Diseño

Se opta por una técnica de investigación cualitativa porque se pretende comprender los factores que se encuentran en la base de estas resistencias. Se realiza un muestreo intencional donde el investigador selecciona los informantes que integran la muestra siguiendo un criterio estratégico, “los que por su conocimiento de la situación o del problema a investigar se le antojan ser los más idóneos y representativos de la población a estudiar”⁵.

Se diseña una investigación a través de entrevistas en profundidad individual, enfocada y semiestructurada. Esta técnica de investigación cualitativa implica que el entrevistador guía la conversación, pero concede espacio al entrevistado para que exprese sus propios puntos de vista (tabla 1).

Tabla 1: Instrumento utilizado durante la entrevista. 

En el período de un mes (mayo 2018), se entrevistaron 16 médicos que ofrecieron resistencia a la utilización de la HCE y requirieron intervención de la dirección técnica para iniciar su uso (100% de la población con resistencias). Se incluyen médicos generales, pediatras, especialistas médicos y anestésico-quirúrgicos (tabla 2).

Tabla 2: Perfil de los médicos entrevistados. 

Plan de análisis

Se identificaron unidades de registro, categorías y temas. El análisis de contenido buscó identificar los aspectos que contribuyen a explicar los factores de resistencia al uso de la HCE que le atribuyen las personas entrevistadas.

El factor tiempo

“Al principio, el obstáculo se presentó en la etapa de aprendizaje, lógicamente ahí hubo un enlentecimiento, eso fue transitorio y eso ya está” (entrevistado 6).

Aquí se considera un obstáculo el aprendizaje en el uso de la herramienta y realizar los registros de forma diferente. En la etapa inicial aumenta la demanda de tiempo y luego disminuye de forma progresiva en la medida en que se automatizó el sistema adquiriendo fluidez, seguramente asociado a la mejora en las habilidades y destrezas del médico. Esto es concordante con otros estudios que indican que la productividad disminuye al principio, pero luego se nivela en el proceso de implementación debido a que se ahorra de otras áreas^7,8.

Se propone para la mejora del proceso de incorporación de la HCE la posibilidad de negociar diferentes tipos de compensaciones (como abonar tiempo extra o disminuir el número de pacientes/hora), para minimizar la sobrecarga de trabajo que conlleva transitoriamente el aprendizaje e incorporación de la herramienta.

Surge como consideración que la herramienta debe facilitar el proceso de trabajo del médico una vez superada la etapa de aprendizaje, y, de ser posible, también durante su desarrollo. Para cumplir con este objetivo es necesario que el equipo responsable del proyecto tenga presente el concepto de usabilidad (vinculado con la facilidad, rapidez y precisión que los usuarios pueden lograr con un set específico), y el de utilidad (que hace referencia a la funcionalidad del sistema)⁹. Estos aspectos deben ser contemplados desde la propia creación del software y continuar durante la etapa de implantación y mantenimiento. El trabajo conjunto de informáticos y médicos para mejorar la usabilidad e integrar los componentes de la HCE a una práctica médica fluida se presenta como imprescindible.

Temor a lo desconocido

De algunas de las entrevistas surgen las siguientes citas:

“Los pacientes pueden leer claramente… pueden entender y pueden ver y saber lo que uno ha escrito sobre ellos. Pro y contra, pro porque entienden, en contra porque a veces malinterpretan lo que uno escribe” (entrevistado 5).

“Lo más importante es que yo tenía miedo a que la historia clínica electrónica no fuera amena... para usarla en los tiempos que tenemos marcada la consulta. Ahora, a mí, me lleva menos tiempo que la de papel” (entrevistado 10).

“Miedo ancestral, digamos, de lo nuevo... El temor de equivocarme o de que de repente tenía ahí y se te borraba todo lo que había hecho otro incluso… Escribir hace 60 años que sé, computación no” (entrevistado 11).

Las citas anteriores manifiestan el temor a lo desconocido por los diferentes usuarios. En el primer caso, se hace referencia a un área de conflicto particular que refiere a la pérdida a la privacidad personal y profesional. El acceso ampliamente distribuido que tiene la HCE se asocia a un cambio de paradigma en la atención en salud que consiste en un empoderamiento de los ciudadanos con mayor accesibilidad a la información sobre su salud. La mayor disponibilidad de información en usuarios, que tal vez no tengan los conocimientos necesarios para leer estos datos, puede repercutir en la relación médico-paciente o paciente-organización.

En el segundo y tercer caso se hace referencia a determinados prejuicios acerca de la demanda de tiempo y la posible falta de personalización del dispositivo para atender necesidades específicas del usuario.

También operan las escasas habilidades computacionales, vinculadas a dificultad para el manejo de los dispositivos (digitalización, manejo básico de informática, entre otros); en algunos casos se manifiestan como una dificultad generacional, esta brecha es superada por algunos médicos. Surgen expresiones de proceso adaptativo como la siguiente: “No soy un gran internauta, pero aprendí, aprendí a la fuerza… choqué con todo y aprendí” (entrevistado 13). En este sentido, adquiere relevancia la disposición para aprender, parece existir consenso en cuanto a que el aprendizaje es “un proceso de mejora personal, resultado de todas las experiencias que la persona encuentra en su progresión y que solo existe si se refleja en la acción, es decir, en las reglas de decisión del individuo. El aprendizaje puede ser realizado en lugares formales o informales y es propio del individuo”¹⁰. Entonces, existen factores personales que inciden en la decisión de aprender o no aprender que podrían ser las causas de las resistencias individuales, expresiones como: “Lo que capaz que uno puede mejorar, yo y todos, que no depende tanto o solo de la HCE, sino del esfuerzo que cada uno de nosotros haga o que logremos entender el valor que tiene” (entrevistado 4).

Desconfianza hacia la herramienta informática

“Nosotros, cada vez que vamos y prendemos la computadora… no sabemos si va a funcionar o no va a funcionar, si el programa va a estar o no, si va a estar modificado, entonces la forma de implementación también es importante… lo ideal es que en este proceso no se pierda información que pueda ser valiosa”. Se vincula el temor a la pérdida de información durante el proceso de implantación del nuevo sistema y de configuración con los sistemas existentes, como así también las eventuales fallas en el respaldo energético o informático.

El siguiente fragmento “justamente que se cae el sistema, propiamente el PACS (Picture Archiving and Comunications System)”, que es un sistema de almacenamiento y transmisión de imágenes, “eso a veces veo que pone un poco de mal humor al paciente, por el tiempo, hay gente que viene con tiempo y otra que no” (entrevistado 3), hace referencia a la dificultad de acceso a la información y al software en un entorno de restricciones de tiempo.

Inadecuación del sistema de trabajo de los profesionales médicos

“Querer poner el diagnóstico correcto como nosotros lo manejamos en los libros y como lo tenemos protocolizado” (entrevistado 14). Esta cita manifiesta la dificultad en el uso de la terminología que desarrollaremos posteriormente; otro, considera que afecta además la autonomía en su trabajo: “Es una cosa que me tiene aburrido... esta historia, el idioma de esta historia no corresponde al Uruguay... dejo que pase al comité de consultas” (entrevistado 12).

La dificultad en el uso del servidor de terminología es referida como unos de los elementos de fracasos en la implementación de estos sistemas. En la interfaz del registro médico electrónico existen campos estructurados y la codificación que obliga a los profesionales a sistematizar algunos campos, como motivo de consulta y diagnósticos clínicos a través del servidor de terminología. Esto último implica un cambio con respecto al lenguaje narrativo que utilizan los médicos.

De esta cita, se desprende además que el profesional entrevistado está utilizando la herramienta, sin apropiarse de la tecnología, es decir, sin integrarla a sus prácticas habituales. La práctica de uso descrita tiene aspectos positivos, contribuyendo a incorporar términos de uso regional al servidor de terminología y, lo negativo, que no sabemos hasta dónde se maximiza el uso de la herramienta actual. Uno de los desafíos más grandes que tiene la informática médica es tener un vocabulario que represente el conocimiento clínico y que pueda utilizarse en sistemas informáticos. A través de los datos estructrurados las cosas que pasan en el mundo real pueden ser entendidas por la computadora.

La carga de datos estructurados para los usuarios del sistema de salud es un obstáculo en la adopción de la HCE, dado que los profesionales prefieren documentar los hallazgos, los procesos y los resultados de la atención médica en texto libre, sin restricciones. El lenguaje natural es enorme, muy detallado, pero ambiguo y con dependencia del contexto. La entrada de datos de forma estructurada no admite la flexibilidad y la expresividad a la que los médicos están acostumbrados, en estos casos es difícil interpretar y reconstruir el significado si hay pérdida de información contextual⁶.

Intereses de los profesionales médicos

“Yo creo que en los últimos 10 a 15 años los médicos somos menos autónomos y cada vez trabajamos más en equipo, tenemos que tener una visión más global del paciente” (entrevistado 10). En el mismo sentido, otro entrevistado menciona “hay algunos que te dan toda la información para decidir futuras conductas… Y hay otros que no ponen nada” (entrevistado 7).

Un entrevistado utiliza un componente de HCE y realiza el siguiente comentario “me encantó, espectacular la herramienta para medir angulaciones de columna, de escoliosis… y no depender del paciente que si trajo la placa… tener toda la información ahí para nosotros fue sensacional… una herramienta muy útil”.

Una de las funcionalidades de la HCE es facilitar la accesibilidad a la información, las especialidades quirúrgicas priorizan el acceso al componente de imágenes; sin embargo, otros jerarquizan el registro médico propio y de colegas. El tipo de información requerida por los médicos es variable de acuerdo con la especialidad que desempeña, algunas especialidades realizan un abordaje integral del paciente con equipos multidisciplinarios y perciben de forma muy positiva el registro de otros colegas. En este grupo, la falta de registro por parte de determinados colegas es identificada como un obstáculo para la atención del paciente.

Esto también pone en evidencia la importancia de articular los diferentes componentes de la HCE, centrados en el usuario, de manera que toda la información sobre el paciente esté disponible. No obstante, hay una parte de usuarios obligados al uso de la tecnología que desearían no realizarla, que no considera importante o necesaria esa mirada amplia de la situación de la salud, aplicando una práctica de modelo fragmentada.

Otro aspecto de análisis es el rol que puede tener el incentivo económico o las penalizaciones sobre el registro médico. La siguiente cita vincula el registro en la HCE con el pago del acto médico (entendido como el pago cuya unidad de servicio es el acto médico), se menciona: “Lo bueno de este sistema es que es un sistema que lo veo acá y en otra organización… Además, no haces la historia, no te facturan el acto...” (entrevistado 15). Este comentario seguramente responde a una política institucional que busca promover el registro electrónico a través de la sanción económica por el no registro, en este caso el no pago del acto asistencial.

Se observa que algunos de los entrevistados que en un inicio mostraron resistencia a su uso, posteriormente pasaron a ser usuarios convencidos y defensores, mostrándose no solo como usuarios de la tecnología, sino también con un alto grado de apropiación. Esta cita es un ejemplo de la situación referida: “Excelente. Esa es mi opinión, es un instrumento que trae múltiples ventajas desde mi punto de vista, registros de mejor calidad en términos de legibilidad, parece un tema menor pero no es un tema nada despreciable…. Obliga a que determinadas cosas queden efectivamente registradas, en cuanto a la HC de papel uno puede pasar por alto determinadas cosas, acá también, pero es más difícil. La posibilidad de interactuar con otros especialistas, con otros médicos, el hecho de poder cuándo se decide el ingreso del paciente, rápidamente establecer la continuidad de asistencia” (entrevistado 6). En este caso, se jerarquiza la utilidad de las funcionalidades de la HCE como mejor disponibilidad de información, legibilidad, accesibilidad y facilitar la comunicación interna entre los diferentes profesionales.

Sin embargo, algunos otros optaron por no usarla en aquellos sectores donde todavía pueden elegir, siendo, además, usuarios dependientes de la tecnología y con muy poca apropiación de la misma en aquellos lugares donde la HCE es obligatoria. El uso de la HCE no necesariamente implica que la herramienta esté integrada en la práctica médica, lo que queda evidente en algunas de las entrevistas analizadas. Se requiere de la participación activa de sus usuarios para completar el registro y su interés en la información disponible para mejorar la toma de decisiones durante el acto asistencial. En los usuarios convencidos y defensores, participantes activos, parece posible mediante la capacitación y el trabajo en equipo profundizar en la apropiación tecnológica y optimizarla. Sin embargo, el mayor desafío está en lograr la participación activa de los usuarios dependientes de la tecnología, que mantienen un perfil de trabajo más fragmentado y en quienes desde su perspectiva la HCE no agrega valor a la práctica clínica, excepto en algún componente específico. Este último tipo de atención se presenta coincidente con aquellos usuarios que proponen cambios en la interfaz del registro médico como, por ejemplo, grabaciones de la consulta médica o cambios significativos en la arquitectura del software. Los profesionales que valoran el registro propio lo realizan de forma detallada, lo que sumado a una mayor legibilidad del sistema informático, mejora la calidad de la información a ser visualizada y analizada. Los usuarios obligados manifestaron expresiones de desconfianza y recelo sobre la HCE. Se expresaron negativamente en referencia a medidas de seguridad insuficientes en lo general, y en relación con posibles interpretaciones y exposiciones de anotaciones propias en lo particular. A partir de esta investigación surgen tópicos de interés que quedan planteados, por ejemplo, profundizar en esas desconfianzas con el objetivo de identificar si se corresponden con problemas reales de funcionamiento o son excusas para evitar el recorrido de apropiación al nuevo sistema de registro médico.

Son interrogantes para futuras investigaciones: ¿cómo se puede lograr la participación activa de estos profesionales dependientes de la tecnología que no tienen interés en las funcionalidades de la herramienta?, ¿existe relación entre la resistencia el uso de la HCE y registros de baja calidad?, ¿qué rol puede tener la consultoría de gestión del cambio en este escenario?