa una clara predominancia de procedimientos realizados en el último año del período analizado. (Gráfica 1).

Respecto al sexo: 35 mujeres (76%) y 11 hombres (24%). Respecto a la edad, la media fue 53,4 años (19 -81 años). La mayoría, 44 casos (96%) fueron colecistectomías de coordinación y 2 pacientes (4%) operados de urgencia dentro del horario de disponibilidad de profesionales expertos en CPRE.

Los motivos de convocatoria al endoscopista en el intraoperatorio fueron: vía biliar no favorable (cístico arrosariado, que no confluye a la derecha de la VBP o su inserción muy baja en el colédoco): 17 pacientes (36,9%); topografía de los litos (por encima del confluente cístico coledociano y a nivel de los hepáticos): 9 pacientes (19,6%); tamaño de los litos mayor a 8mm: 8 pacientes (17,4%); presencia de litiasis múltiples o empedrado coledociano: 5 pacientes (10,9%). En un paciente no se pudo acceder a la VBP por vía transcística debido a un gran componente plástico adherente locorregional (2,2%). En otro paciente la cestilla de Dormia pasada por vía transcística quedó atascada (2,2%). En otros 3 pacientes (6,5%) la convocatoria se debió a combinación de motivos (cálculo grande + topografía; múltiples cálculos + topografía, VBP no favorable + lito grande). Entre los casos de convocatoria que no se debían a litiasis, se encuentran dos casos para la extracción de prótesis biliar colocada previamente (4,3%). (Tabla 1)

Gráfica 1 Distribución de número de procedimientos por año. 

Tabla 1 Motivos más frecuentes de convocatoria al endoscopista en el intraoperatorio. 

En 24 pacientes se encontraron litiasis múltiples (52%), en 16 litiasis única (35%) y en 6 casos (13%) no se encontraron litiasis al realizar la papilotomía y exploración de la VBP.

Los métodos más utilizados para la extracción de litos fueron: balón extractor en 27 pacientes (59%), cestilla de Dormia como único instrumento en 6 (13%), balón extractor y cestilla de Dormia en 12 (26%). No se especifica el instrumento utilizado en uno de los pacientes.

En dos de estos casos, se utilizó la cestilla de Dormia litotriptora y el litotriptor de Soehendra como herramientas complementarias a los métodos mencionados para la extracción de litos grandes.

En la mitad de los casos se realizó esfinteroplastia con balón dilatador (de 8mm, 10 a 12mm, 15mm, 16,5 y 18mm) como complemento de la papilotomía, para la extracción de los litos grandes y múltiples.

En 44 pacientes (96%) se alcanzó éxito terapéutico, es decir se resolvió mediante CPRE intraoperatoria y CL. Hubo dos casos (4%) que no se pudieron resolver por esta vía. Uno de ellos se debió a un fallo en el instrumental endoscópico. El cálculo fue extraído mediante coledococlisis anterógrada en el mismo procedimiento. El otro fracaso ocurrió en un paciente con múltiples cálculos, topografiados por encima del confluente císticocoledociano, y de tamaño desproporcionado en relación al conducto biliar, lo que requirió convertir a laparotomía.

Las complicaciones inmediatas y a corto plazo (dentro de los primeros 30 días) incluyeron: un caso de sangrado digestivo alto (2%) y un caso de abscesos hepáticos en las siguientes 48 horas posteriores al procedimiento (2 %). No se registraron casos de pancreatitis, colangitis, perforación duodenal o de la vía biliar principal en la muestra analizada. La morbilidad fue del 4%.

Del total de 46 pacientes, pudimos contactar telefónicamente a 35, en los cuales no se registraron complicaciones a 30 días del procedimiento. En los 11 faltantes, no constan reconsultas asociadas a complicaciones en ese plazo, en los registros de las historias clínicas revisadas. La mortalidad fue nula.

La estadía hospitalaria promedio fue de 10 días para el procedimiento en dos tiempos y de 4,5 días para el procedimiento en un solo tiempo.

Discusión

Se analizaron los resultados obtenidos con el método laparoendoscópico combinado para la resolución de la patología biliar, en pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular y LVBP confirmada en el intraoperatorio.

Múltiples estudios indican que el tratamiento en uno o en dos tiempos son seguros. La realización del tratamiento en un tiempo depende de la experiencia del equipo, la disponibilidad de recursos y de equipo endoscópico. El tratamiento en un tiempo ofrece ventajas como evitar una segunda anestesia, reducir la estancia hospitalaria y disminuir las CPRE negativas y sus complicaciones^{.8,9,10,11,12,13,14,15}

En nuestro servicio de Cirugía, se realiza colangiografía intraoperatoria (CIO) de forma sistemática en las CL electivas. Estudios realizados en nuestro Centro muestran un porcentaje de LVBP insospechada entre 7-15%, similar a cifras internacionales. Un estudio prospectivo encontró un 7,2% de LVBP insospechada, y en 2014, en una serie de 100 pacientes, se encontró un 9,9% de casos insospechados. Como centro de formación de Residentes, se insiste en la CIO sistemática para desarrollar habilidades en laparoscopía avanzada, evitar coledocotomías innecesarias, reducir traumatismos en la vía biliar principal, y proporcionar un mapeo preciso del árbol biliar para diagnosticar y manejar lesiones quirúrgicas potenciales.

El manejo de la LVBP se intenta resolver habitualmente en forma íntegra por laparoscopía, priorizando la vía transcística como primera opción. Si no es posible extraer la LVBP por vía transcística, el manejo laparoendoscópico será la segunda opción. De no disponer de equipo endoscópico o el abordaje combinado falla, se recurre a la coledocotomía laparoscópica. El abordaje transcístico, a pesar de las limitantes mencionadas, tiene una tasa de éxito cercana al 90%.^16,17

La coledocotomía laparoscópica, es más compleja y requiere cirujanos entrenados en laparoscopía avanzada.

La CPRE intraoperatoria, aunque más desafiante que la convencional debido a aspectos operativos y logísticos (doble equipo de trabajo e instrumental que dificultan maniobras), se facilita mediante técnicas de encuentro como cestilla de Dormia, guía hidrofílica y catéter transcístico. Estas técnicas hacen la canulación de la VBP menos dificultosa y más segura, reduciendo el riesgo de complicaciones como la pancreatitis post-CPRE.

La CPRE intraoperatoria debe coordinarse con anticipación ya que requiere un equipo integrado por un endoscopista intervencionista experimentado, un asistente entrenado y disponer de todos los accesorios.^6,9,18Desafortunadamente el Hospital no cuenta con retén de especialista en cirugía endoscópica biliar, generando la imposibilidad de resolver por la vía combinada todos aquellos casos que surgen de manera insospechada a cualquier horario.

El uso de CO2 para la insuflación ofrece ventajas sobre el aire ambiente, ya que no es inflamable, se absorbe y excreta más rápidamente, reduce la distensión de las asas intestinales, facilita los pasos posteriores en la CL y disminuye el dolor post-procedimiento.¹⁹

Con respecto a la distribución de sexo y franja etaria de la enfermedad litiásica podemos decir que nuestros resultados son comparables con las cifras internacionales.^20,21

El motivo más frecuente de convocatoria al endoscopista fue la presencia de una vía biliar no favorable para la extracción transcística. La mayoría de los pacientes tenían múltiples litiasis, causa frecuente de fracaso en la vía transcística, así como cálculos grandes, y topografiados por encima del confluente císticocoledociano (tres casos en la VBP intrahepática).

El balón extractor fue el accesorio más utilizado para la extracción de litos, en comparación con la cestilla de Dormia. La elección de los accesorios depende de la preferencia del endoscopista y disponibilidad de materiales. El balón dilatador se usó en la mitad de los pacientes, como complemento para ampliar la papilotomía y facilitar la extracción. ^22,23,24,25

El rendezvous se utilizó en un caso donde una cestilla de Dormia se atascó tras pasar por vía transcística, y se necesitó un litotriptor de Soehendra para desatascarla. En este paciente y en un caso más, se usó una cestilla de Dormia litotriptora para extraer litos grandes que no pudieron ser removidos con el balón extractor.

El éxito reportado en este trabajo para la realización del procedimiento es de 96% (44 casos), similar a cifras internacionales de 90-95%. ^{6,16,26,27,28,29,30,31}La tasa de fracaso fue del 4% (2 pacientes). Uno de ellos se debió a falla en el instrumental endoscópico y otro a una desproporción en el tamaño del lito con respecto al conducto biliar (en un paciente con múltiples litiasis y por encima del confluente cístico coledociano). Cabe destacar que en el servicio de endoscopía no contamos con instrumental idóneo para casos seleccionados como éste último, como podría ser un colangioscopio digital para litotricia electrohidráulica o por láser.

La tasa de conversión (2%) es comparable a otros estudios con tasas de 3%.²⁸

El 13% de los pacientes (corresponde a 6) no presentaron cálculos biliares durante la CPRE intraoperatoria. Esto puede deberse a: mala interpretación de las imágenes colangiográficas, migración de las litiasis espontáneamente o tras la instrumentación. Si bien la tasa de CPRE intraoperatorias negativas no fue despreciable, esta fue menor que en los procedimientos en dos tiempos, especialmente en las CPRE preoperatorias, donde se reportan hasta un 25% de procedimientos negativos en algunas series. ^31,32

En el análisis de las complicaciones post-CPRE, se evaluaron las más frecuentes: pancreatitis, sangrado, colangitis y perforación, con tasas reportadas en otros trabajos de 5-6%, 2-3%, 0.5-3% y <0.6%, respectivamente.^32,33,34,35. Se registró un único caso de sangrado postoperatorio relacionado con el precorte. Cuatro pacientes presentaron un leve sangrado autolimitado durante la esfinteroplastia, no considerado una complicación significativa (hemorragia post-CPRE: melenas o hematemesis con caída de hemoglobina >2 g/dL).³³ Un paciente presentó como complicación, abscesos hepáticos postoperatorios (2%), resueltos con antibioticoterapia intravenosa. No se reportaron otras complicaciones hasta 30 días después del procedimiento.

Se destaca la importancia del rendezvous durante la CPRE intraoperatoria para facilitar la canulación de la VBP. En los casos en que se realizó rendezvous, no se canuló el conducto de Wirsung. En la canulación estándar de la VBP, se observó que en el 36% de los casos se canuló previamente el Wirsung, con guía, sin inyectar contraste (lo cual está asociado a menor morbilidad). Enfatizamos la importancia de estandarizar la realización de rendezvous en todos los procedimientos combinados siempre que sea posible, debido a un menor riesgo de pancreatitis post-CPRE. En las CPRE, mientras existía disponibilidad de indometacina intrarrectal, se utilizó de rutina como profilaxis para la pancreatitis postCPRE ^36,37. Sin embargo su administración no siempre quedó registrada en los reportes de la serie.

La media de estancia hospitalaria para pacientes tratados en un solo tiempo fue de 4,5 días, similar a otras series publicadas.^6,28,29,30Los pacientes que recibieron tratamiento en dos etapas (base de datos del total de CPRE en el mismo período) presentaron una media de 10 días. Estas cifras son comparables a las reportadas en series internacionales.^16,38

Permite concluir que existe un ahorro en días/cama a favor del tratamiento combinado.

La tasa de mortalidad en la serie fue nula, en concordancia con la literatura internacional que reporta tasas menores al 1%. ^32,33,34,35

Conclusiones

El procedimiento combinado de CPRE intraoperatoria más CL en pacientes con colelitiasis y LVBP permite resolver ambas patologías en una sola intervención quirúrgica y anestésica. Este método tiene una alta tasa de éxito terapéutico, baja tasa de conversión, siendo una opción viable y segura para pacientes con LVBP confirmada durante la cirugía. La técnica combinada se considera eficaz, eficiente, con baja morbilidad y nula mortalidad en la serie. La principal limitación es la necesidad de contar con un equipo endoscópico y quirúrgico entrenado y un centro adecuadamente equipado. Estas condiciones existen en el Hospital Pasteur dentro de un horario de funcionamiento en conjunto.

Dado los resultados y las ventajas demostradas, creemos que sería beneficiosa la realización del rendezvous propiamente dicho en todos los pacientes, siempre que sea posible, para asegurar la canulación selectiva de la vía biliar, evitando el Wirsung.