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Caso clínico
Paciente de 78 años, sexo masculino, fibrilación auricular permanente, diabético tipo 2 e hipertenso, medicado con losartán 50 mg/día, bisoprolol 5 mg/día y rivaroxabán 20 mg/día. Buena clase funcional. Preoperatorio de resección prostática transuretral (RTU) de coordinación.
CHA2DS2VASc 4 puntos, HASBLED 2 puntos. Hb 12,8 g/dl, creatinina 1,3 mg/dl. Clearance de creatinina 49,7 mil/min.
Manejo de los anticoagulantes directos en periprocedimientos invasivos
Para ello se requiere conocer tres variables fundamentales: riesgo de sangrado del procedimiento (bajo o alto), clearance de creatinina y tipo de DACO1,2,3,4. El RTU es un procedimiento de moderado riesgo de sangrado perioperatorio. (Tabla 1).
Los pacientes en hemodiálisis solo pueden recibir apixabán en dosis ajustadas y se suspende 48 h en pacientes de bajo riesgo y 72 h en pacientes de alto riesgo4,5. Si el paciente no tiene sangrado anormal, todos los DACO se reinician 24 h después del procedimiento. En nuestro paciente se suspendió rivaroxabán 24 h antes del procedimiento y se reinició 24 h después de este.
El paciente tuvo buena evolución clínica, sin sangrado perioperatorio anormal. En la evolución, 6 meses después refiere dificultades económicas que no le permiten acceder al DACO, por lo que solicita cambiar a warfarina.
Sustitución de los anticoagulantes orales6,7,8
a) Warfarina a DACO:
• Primero suspender warfarina.
• Con INR < 2 se puede iniciar DACO.
• Con INR entre 2 y 2,5, hay que esperar 24 h para iniciar DACO.
• Con INR entre 2,5 y 3, hay que revalorar INR en 24-48 h.
• Con INR > 3, hay que posponer DACO y revalorar en 48-72 h.
• Es importante nunca iniciar DACO con INR ≥ 2.
b) DACO a warfarina:
Se deben superponer ambos tratamientos hasta lograr INR de 2 o más. En ese momento se suspende el DACO, en general 3 o 4 días.
c) Heparina no fraccionada (HNF) a DACO:
Se suspende la HNF en el momento en que se defina el cambio y 3 o 4 h después se inicia el DACO en dosis terapéuticas.
d) Heparina de bajo peso molecular (HBPM) a DACO:
Suspendida la HBPM, se inicia DACO en el momento en el que correspondería la siguiente dosis de heparina. En dosis terapéuticas de anticoagulación 12 h después, siempre que el filtrado glomerular sea mayor de 30 ml/min. Si es menor de 30 ml/min, se inicia a las 24 h y solo con apixabán o rivaroxabán a dosis ajustadas, si es necesario.
El dabigatrán es el más dependiente de la función renal; su excreción renal es del 80% como droga activa, lo que hace que con clearance menor a 30 ml/min quede contraindicado su uso.
El rivaroxabán se elimina un 66% por el riñón, pero solo la mitad como droga activa. Se recomienda ajuste de dosis con clearance entre 15 y 50 ml/min(1,3,6,7).
El apixabán es el menos dependiente de la función renal; solo se elimina como droga activa un 25% por el riñón. Esto da más flexibilidad en su uso en pacientes con compromiso de la función renal. Se ajusta la dosis cuando al menos dos de las siguientes tres variables están presentes: edad superior a 80 años, peso menor a 60 kg o creatinina igual o mayor de 1,5 mg/dl (también clearance entre 15 y 50 ml/min). En pacientes con clearance más bajos, solo se puede utilizar si se encuentran en plan de hemodiálisis crónica. En estas situaciones se prefiere utilizar en dosis ajustada de 2,5 mg cada 12 h(1,3,6,7).
Se destaca que el paciente tuvo una buena evolución clínica y prosiguió con los controles de INR en policlínica de anticoagulación con aceptable tiempo en rango.
En suma, se trata de un paciente de 78 años, anticoagulado por fibrilación auricular permanente, inicialmente con rivaroxabán, que resultó seguro y eficaz. Tuvo dos incidencias en el seguimiento clínico: la modificación de la anticoagulación por un procedimiento quirúrgico y la necesidad de sustitución del anticoagulante original por warfarina. La evolución fue buena y el seguimiento se realizó en una policlínica especializada en anticoagulación.
Aspectos prácticos para recordar
Todos los anticoagulantes directos se absorben en el estómago bajo, duodeno e intestino delgado proximal. Importa tener esto presente en situaciones especiales, como gastrectomías, cirugías bariátricas, etc., en las que no se recomienda su uso.
Por sonda nasogástrica, solo se pueden utilizar apixabán y rivaroxabán moliendo el comprimido, sin afectar el nivel de anticoagulación. Está contraindicado el uso de dabigatrán de esta forma, ya que ingerir directamente el contenido granulado de la cápsula aumenta un 75% su efecto anticoagulante, lo que expone al paciente a un elevado riesgo de sangrado.
No se recomienda retirar el comprimido del blíster protector, pues la humedad del ambiente puede hacer caer la biodisponibilidad, en especial para la cápsula de dabigatrán.
El uso de los anticoagulantes directos es claramente más práctico y clínicamente superior a la warfarina, logra mejores resultados con menos sangrados graves y reduce más de la mitad el sangrado intracraneano, que es el de mayor mortalidad.
No obstante, el uso inadecuado nos expone a eventos trombóticos o hemorrágicos en caso de dosis o indicación errónea.
Ajustarnos de manera rigurosa a las indicaciones aceptadas reporta excelentes resultados.
