Sra. Editora:
Introducción
Las fístulas coronarias son comunicaciones anómalas entre una o más de las arterias coronarias con una de las cuatro cavidades cardíacas, el seno coronario, las venas tributarias, la vena cava superior, la arteria pulmonar o las venas pulmonares. Suelen ser un hallazgo incidental durante la coronariografía, son de pequeño calibre y generalmente no provocan repercusión hemodinámica. Cuando el robo de flujo es importante pueden producir diversos grados de repercusión funcional y hemodinámica que requieren tratamiento, el cual puede ser farmacológico o mediante intervención, ya sea de forma percutánea o quirúrgica1,2).
Caso clínico
Mujer de 75 años con antecedente de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 20 mg y carvedilol 12,5 mg cada 12 horas, que presenta angina atípica de tres años de evolución. Se realiza:
- Electrocardiograma, con evidencia de isquemia subepicárdica de cara anterolateral.
- Ecocardiograma transtorácico del cual se destaca: fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal, hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo y crecimiento de la aurícula izquierda.
Se decide complementar con angiotomografía coronaria, la cual reporta: estenosis severa en segmento medio de arteria descendente anterior.
Por estos hallazgos se realiza coronariografía que evidencia múltiples fístulas de la arteria coronaria izquierda a ventrículo izquierdo con fenómeno de robo coronario en territorio de la descendente anterior y coronaria derecha a través de microfístulas, sin arterias epicárdicas identificables, no susceptibles de intervencionismo coronario (figura 1).
Se indica tratamiento médico con betabloqueante, optimizando la dosis de carvedilol a 25 mg cada 12 horas, con lo que la paciente permaneció estable y sin nuevos episodios de angina.
Discusión
Entre las cardiopatías congénitas, las fístulas coronarias tienen baja incidencia: 0,1%-0,2%; el origen de la fístula puede estar tanto en la coronaria izquierda como en la derecha (especialmente en cámaras de bajas presiones); el drenaje se realiza especialmente en el ventrículo derecho (42%), seguido por la aurícula derecha (22%), la arteria pulmonar (18%), el seno coronario (10%), el ventrículo izquierdo (5%), la aurícula izquierda (3%-4%) y la vena cava superior (1%-2%). Se han reportado fístulas de origen iatrogénico vinculadas a cirugía cardíaca, procedimientos percutáneos (angioplastias, marcapasos, biopsias, etcétera), traumas torácicos y como complicaciones del infarto agudo de miocardio1-3.
La coronariografía puede ocasionar fístulas iatrogénicas por perforación con incidencia de 0,1%-2%, siendo las mujeres y las personas de edad avanzada quienes presentan mayor riesgo.
El cuadro clínico y las complicaciones dependen del tamaño de la fístula y de la cavidad con la que se comunican; las que son pequeñas no producen sintomatología; en cambio, las más grandes pueden generar repercusión clínica, incluso tardíamente, siendo las manifestaciones más frecuentes: insuficiencia cardíaca por sobrecarga en el ventrículo o en el seno coronario, isquemia miocárdica por robo de flujo coronario, endocarditis infecciosa, muerte súbita por ruptura de la fístula e incluso se ha descrito la presencia de arritmias de origen ventricular simples y complejas y de fibrilación auricular4,5.
En pacientes asintomáticos las fístulas coronarias pueden sospecharse durante la realización del examen físico por la presencia de un soplo que puede ser sistólico, diastólico o continuo, y generalmente crescendo decrescendo en la localización de la misma. El electrocardiograma puede ser normal o mostrar alteraciones sugestivas de sobrecarga de cavidades o de isquemia. La radiografía de tórax puede mostrar aumento de las cámaras cardíacas, del flujo pulmonar y visualización del cono pulmonar. Los ecocardiogramas transtorácico y transesofágico pueden ser útiles en el diagnóstico de la fístula, la localización del drenaje, la dirección del shunt, y para evaluar la repercusión sobre las cavidades cardíacas1,6.
La angiotomografía coronaria permite que este tipo de malformaciones sea hallado más frecuentemente: prevalencia de 0,9% (con coronariografía entre 0,05%-0,25%). La coronariografía es el examen oro para confirmar el diagnóstico y analizar la anatomía coronaria y la localización de la fístula1,7.
El tratamiento depende del tamaño, la localización y el riesgo de complicaciones (aneurisma, ruptura coronaria, endocarditis y enfermedades asociadas)1,8. Aún no existe consenso sobre el tratamiento de elección, ya que la evolución y las complicaciones no están bien definidas. Existe literatura que describe una evolución benigna inclusive con cierre espontáneo de las fístulas y en otros casos se analiza la necesidad de tratamiento percutáneo o quirúrgico9. Algunos autores recomiendan su cierre solo en pacientes sintomáticos con importante fenómeno de robo o repercusión funcional y hemodinámica severas, mientras que otros recomiendan su cierre en todos los pacientes durante la infancia10.
Para fístulas menores a 1 mm y múltiples, el tratamiento de elección es el farmacológico. Se recomienda el uso de betabloqueantes, ya que reducen el consumo miocárdico de oxígeno. No se recomienda el uso de nitroglicerina, pues puede incrementar el fenómeno de robo al dilatar la fístula y disminuir conjuntamente la presión telediastólica ventricular11,12. En cuanto a la antiagregación plaquetaria o anticoagulación, su uso está justificado en casos de dilatación coronaria o formación aneurismática del vaso fistuloso2.
El tratamiento quirúrgico es de elección cuando los pacientes tienen síntomas y cuando el tratamiento percutáneo no es factible, como en las fístulas distales, fístulas grandes de alto flujo, comunicaciones complejas múltiples, arterias tortuosas, aneurismas prominentes, sitio de drenaje amplio, lesiones cardíacas asociadas clínicamente significativas, o necesidad de bypass simultáneo2. La utilización de circulación extracorpórea depende de la localización, el tamaño y la magnitud de la fístula1. La ligadura de la fístula es el tratamiento de elección cuando se trata de fístulas múltiples con grandes ramas y diámetros importantes9.
Si tiene indicación de cierre y la anatomía es favorable, el tratamiento percutáneo es preferible. Se plantea cuando los vasos no son tortuosos y en la fístula única con estrechamiento distal para evitar embolismo en el sitio de drenaje. La parte distal de la fístula debe ser accesible con el dispositivo de cierre y no existir alteraciones cardíacas concomitantes que requieran intervención quirúrgica adicional. Puede realizarse con varios materiales y métodos: coils, coils desmontables y balones desmontables. Estos últimos se colocan distalmente para evitar la oclusión de las arterias que irrigan miocardio normal. La ventaja de los coils es que pueden ser fácilmente recuperados si embolizan, lo que es imposible con los balones2,11. También está descrito en la literatura la corrección con Jostent Coronary Stent Graft® , que es un stent con fármaco formado por una doble red metálica concéntrica entre las cuales hay una lámina de politetrafluoroetileno que presenta menor riesgo de embolización distal y se utiliza en el cierre de fístulas arterio-venosas iatrogénicas13.
En este caso, el equipo cardiológico decidió realizar tratamiento médico debido a las características anatómicas de las fístulas, las cuales no eran factibles de intervencionismo percutáneo por ser múltiples, con vasos tortuosos, y de tamaño menor a 1 mm.
Conclusiones
Se ha descrito un caso de fístulas coronarias con repercusión clínica y hemodinámica provocadas por el fenómeno de robo de flujo. Debido a las características anatómicas de las fístulas, no se planteó intervención sino optimización del tratamiento médico en base a betabloqueantes con buena respuesta clínica, sin nuevos episodios de angina.