Introducción

La resección de pared torácica con criterios oncológicos es una cirugía compleja que confiere un gran defecto parietal, con la consecuente afectación funcional y estética. Lo que determina la reconstrucción de esta pared como uno de los elementos fundamentales a la hora de planificar estas cirugías. Comúnmente se han utilizado diferentes estrategias para la reconstrucción parietal (prótesis costales de acrílico, mallas de polipropileno, mallas de metil metacrilato, prótesis costales de titanio y combinaciones de las mismas).

La tecnología y uso de imágenes 3D para planificar la resección y la reconstrucción con un implante a medida del paciente es una técnica novedosa que aporta un mayor criterio oncológico, funcional y estético.

Caso clínico 1

Paciente de sexo masculino de 64 años, portador de un carcinoma localizado en pectoral menor derecho, secundario a un tumor espinocelular de piel. El paciente consultó en puerta de emergencia por dolor local y tumoración a dicho nivel. Se completó el estudio con TC de tórax, RM y PET/TC. El diagnóstico anatomopatológico de carcinoma escamoso moderadamente diferenciado, se obtuvo a través de punción bajo TC.

Paciente se realiza PQT/RT con criterio neoadyuvante a bases de carboplatino/paclitaxel por 14 ciclos. Se reestadifica en vistas al tratamiento quirúrgico. PET/TC: reducción significativa del tumor, que mide luego del tratamiento 45 x 42 x 43 mm, con hipercaptación del radiotrazador SUV 14.8. No se observan lesiones en otros territorios.

Se realiza biomodelo híbrido, combinando TC, PET/TC y RM para estudio anatómico, incluyendo biomodelo óseo, pectorales mayor y menor, tumor y ejes vasculares comprometidos. Durante la planificación quirúrgica, en reunión de equipo multidisciplinario se simulan márgenes de 20, 30 y 40 mm, evaluando las estructuras a resecar y el defecto parietal resultante. Estos biomodelos fueron construidos en reunión multidisciplinaria que incluía cirujanos, imagenólogos y bioingenieros. Una vez realizado, fue compartido a través de una app para móviles para que todo el equipo se familiarizara con los mismos. Esta app permite una visualización en 3D del biomodelo del paciente, se agregaron e individualizaron estructuras importantes a la cirugía a realizar (ejemplo: planos musculares, arteria y vena subclavia, plexo braquial, etc.), lo que permite sustraer o agregar al biomodelo estas estructuras, logrando una planificación “plano a plano”.

Se decide resección “en bloque”, con osteotomía costal y diseño de dos implantes rígidos, a medida, de aleación de titanio, para cubrir defectos a nivel de la primera, segunda y tercera costilla, identificados como los sitios de mayor inestabilidad de la pared torácica luego de la resección. El primer implante consta de un segmento de la primera y de la segunda costilla, unidos por su extremo esternal en un segmento de fijación único que copia la superficie anterior del manubrio esternal. El segundo implante, independiente, de la tercera costilla, a ser fijado en el extremo posterior y anterior de la osteotomía costal. Se planifica la localización y medida de las fijaciones con tornillos. Se realiza la impresión 3D del sector óseo del biomodelo en tamaño real, simulando el defecto parietal resultante posterior a la resección para planificación quirúrgica y guía intraoperatoria. El biomodelo fue impreso en PLA (ácido poliláctico) de origen vegetal, biodegradable, liviano y transportable. Lo que permitió al equipo quirúrgico llevar el biomodelo a diferentes ámbitos de planificación y discusión. Esta conducta favoreció nuestros resultados intraoperatorios, mejorando el entendimiento preoperatorio de la cirugía a realizar; a su vez, permitió explicar a los pacientes exactamente cuál era la intención del equipo quirúrgico.

Se coordina para resolución quirúrgica. Se realiza la resección completa del tumor y vaciamiento ganglionar axilar, con márgenes oncológicos. Siguiendo los pasos de la planificación virtual, se resecan la primera y segunda costilla y el sector anterior de la tercera costilla, el pectoral menor y el pectoral mayor. Se realiza un bypass arterial con la vena safena autóloga subclavio-axilar. Las estructuras del plexo braquial no se encontraban comprometidas. Se coloca el implante de la prótesis costoesternal. Se realiza la rotación del pectoral mayor contralateral para lograr la cobertura del defecto y se reconstruyen los colgajos de piel por parte de cirugía plástica.

El diagnóstico anatomopatológico definitivo de la pieza fue de un carcinoma escamoso pobremente diferenciado, de 45 mm de eje mayor. La resección completa con márgenes oncológicos midió 120 x 90 x 60 mm.

Cursa postoperatorio inmediato en UCI, primeras 96 hs. Buena evolución, analgesia multimodal con CPD, opiáceos y AINES que se fue decalando oportunamente. Retiro de los drenajes pleurales y egresa a sala de cuidados moderados donde es dado de alta al décimo día de hospitalización para continuar la rehabilitación ambulatoria. Actualmente, se encuentra en rehabilitación física del complejo articular del hombro, con buena evolución en lo funcional. Se realiza el seguimiento en la policlínica de cirugía de tórax y oncología médica. No se han observado signos de recidiva durante los primeros 9 meses de seguimiento.

Caso clínico 2

Paciente de sexo femenino, de 49 años, con antecedentes personales de cáncer de mama BRCA negativos, RR. HH. positivos hace 12 años, durante cuyo tratamiento se realizó una mastectomía bilateral radical y PQT/RT. Consulta en puerta de emergencia por dolor tipo puntada a nivel de hemitórax izquierdo. Se identifica una tumoración a nivel del cuarto espacio intercostal, con compromiso esternal, costal y condral. Se completa el estudio con TC de tórax, RM, PET/TC. En TC masa retroesternal sólida, de límites difusos, heterogénea, que mide 36x32x47 mm. Se realiza biopsia guiada por TC, cuya anatomía patológica informa carcinoma mamario con RE +, RP−, Her2neu – y Ki 67 40 %.

PET-TC evidencia lesión única hipermetabólica retroesternal con SUV 5,5. El centellograma óseo muestra hipercaptación metabólica a nivel retroesternal, en su tercio medio e inferior.

Se realiza el biomodelo 3D híbrido desde TC, PET/TC y RM, incluyendo estructuras óseas, cartilaginosas y tumorales, de manera similar al caso previo. Se realiza planificación quirúrgica en comité multidisciplinario, utilizando margen oncológico de 20 mm. Se simulan las osteotomías dando como resultado un defecto parietal que incluye la resección del cuerpo del esternón, los cartílagos costales y un segmento óseo medial costal para la correcta fijación de la prótesis. Se diseña una prótesis de titanio semirrígida para su implante en el mismo acto operatorio. Se realiza la impresión 3D del biomodelo en PLA para simulación y guía intraoperatoria y su respectivo análisis virtual en la app para móviles.

Se realiza la cirugía de coordinación, realizando un abordaje en conjunto con cirugía plástica. Se practica una esternotomía media con retiro de prótesis mamarias, por medio de la sección transversal del esternón a nivel del manubrio. Se realiza la resección completa de los cartílagos y arcos costales anteriores siguiendo esquema planificado. Se coloca la prótesis de titanio RAOMED, se fija con tornillos de acuerdo a la planificación y se realiza el cierre de pectorales mayores, rectos abdominales y piel por equipo de cirugía plástica. Se envía la pieza a estudio anatomopatológico definitivo, cuyo resultado informa tumor esternal, metástasis de carcinoma mamario ductal, de 25 mm, resecado con márgenes oncológicos.

La paciente presenta una buena evolución postoperatoria, se controla el dolor con analgesia multimodal, con descenso progresivo. Se otorga el alta hospitalaria al décimo día de internación.

Actualmente, cursa el noveno mes de postoperatorio. No presenta signos de recidiva oncológica, siendo capaz de realizar sus tareas habituales.

Discusión

La resección quirúrgica en bloque con márgenes negativos se trata de la estrategia terapéutica primordial en pacientes que presentan tumores de pared torácica. La resección con márgenes oncológicos es de 2 cm para los tumores de bajo grado y de 4 cm en los tumores de alto grado¹.

La falta de tratamiento de defectos parietales aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias amenazantes como herniación pulmonar y volet costal, principalmente cuando se tratan de defectos >5 cm, anteriores o anterolaterales².

Se han descrito múltiples materiales para la reconstrucción, cada uno con sus probadas ventajas y desventajas, no existiendo un consenso sobre la utilización del mejor material³.

El material utilizado debe satisfacer los requerimientos de protección, rigidez y remodelado de la pared torácica, debiendo ser biológicamente inerte y moldeable. La elección del material adecuado depende de la disponibilidad del medio y de la experiencia del cirujano. Las prótesis de titanio son una opción válida para la reconstrucción^4,5.

En la bibliografía consultada, múltiples autores concuerdan que la reconstrucción con prótesis de titanio representa una solución integral para defectos voluminosos, restaurando la rigidez de la pared torácica, asegurando una correcta mecánica ventilatoria, disminuyendo el riesgo de infecciones y restaurando la forma de la pared torácica^6,7,8.

La utilización de tecnologías de impresión 3D con imágenes del paciente permiten al cirujano y al paciente una mayor comprensión de la patología a tratar⁹. La impresión en 3D del defecto parietal y la prótesis permitieron una mejor planificación y ensayo preoperatorio, lo que dio como resultado una cirugía de acuerdo con lo esperado