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Introducción
El acné vulgar es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta la unidad pilosebácea. Se caracteriza clínicamente por presentar comedones abiertos o cerrados, pápulas, pústulas o nódulos en el rostro o tronco que pueden causar dolor, eritema e hiperpigmentación y cicatrices1.
La isotretinoína es un retinoide derivado de la vitamina A que comúnmente se utiliza para el tratamiento de casos severos de acné y otras condiciones dermatológicas como los trastornos de la queratinización, hidradenitis supurativa, foliculitis decalvante, entre otros2.
La isotretinoína está indicada en el tratamiento del acné moderado a severo que ha mostrado resistencia o respuesta insuficiente a terapias convencionales. Estas incluyen tratamientos tópicos como retinoides (adapaleno, tretinoína) en combinación con peróxido de benzoilo o antibióticos tópicos, especialmente en casos con componente inflamatorio. Asimismo, en formas inflamatorias más extensas, se recurre a antibióticos orales, principalmente tetraciclinas, las cuales deben administrarse en conjunto con tratamientos tópicos para optimizar su eficacia y reducir el riesgo de resistencia bacteriana3-5. En ciertos casos pueden estar indicados los anticonceptivos orales por su efecto antiandrogénico, particularmente en mujeres con signos de hiperandrogenismo. Además de su indicación clínica, el uso de isotretinoína cobra relevancia en pacientes cuyo acné genera un impacto psicosocial significativo, manifestado como alteración de la autoestima, aislamiento social o la presencia de síntomas depresivos, los cuales deben considerarse en la toma de decisiones terapéuticas.
El acné es una patología cutánea común en adolescentes debido a los cambios que se producen a nivel hormonal en esta etapa, por este motivo es frecuente que el inicio del tratamiento con isotretinoína se inicie en esta población a pesar de que puede utilizarse a cualquier edad.
Mecanismo de acción
Los retinoides están involucrados en la regulación de diversas funciones biológicas. Afectan el crecimiento celular, su diferenciación y morfogénesis, inhiben el desarrollo de tumores y crecimiento de células malignas, ejercen acciones inmuno-moduladoras y alteran la cohesión celular.
A nivel de la piel la isotretinoína actúa sobre las glándulas sebáceas disminuyendo su tamaño y la producción de sebo, regula la proliferación celular y disminuye la queratinización6. Es por esto que tiene efecto beneficioso en el acné porque actúa en todos los niveles de su patogenia.
Posología
En pacientes con acné severo se recomienda iniciar el tratamiento a una dosis de 0,5 mg/kg/día, aumentando la dosis hasta alcanzar 1 mg/kg/día si se requiere luego del primer mes de tratamiento.
Generalmente, iniciamos dosis de 20 mg/día (1 comprimido/día) y se ajusta la dosis según efecto terapéutico, tolerancia del paciente y efectos adversos4. En Uruguay contamos con comprimidos de 20 mg, en otros países se encuentran disponibles dosis de 10 mg.
La isotretinoína es poco hidrosoluble, por lo que se recomienda su administración junto con las comidas y con un vaso de agua de forma de evitar irritación esofágica.
Si los efectos adversos mucocutáneos no son bien tolerados o existe una alteración leve de la paraclínica puede optarse por disminuir la dosis, el tratamiento con dosis intermitentes no está indicado5.
Duración del tratamiento
La duración del tratamiento va a depender de diversos aspectos: la severidad del acné, la respuesta al tratamiento y la dosis que recibe el paciente, como mínimo se requieren habitualmente seis meses y se ajustará según la respuesta clínica y los efectos adversos.
Si bien es posible observar una mejoría del acné a los pocos meses de iniciado el tratamiento, el consenso de 2018 de la Global Alliance recomienda completar el tratamiento hasta que no se presenten lesiones nuevas y continuarlo un mes más tras la mejoría clínica7. Otras escuelas recomiendan completar una dosis objetivo de 120-150 mg/kg de la medicación; es decir, que si el paciente pesa 50 kg y toma 1 comprimido por día la dosis total acumulada necesaria para lograr mejora y estabilidad será de 6000 mg, lo que llevará a 10 meses el tratamiento completo; en cambio, si toma 40 mg/día (2 comprimidos) el tratamiento le puede llevar cinco meses (sabiendo que a más dosis aumentan los efectos adversos).
Si el tratamiento no se realiza en forma completa o se interrumpe frecuentemente, no se logra mejoría y son habituales las recidivas del acné.
En las primeras 3 a 6 semanas de iniciado el tratamiento puede producirse una exacerbación de las lesiones, luego de la cual se comienza a ver la mejoría. Es importante aclarar esto a los pacientes, a fin de reducir la incertidumbre y expectativas cuando se inicia la medicación.
La mejoría clínica habitualmente se logra en los primeros meses, pero es necesario completar el tratamiento para evitar las recidivas posteriores.
Efectos adversos
La isotretinoína es un fármaco seguro cuando se usa adecuadamente y con las indicaciones y consideraciones que indique el médico tratante.
Hay efectos adversos esperables y habituales, otros predecibles a los que debemos estar atentos. Es importante advertir o avisar al paciente y su familia, y qué es lo esperable para minimizar las complicaciones (Tabla 1).
Mucocutáneos
Son los efectos adversos más frecuentes: sequedad de piel, labios, mucosa nasal y ocular.
Es fundamental que durante el tratamiento se indiquen medidas para minimizarlos, como son el utilizar limpiadores de tipo Syndet, no utilizar productos que irriten la piel, los tratamientos tópicos para el acné muchas veces deben suspenderse por ser irritantes y utilizar cremas hidratantes.
La sequedad de labios (queilitis) ocurre en el 90%-100% de los pacientes y puede mejorar con la aplicación de ungüentos a base de vaselina8.
La sequedad de mucosa nasal ocurre en el 30%-50% de los pacientes y se recomienda aplicar ungüentos a base de vaselina en las narinas; en ocasiones puede llevar a epistaxis, que, en caso de ser mantenidas, se debe considerar ajustar la dosis.
La sequedad ocular y la blefaroconjuntivitis se observa en el 14% de los pacientes y se manejan con lubricantes oculares9. Es habitual que solicitemos interconsulta con oftalmólogo para estos pacientes, en especial los que utilizan lentes de contacto, donde la sequedad ocular puede hacerse más notoria.
Estos efectos adversos son frecuentes y son dosis dependiente, reversibles y transitorios mejorando o resolviéndose al bajar la dosis o suspender el tratamiento10-12.
Menos frecuentemente se observa alopecia, atrofia cutánea, paroniquia y cicatrización hipertrófica.
Se ha visto que a pesar de que se ha documentado retraso en la cicatrización en estos pacientes, la realización de procedimientos cosmetológicos, como limpiezas y peelings suaves o medios, así como procedimientos con láser o depilación o IPL, es segura en manos de personal con experiencia.
El tratamiento de las cicatrices es posible durante el tratamiento con láseres ablativos como el CO2 y Erbium: YAG siempre que se maneje con profesionales de la salud expertos en este tipo de técnica y estos pacientes.
Gastrointestinales
En ocasiones se puede ver intolerancia digestiva, la cual mejora con la administración de los comprimidos junto con las comidas.
Se han reportado aumento de los valores de triglicéridos y colesterol total, y aumento de enzimas hepáticas, por lo que se recomienda mantener una alimentación saludable baja en grasas y carbohidratos, que incluya frutas y verduras, evitar el consumo de alcohol y realizar ejercicio físico durante el tratamiento13,14.
Teratogenicidad
El efecto adverso que más preocupa es el potencial teratogénico de la isotretinoína. Se debe descartar embarazo previo al inicio del tratamiento y durante el mismo, y se debe indicar doble método de anticoncepción. No se ha vinculado el uso de isotretinoína con alteraciones en la formación o calidad del esperma ni con infertilidad.
En Uruguay, el Ministerio de Salud Pública (MSP) exige consentimiento informado, firmado por paciente o tutor, y por dermatólogo tratante, en el que se deja explícito que las mujeres en edad gestacional están en conocimiento del fármaco y sus indicaciones, así como sus efectos adversos, haciendo hincapié en su potencial teratogénico y dejando por escrito el compromiso de la paciente de cumplir con el uso de dos métodos anticonceptivos en forma complementaria cuatro semanas antes de iniciar el tratamiento, durante la duración y cinco semanas después de finalizarlo, así como la realización de pruebas de detección de embarazo en forma mensual hasta luego de un mes de finalizado el tratamiento, también establece la responsabilidad del dermatólogo tratante de solicitar dicho estudio15.
Musculoesqueléticos
En aquellos pacientes que realicen actividades deportivas de alto rendimiento debe valorarse la creatinquinasa. Se debe tener en cuenta que pueden ocurrir mialgias y calambres musculares transitorios, dosis dependiente, que no implican un aumento en los valores de dicha enzima.
Psiquiátricos
El vínculo entre depresión y suicidio y el tratamiento con isotretinoína ha sido motivo de estudio en el último tiempo.
La preocupación y controversia sobre la potencial asociación con depresión y suicidio está basada en escasos reportes de casos16,17.
El acné por sí mismo causa depresión, ansiedad y otras alteraciones de la esfera psiquiátrica18,19. Un metaanálisis de 31 estudios controlados no encontró evidencia de un aumento en las tasas de suicidio y depresión durante el tratamiento con isotretinoína20.
Se observó que los escores de depresión mejoraron con el tratamiento del acné, sin embargo, teniendo en cuenta las posibles reacciones idiosincráticas individuales y el riesgo de depresión y suicidio en adolescentes y jóvenes adultos, es importante realizar el screening de patología psiquiátrica antes y durante el tratamiento.
En caso de que el paciente curse un cuadro de depresión activa, el tratamiento se puede manejar en conjunto con el psiquiatra tratante. En casos que surjan o aumenten dichos síntomas durante el tratamiento, la medicación puede ser suspendida hasta la valoración por psiquiatría.
Cuidados generales en pacientes con acné tratados con isotretinoína
El manejo integral de pacientes con acné moderado-severo no se limita únicamente al uso de isotretinoína, sino que incluye una serie de cuidados generales para optimizar los resultados y minimizar las complicaciones.
Cuidado de la piel
• Uso de limpiadores suaves y productos hidratantes no comedogénicos para reducir la sequedad cutánea y la irritación causada por la isotretinoína.
• Protección solar diaria con filtros de amplio espectro, ya que la isotretinoína causa fotosensibilidad.
• Evitar exfoliantes mecánicos o químicos agresivos y productos irritantes durante el tratamiento.
Apoyo psicológico
• Evaluar de forma periódica el impacto emocional del acné y del tratamiento, ya que esta condición puede generar síntomas de ansiedad, depresión o aislamiento social.
• En casos necesarios, derivar al paciente a un psicólogo o psiquiatra para un manejo especializado.
Tratamiento combinado
• En ciertos casos, la isotretinoína puede combinarse con tratamientos tópicos, como peróxido de benzoilo, en fases iniciales del tratamiento o para el manejo de brotes leves.
• Para pacientes con riesgo elevado de cicatrización se puede considerar la combinación con procedimientos dermatológicos, como peelings químicos suaves, microdermoabrasión o láser.
• Está contraindicado el uso de tetraciclinas durante el tratamiento con isotretinoína debido al riesgo de desarrollar hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebri); este efecto adverso es raro, pero potencialmente grave. Se debe esperar al menos 14 días luego de suspender las tetraciclinas para el inicio de la terapia con isotretinoína21.
Estos aspectos, además del tratamiento farmacológico, son fundamentales para garantizar el bienestar físico y psicológico del paciente durante todo el proceso terapéutico.
Controles clínicos
En el último tiempo se ha cuestionado la utilidad del monitoreo continuo de parámetros de laboratorio y muchos expertos recomiendan obtener una valoración al inicio del tratamiento y al mes o dos meses de tratamiento si es que el paciente no presenta factores de riesgo.
En Uruguay, el MSP exige la solicitud de B-HCG en sangre, perfil lipídico y funcional y enzimograma hepático previo al inicio del tratamiento y repetir la B-HCG en forma mensual hasta un mes luego de finalizado el tratamiento y el funcional, enzimograma hepático y perfil lipídico a los tres meses y al finalizar el tratamiento.
Sin embargo, la práctica de solicitud de dichos análisis durante el control del tratamiento muchas veces varía dependiendo de la institución médica a la cual pertenece el paciente y del médico tratante, en muchas ocasiones es obligatorio realizar los controles en forma mensual.
En cuanto a los controles clínicos, se valorará la adherencia al tratamiento, la tolerancia al mismo, así como la mejoría clínica de la patología, al inicio del tratamiento se realizará en forma mensual y luego podrán espaciarse cada dos a tres meses.
Conclusiones
La isotretinoína es un fármaco seguro y efectivo para el tratamiento del acné.
Es importante contar con controles clínicos y paraclínicos durante el tratamiento, así como conocer los efectos adversos frecuentes y previsibles de la medicación y estar atentos a los idiosincráticos.
Creemos que los pediatras en su función de médicos de referencia deben estar familiarizados con las indicaciones de este fármaco, así como la forma de prescripción y su perfil de seguridad.
