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Introducción
La infección por el virus dengue constituye una preocupación mundial debido al actual aumento de los casos. La Organización Mundial de la Salud recomienda mantener la vigilancia, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de los casos de dengue.
En la región de las Américas, Brasil y Argentina fueron los países que presentaron más casos en el último brote 2023-20241,2.
En Uruguay se han registrado casos importados desde 1997, provenientes sobre todo de países de América, con un aumento a partir del año 2013, registrando en 2016 el primer brote de dengue autóctono en Uruguay luego de 100 años.
A principios del 2024, se identificó un nuevo brote de dengue con casos importados y autóctonos. En el último informe de vigilancia del Ministerio de Salud Pública (MSP), el 31/5/2024, se identificaron 702 casos de dengue autóctono y 410 casos de dengue importado. Reportan cinco casos de muerte, dos fallecidos considerados por dengue y dos con comorbilidades que pudieran ser determinantes del fallecimiento, uno en investigación 3,4.
En los países limítrofes, Argentina y Brasil, se han registrado brotes importantes, determinando una verdadera epidemia y una saturación de los sistemas de salud.
El dengue es una enfermedad febril causada por el virus dengue (DENV), un arbovirus, perteneciente al género Flavivirus, de la familia Flaviviridae, y constituye al momento actual un problema de salud creciente a nivel mundial. Recientemente, la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) ha publicado que alrededor de 500 millones de personas en las Américas están en riesgo de contraer dengue5.
Los arbovirus representan un riesgo adicional para la mujer embarazada, no sólo por su mayor susceptibilidad a complicaciones, sino también por su potencial teratogenicidad y el riesgo de transmisión vertical6.
En lo que respecta al virus del dengue en particular, se trata de la virosis humana transmitida por artrópodos más importante, existiendo cuatro serotipos mayores (DENV 1, DENV 2, DENV 3 y DENV 4) que tienen diferencias filogenéticas y antigénicas7. La infección primaria por un serotipo confiere inmunidad contra una reinfección por un virus homólogo, pero si ocurre infección por otro serotipo, el riesgo de enfermedad severa se incrementa8-10.
La enfermedad es sistémica y dinámica, con una presentación clínica variable y de evolución impredecible, pudiendo cursar desde forma asintomática hasta manifestaciones graves, siendo lo habitual la presencia de fiebre, síntomas articulares, hemorrágicos y neurológicos. Se presenta con un período de incubación de cuatro a diez días, luego de los cuales la enfermedad puede comenzar abruptamente y pasar por tres fases: febril, crítica y de recuperación10-12.
Dengue y embarazo
La enfermedad afecta a todos los grupos etarios, mayormente adolescentes y adultos13. Las embarazadas también pueden contraer la infección de forma leve-asintomática o formas graves con elevada morbimortalidad, sin embargo, no presentan un riesgo o evolución diferentes que la población general6,14.
Las complicaciones se pueden presentar en cualquier momento del embarazo durante la infección o hasta un mes después de ésta. Han sido reportadas ciertas complicaciones durante la gestación, como el parto pretérmino y el bajo peso al nacer; sin embargo, en un metaanálisis de 2017 que incluye 14 estudios, descarta una asociación estadísticamente significativa entre la infección por DENV y estas complicaciones2,6,14-16.
Dengue en el recién nacido
Transmisión
El neonato puede adquirir la enfermedad de manera horizontal por picadura de un mosquito infectado o de manera vertical por pasaje transplacentario independientemente de la gravedad de la enfermedad materna16.
En cuanto a esta última el riesgo de transmisión del DENV transplacentaria al feto es baja, con una prevalencia que varía de 1,6% a 10,5% %4,17-19. La incidencia aumenta cuando la infección materna se manifiesta hasta 15 días antes del parto y hasta dos días posparto, debido a una mayor viremia en el contexto del trabajo de parto7.
No existe evidencia de infección en el recién nacido a través de la leche materna, a pesar que se ha demostrado la presencia de fragmentos virales con capacidad infectante en la misma, existen diversas condiciones determinantes que evitan la infección, entre ellas, la capacidad antiviral de la propia leche materna y las barreras epiteliales y mucosas con sus respectivos anticuerpos. Por este motivo, es que se recomienda mantener la lactancia a los recién nacidos hijos de madres con infección de DENV4,17,20,21.
La exposición a la infección por DENV del feto, si bien confiere protección al recién nacido contra el serotipo específico, puede aumentar el riesgo de presentar una infección de mayor severidad si se contrae nuevamente en cualquier momento de su vida, debido a la presencia de anticuerpos antidengue heterólogos15,22.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
El dengue neonatal es una enfermedad infradiagnosticada, requiriendo un alto índice de sospecha, con estudio y diagnóstico oportuno dada su sintomatología similar a la de la sepsis.
En el neonato se puede observar una amplia variabilidad del cuadro clínico, oscilando desde pacientes asintomáticos, síntomas leves o casos graves con potencial mortalidad23. Las formas graves son raras, en la mayoría la enfermedad es autolimitada y evoluciona favorablemente24.
La aparición de síntomas se observó entre el primer día de vida y los once días, con una media al cuarto y quinto día. Los síntomas que pueden presentar son: fiebre, irritabilidad, llanto intenso, petequias, rush cutáneo, hemorragias de diferente magnitud, derrames por extravasación de plasma y shock16,25.
Si bien puede haber un retraso en el inicio del cuadro clínico, se recomienda la monitorización y el control estrecho del recién nacido ante la presencia de líquido amniótico meconial en gestantes con sospecha de dengue16,25,26.
Para realizar el diagnóstico se recomienda como estudio específico la PCR en muestra de sangre de cordón para detección del genoma viral en el recién nacido3,19.
Otras pruebas serológicas se basan en la identificación de IgM específica del virus alrededor del cuarto-quinto día de inicio de los síntomas cuando la viremia es mayor. Luego del quinto día la serología para IgM sería el método preferido. Su punto máximo se alcanza a las dos semanas del inicio de la fiebre. La desventaja de las pruebas serológicas radica en que pueden generar falsos positivos, dado que los flavivirus comparten epítopos antigénicos12,26.
Actualmente existen técnicas de biología molecular disponibles como la glicoproteína no estructural 1 (NS1). Ésta es secretada por las células infectadas, siendo esencial en la replicación viral, aumentando en las primeras horas después de la infección con un pico a los tres a cinco días de iniciada la sintomatología. Varios estudios la describen como un potencial marcador de enfermedad severa, dada la correlación de sus niveles plasmáticos con el grado de viremia. La misma puede ser obtenida de saliva, orina, suero, muestras de sangre seca y líquido cefalorraquídeo. Su ventaja radica en que se trata de un método rápido, simple y accesible, con una alta sensibilidad (87%-95%) en los primeros tres días, decreciendo posteriormente hacia el décimo día de infección; los niveles en orina (que son relativamente más bajos) se mantienen estables hasta los 14 días de la infección27.
La detección de dengue a través de muestras de sangre seca en papel de filtro (método utilizado para la pesquisa neonatal en nuestro país) ha mostrado ser útil sobre todo en los lugares donde no se cuenta con laboratorio o no se logra una muestra de sangre venosa. Destacándose su importancia para realizar diagnóstico de infección en forma retrospectiva. Es importante destacar que el uso de PCR Ag NS1 para realizar el diagnóstico no reemplaza las otras muestras serológicas y la misma podría indicar infección por otros arbovirus. Actualmente, en Uruguay no existe circulación de otros arbovirus, por lo que la búsqueda de NS1 puede resultar de particular importancia para la detección de DENV neonatal26.
Se solicitará como parte de la valoración de los recién nacidos hemograma con lámina periférica; es de gran importancia descartar la presencia de plaquetopenia y leucopenia (menor a 5.000 mm3), siendo esta última la alteración más temprana y frecuente. Quedando sujeto el resto de la paraclínica a criterio del clínico, según la sintomatología presentada.
Estrategias de manejo neonatal
En lo que respecta al manejo de los neonatos, se puede organizar en dos escenarios dependiendo del diagnóstico materno y un tercero que será en el caso de infección horizontal.
Debido a la presentación del cuadro con características similares a sepsis se recomienda comenzar tratamiento antibiótico de acuerdo a las pautas de sepsis de cada servicio.
Escenario 1: recién nacido de madre con sospecha de infección por dengue
Los síntomas en el recién nacido han sido descritos desde las nueve horas hasta los once días de vida, con una media de cuatro días. Por lo tanto, el hijo de madre con sospecha de dengue debe ser cuidadosamente seguido durante las dos primeras semanas de vida.
El binomio se ingresará en un sector libre de vectores, cerrado. Se deberá contar con tul y tela transparente para la madre.
Se aconseja que el recién nacido permanezca ingresado hasta la confirmación o la desestimación de la infección materna.
Se mantendrá la lactancia exclusiva a no ser que existan contraindicaciones25.
Al nacimiento, frente al alta sospecha de enfermedad en la gestante, tomar muestra de sangre de cordón para PCR y serología.
Si se descarta la infección, los cuidados del recién nacido serán los habituales.
De presentar alguna alteración durante este período o la confirmación del diagnóstico, se maneja según las directrices del escenario dos, independiente del estatus serológico materno12,14.
Escenario 2: recién nacido hijo de madre con infección por dengue confirmada
De ser posible, el binomio se ingresará en un sector libre de vectores, cerrado.
Se deberá contar con tul y tela transparente para la madre. De no contar con esta posibilidad, el recién nacido ingresa a un sector de internación que cuente con aislamiento.
Se realizará una monitorización estrecha para poder identificar síntomas o posibles complicaciones que pudiesen aparecer en el recién nacido. Esto incluirá un estricto control de la temperatura, frecuencia respiratoria y lesiones de piel.
Mantener la lactancia materna mediante pecho directo u ordeñado de ser posible, a no ser que existan contraindicaciones.
Se realizará paraclínica al nacimiento, a las 48 horas y al quinto día de vida. A diferencia del escenario 1, dentro de las 48 horas de vida se realizará PCR y serología para IgM, repitiéndola si es necesario luego del quinto día de vida12.
En la (Tabla 1) se resumen las recomendaciones para este escenario.
Frente a un recién nacido con síntomas o con alteraciones paraclínicas se comenzará tratamiento de sostén. En cambio, de presentar una buena evolución en los primeros cinco días se otorgará el alta asegurando un adecuado control ambulatorio hasta los 14 días14,28.
La (Figura 1) presenta un algoritmo que esquematiza el manejo de gestantes con sospecha de dengue.
Figura 1 Algoritmo de manejo de la gestante con sospecha de dengue. Extraido y modificado de Quipildor M, Rapetti G, Silveti M, Moreno J, Aguilera M, Falco A. Dengue de transmisión vertical: reporte de casos. En: XXIII Congreso SADI 2023. Disponible en: https://infectologia.info/abstracts/dengue-de-transmision-vertical-reporte-de-casos/.
Escenario 3: recién nacido que adquiere la enfermedad de manera horizontal luego del alta
Se puede presentar como un recién nacido febril, en estos casos se recomienda utilizar la pauta de fiebre sin foco del Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell29,30.
En el caso de sospecha de enfermedad por dengue se clasificará al paciente según el esquema 1. En el caso de dengue sin síntomas de alarma se podría realizar el tratamiento ambulatorio siempre y cuando podamos asegurar un correcto seguimiento en policlínica.
De presentar fiebre, ingresará en un sector aislado del vector donde se asegure su correcta monitorización, evaluación y tratamiento de las complicaciones. En la (Tabla 2) se resumen los pasos a seguir de pacientes con sospecha de dengue posnatal.
Prevención y vacunas
La prevención es uno de los puntos más importantes para evitar la propagación de la enfermedad. Se recomienda las campañas de fumigación para la eliminación de vectores.
En cuanto a los adultos convivientes con el recién nacido deberán utilizar repelente y de ser posible contar con mosquiteros en el domicilio.
En mujeres embarazadas se ha observado que es seguro el uso tópico de repelentes con N-N dietil-toluamida (DEET) al 30% o menos. En el recién nacido y lactante no está recomendado el uso de repelente hasta los 6 meses de edad. Se sugiere en menores de 6 meses utilizar cuna y coche con tul, vestirlos con ropa clara y utilizar buzos y pantalones largos31-33.
En la actualidad existen dos vacunas aprobadas. La primera corresponde a la TAK-003 (Qdenga) fabricada por el laboratorio japonés Takeda, aprobada para su uso por la EMA (Agencia Europea del Medicamento). La segunda aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) corresponde a la vacuna Degvaxia fabricada por Sanofi Pasteur.
Ninguna es una opción para embarazadas ni lactantes. En estos grupos, las medidas preventivas no farmacológicas son la clave para reducir el riesgo de infección.
