ARTÍCULO ORIGINAL

Probabilidad diagnóstica de endocarditis infecciosa antes de la realización del ecocardiograma.
Sobreutilización del ecocardiograma transesofágico 

DRES. GUSTAVO VIGNOLO ¹, RAÚL CENTURIÓN ², ANÍBAL MANFREDI ¹, ALEJANDRO FERREIRO ³, RUBEN CANO ⁴,
MARCELA VALENTINI ⁵, ROSANA SCARPELLI ⁵, CARLOS CODINA ⁶, VIRGINIA MICHELIS ⁷, CARLOS ROMERO ⁸

1. Profesor Adjunto de Cardiología.
2. Médico Internista. Posgrado de Cardiología.
3. Médico Nefrólogo.
4. Médico Internista, Ex Asistente de Cardiología.
5. Médico Internista, Asistente de Cardiología.
6. Médico Intensivista. Posgrado de Cardiología.
7. Médico Cardiólogo.
8. Ex Profesor Titular de Cardiología.
Correspondencia: Dr. Gustavo Vignolo. Hospital de Clínicas, Av. Italia s/n, Cardiología. Montevideo Uruguay.
E-mail: gvignolo@hc.edu.uy

 

RESUMEN

El ecocardiograma es una herramienta ampliamente utilizada y de elevado valor para el diagnóstico de endocarditis infecciosa (EI). En nuestro centro hospitalario se indica en forma rutinaria el ecocardiograma transesofágico (ETE) para valorar este diagnóstico y sólo en caso de contraindicación se limita la valoración al ecocardiograma transtorácico (ETT).
Objetivo: individualizar criterios clínicos y microbiológicos que permitan identificar una población en la que el ETE aporte información diagnóstica útil, racionalizando su uso.
Material y método: registro prospectivo de 116 pacientes referidos para diagnóstico de EI por medio de ETE por el médico tratante. Se comparó el resultado ecocardiográfico con el diagnóstico de cierre de la historia clínica y con el que resultó de la aplicación en los criterios de Duke. Se realizó análisis univariado y multivariado para detectar condiciones clínicas asociadas con el diagnóstico de EI.
Resultados: se comprobaron 23 casos de EI como diagnóstico de cierre de la historia clínica, de los cuales 14 fueron EI definida (EID), ocho posibles (EIP) en ausencia de hemocultivos (HC) positivos y uno rechazada, que fue excluida del resto del análisis. El ETE fue positivo en 20 casos (17,2%), que coincidieron con 20 de los casos positivos por cierre de la historia (90,9%). Los dos casos no diagnosticados por ETE fueron diagnosticados por ETT, por lo que el ecocardiograma en conjunto fue positivo en 100% de las EID y de las EI por cierre de la historia.
El análisis multivariado mostró que la presencia de cardiopatía predisponente pre ETE, dos o más HC positivos y la ausencia de un foco no endovascular, implica una probabilidad de 88% de EID, en tanto que la ausencia de estos tres elementos implica una probabilidad de 0% de EID o 7,8% de EIP.
Conclusiones: existe una sobreindicación de ETE para el diagnóstico de EI. La ausencia dos o más HC positivos, la existencia de cardiopatía predisponente y la ausencia de un foco infeccioso no endovascular podrían implicar la no realización de ETE. Si se hubiera limitado la realización de ETE a los pacientes que cumplieran con estos criterios se hubieran realizado 68 (58,6%) estudios menos inicialmente.

PALABRAS CLAVE:

    ENDOCARDITIS
    ECOCARDIOGRAFíA
    ECOCARDIOGRAFíA TRANSESOFáGICA
    DIAGNÓSTICO

SUMMARY

Transesophage echocardiogram (ETE) is an efficient tool for infective endocarditis (EI).
Objective: to individualize clinical criteria to identify populations in which ETE is efficient to diagnosis.
Methods: a prospective study of 116 patients suspected of EI who underwent ETE. Echocardiographic results were compared to those obtained by clinical history analysis and Duke criteria. Uni and multivaried analysis were used to determine clinical conditions associated with EI.
Results: 23 cases of EI were found as conclusion of clinical history analysis, among them 14 were definitive (EID). ETE was positive in 22 cases (18.96%) included in the 23 cases above-mentioned; ETE was positive for suspected infective endocarditis (EIP) in 8 cases, without positive blood cultures (HC). Multivariate analysis showed that presence of cardiopathy prior to ETE, 2 or more positive HC and lack of non-endovascular focus implies an 88% probability of EID. Lack of these criteria indicates 0% probability of EID and 7.8% probability of EIP.
Conclusions: there is an overindicated use of ETE for EI. Lack of 2 or more positive HC, predispositional cardiopathy and lack of infectious non-endovascular focus might imply no use of ETE. If ETE would have been limitated to these criteria, 67.9 (58.5%) could have been saved.

KEY WORDS:

    ENDOCARDITIS
    ECHOCARDIOGRAPHY
    ECHOCARDIOGRAPHY, TRANSESOPHAGEAL
    DIAGNOSIS

ica de endocarditis infecciosa antes de la realización del ecocardiograma

DreINTRODUCCIóN

El diagnóstico de endocarditis infecciosa (EI) ha sido notoriamente difícil; en 1981 Von Reyn propuso criterios diagnósticos estrictos basados fundamentalmente en datos clínicos y microbiológicos ⁽¹⁾. En 1994, Durack y colaboradores definieron una serie de criterios conocidos como criterios de Duke ⁽²⁾, que son usados actualmente para el diagnóstico de esta entidad. Estos criterios presentan una sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo (VPN) muy elevados, superiores a 95% ⁽³⁾. Desde la aplicación de estos criterios se ha priorizado el papel del ecocardiograma, que ha ganado desde entonces una importancia primordial en el diagnóstico de la EI. Los criterios de Duke han conservado su validez a lo largo de los años y sólo últimamente se han publicado diferentes propuestas de modificación de los mismos que no hacen referencia a los criterios ecocardiográficos sino al valor del diagnóstico serológico para determinados gérmenes ^(4-6) en la EI con hemocultivo (HC) negativo.

Los criterios de Duke, sin embargo, no definen a qué pacientes y en qué momento se debe solicitar el ecocardiograma.

Las pautas de la AHA/ACC/ ASECHO para la indicación del ecocardiograma actualmente recomiendan realizar un ecocardiograma transtorácico (ETT) a todos los pacientes con sospecha clínica de EI ⁽⁷⁾. Se han publicados varios estudios que cuestionan esta indicación, poniendo en evidencia que cuando existe una probabilidad baja de EI el ecocardiograma tiene un rendimiento diagnóstico pobre ^(8-12) y, por lo tanto, esta aproximación al diagnóstico de EI puede no ser apropiada. Greaves y colaboradores ⁽⁸⁾ demostraron que la ausencia colectiva de cinco criterios clínicos (fenómenos vasculares o embólicos, acceso venoso central, historia reciente de uso de droga intravenosa, válvula protésica y HC positivos) indica una probabilidad igual a 0% de que el ETT muestre evidencia de endocarditis. Estos autores concluyen que el uso de estos criterios clínicos durante el proceso de decisión para el diagnóstico de EI puede evitar muchos ecocardiogramas innecesarios en pacientes con una baja probabilidad clínica de esta afección.

El ETE tiene mayor sensibilidad y especificidad que el ETT para el diagnóstico de EI. En una serie nacional de Beltrán y colaboradores ⁽¹³⁾, se observó que en una población con sospecha de EI de acuerdo al resultado del ETT, el ETE mejora la sensibilidad para el diagnóstico de vegetación en 48,5% y para el diagnóstico de complicaciones de la EI en 80%.

En nuestro centro se solicita el ETE en primera instancia frente a la sospecha de EI. Es así que la presunción de EI es un motivo muy frecuente de solicitud de ETE.

El presente estudio partió de la sospecha de que entre los pacientes en los que se plantea el diagnóstico de EI, en muchos casos la probabilidad clínica o microbiológica o ambas es baja y se recurre al ETE en forma excesiva para valorar este diagnóstico.

La hipótesis de nuestro trabajo es que existe un sobreuso del ETE con esta finalidad, por inapropiada valoración de la probabilidad pre ETE de EI. La individualización de algunos criterios clínicos y microbiológicos podría contribuir a la racionalización de la solicitud de ETE.

OBJETIVOS

Individualizar criterios clínicos que permitan identificar una población en la que el ETE aporte información diagnóstica útil, racionalizando su uso. Definir el valor del ETE para el diagnóstico de EI.

MATERIAL Y MÉTODO

En el período comprendido entre marzo de 2002 y julio de 2003 se realizaron en nuestro laboratorio 2.867 ecocardiogramas, de los cuales 2.549 fueron ETT y 318 ETE. El número de ETE solicitados por sospecha de EI fue 116, no realizándose el estudio en cuatro casos por estar contraindicado; estos pacientes fueron estudiados con ETT. Se realizaron entonces 112 ETE por presunción diagnóstica de EI, lo que correspondió a 35,2% del total de ETE (figura 1). Dado que el número de ETE solicitados refleja la intención del médico tratante de recurrir al ETE en primera instancia, esta será la población total analizada. Sin embargo, para el análisis del valor diagnóstico del ETE en cuanto a sensibilidad, especificidad y valor predictivo, se considerarán solamente los 112 casos en que realizó efectivamente el ETE.

Todos los estudios se realizaron con un ecocardiógrafo ATL CX 200, con sonda multiplano de 5 MHz.

Los estudios fueron realizados por un operador responsable y en todos los casos estuvo presente un segundo ecocardiografista entrenado.

Se comparó el diagnóstico de cierre de la historia clínica con el diagnóstico ecocardiográfico y se realizó una clasificación diagnóstica según los criterios de Duke, en EI definida (EID), EI posible (EIP) y EI rechazada, de acuerdo a la información aportada por la historia clínica.

Se analizó la incidencia de cardiopatías predisponentes de riesgo alto y moderado para EI de acuerdo a las definiciones de Durack y colaboradores ⁽¹⁴⁾ y Karchmer ⁽¹⁵⁾ (ver apéndice).

Los diferentes focos infecciosos comprobados se clasificaron según las siguientes definiciones:

• foco endocárdico: se definió en forma idéntica a EI;

 

 

TABLA 1
CARACTERíSTICAS DE LA POBLACIóN VINCULABLES A INMUNOCOMPROMISO O ELEVADA INCIDENCIA DE BACTERIEMIA. SE ANALIZA LA INCIDENCIA DE LA CARACTERíSTICA EN LA POBLACIóN CON Y SIN EI

 

• foco infeccioso alternativo: foco infeccioso diferente del endocárdico;
• foco endovascular: foco vinculado al endotelio vascular (tromboflebitis séptica o infección de fístula arteriovenosa);
• foco no endovascular: foco con una topografía diferente del endotelio vascular (por ejemplo neumonía, celulitis, etcétera).

ANáLISIS ESTADíSTICO

La base de datos confeccionada fue sometida a análisis univariado (c², test de “t”, Mann-Whitney) y multivariado (regresión logística) para detectar condiciones asociadas con el diagnóstico de EI.

RESULTADOS

DIAGNóSTICO DE EI: DIAGNóSTICO AL CIERRE DE LA HISTORIA CLíNICA, CLASIFICACIóN SEGúN CRITERIOS DE DUKE

El diagnóstico de cierre de la historia clínica fue EI en 23 casos (19,82%). La aplicación de los criterios de Duke permitió clasificarlos como sigue: EI rechazada un caso; EIP ocho casos, y EID 14 casos. Los 14 casos de EID estuvieron incluidos entre los casos diagnosticados al cierre de la historia clínica. Dado que existió un caso de EI rechazada, en el que el diagnóstico de EI resultó remoto por el análisis detallado de la historia clínica, el número de casos de EI por diagnóstico de cierre de HC que será considerado es de 22 (figura 2).

El análisis estadístico se basará sobre el diagnóstico de EI por cierre de la historia clínica y sobre el de EID.

CARACTERíSTICAS GENERALES DE LA POBLACIóN

Con respecto a la distribución por sexo, 51,7% (n=60) de la población correspondió al sexo femenino y 48,3% (n=56) al sexo masculino. La media de edad fue de 57 años con un rango entre 13 y 89 años.

En la tabla 1 se muestran las condiciones generales eventualmente asociadas con compromiso inmunitario, señalándose su incidencia en la población total estudiada y en los grupos con y sin EI de acuerdo al diagnóstico de cierre de la historia clínica.

Ninguna de estas variables estuvo asociada al diagnóstico de EI en el análisis univariado o multivariado. Probablemente la baja incidencia de las condiciones analizadas, salvo insuficiencia renal crónica y diabetes, reduzca el poder estadístico de nuestro análisis.

Se comprobó una elevada proporción de pacientes (37,9%) con insuficiencia renal crónica (IRC). De los 36 pacientes en hemodiálisis (HD) (31% de la población general) sólo cuatro (11,1%) tuvieron EI. No se comprobó asociación estadísticamente significativa entre el antecedente de IRC en HD o fístula arteriovenosa (poblaciones idénticas) o diálisis peritoneal y el diagnóstico de EI.

TABLA 3
GéRMENES DEMOSTRADOS POR HEMOCULTIVO EN LOS PACIENTES CON ENDOCARDITIS INFECCIOSA DEFINIDA Y ENDOCARDITIS INFECCIOSA POSIBLE

La diabetes tampoco se asoció con diagnóstico de EI en nuestra población.

MANIFESTACIONES CLíNICAS

Las manifestaciones clínicas se presentan en la tabla 2.

No se comprobó asociación estadísticamente significativa entre ninguna de estas manifestaciones y el diagnóstico de EI. Una vez más, la baja incidencia de las manifestaciones clásicas de la EI probablemente restó poder al análisis estadístico.

La fiebre fue altamente prevalente en nuestra población, pero tampoco se comprobó su asociación con el diagnóstico de EI, lo que probablemente se explique por ser un signo altamente inespecífico.

CARDIOPATíA PREDISPONENTE

La incidencia de cardiopatía predisponente de riesgo alto o moderado previo a la realización del estudio ecocardiográfico fue de 13,8% (16/116) en la población total. El 50% de los pacientes con EID presentó cardiopatía predisponente (7/14), en tanto que sólo 8,8% de los pacientes sin EID (9/102) la presentó. El análisis descriptivo de las cardiopatías predisponentes se realizará más adelante.

DIAGNóSTICO MICROBIOLóGICO

La incidencia de HC positivos en la población total fue de 71,6% (n=83) y la presencia de dos o más HC positivos ocurrió en 31% (n=36) del total de la población. De los casos que se catalogaron como EID, 92,8% (n=13) presentó dos o más HC positivos, en tanto que uno presentó un solo HC positivo. Los demás casos con diagnóstico de EI al cierre de la historia no fueron EID sino EIP. Dentro de este grupo hubo seis casos de HC negativo, por lo que el porcentaje de EI con HC negativo es de 27,3% (6/22) similar a los porcentajes (rango superior) que figuran en la literatura ^(4,5). El hecho de presentar HC negativos justificó que el diagnóstico fuera de EIP y no de EID, basado en la comprobación de un solo criterio mayor (hallazgos ecocardiográficos), en una población con baja incidencia de criterios menores de Duke.

Los gérmenes comprobados se muestran en la tabla 3. Del total de EID (n=14), en 35,7% (n=5) el germen correspondió al grupo estafilococo y en 64,3% (n=9) al grupo estreptococo. Es de destacar la ausencia del Estreptococo viridans como germen responsable de EI en esta población. En la tabla 3 se muestra también la distribución de gérmenes en la EIP.

 

En nuestra serie, 23 pacientes tuvieron HC positivo a estafilococo dorado (19,8% de la población general). De ellos, 21,7% (n=5) presentó EID. La distribución fue tal que 35,7% de los pacientes con EID presentó HC positivo a estafilococo dorado contra 17,6% de los pacientes sin EID. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,19), por lo que esta variable no fue incluida en el análisis uni o multivariado.

PRESENCIA DE FOCO INFECCIOSO ALTERNATIVO

La incidencia de un foco infeccioso alternativo se analiza en la tabla 4. La incidencia de un foco infeccioso alternativo fue similar entre los pacientes con EID y los pacientes sin EID. Aplicando la clasificación de los focos infecciosos alternativos en endovasculares y no endovasculares, se comprobó que la incidencia de un foco alternativo no endovascular fue menor en los pacientes con EID que en los pacientes sin EID.

Considerando en conjunto los resultados presentados, las condiciones que tuvieron una incidencia mayor en el grupo de pacientes con EID en comparación con la población total fueron: cardiopatía predisponente de riesgo alto o moderado 42,9% (6/14) versus 8,8% (9/102) y dos o más HC positivos 92,9% (13/14) versus 22,5% (23/102). La presencia de un foco infeccioso no endovascular, por el contrario, fue menor en el grupo con EID (7,1%, 1/14) que en la población general (26,5%, 27/102).

ESTUDIO ECOCARDIOGRáFICO

El ETE fue posible en 112 casos; en los cuatro casos restantes se realizó ETT por contraindicación del ETE. No hubo complicaciones graves relacionadas con la realización del ETE.

En cuanto al diagnóstico ecocardiográfico, se comprobaron criterios mayores para el diagnóstico de EI en 22 casos (18,9% de la población general). La aplicación de los criterios de Duke permitió establecer que estos 22 casos correspondieron a 14 EID y a 8 EIP. Por lo tanto, el ecocardiograma (ETE + ETT) fue positivo en 100% de las EID (14/14).

 

Considerando el ETE en forma aislada, fue positivo en 85,7% de las EID (12/14); esta diferencia se explica porque dos casos fueron diagnosticado por ETT solamente, por contraindicación del ETE.

Entre los casos con diagnóstico de EI por cierre de la  historia clínica, el ETE fue positivo en 90,9% (20/22).

El hallazgo más frecuentemente asociado al diagnóstico de EI fue la presencia de vegetación (22 casos, 95,6% de los casos positivos por cierre de la historia). Los demás hallazgos patológicos vinculables al diagnóstico de EI fueron: insuficiencia valvular nativa o vinculada a la prótesis (15 casos, 65%) masa que no cumple criterios de vegetación (cuatro casos, 17,4%) absceso paravalvular (dos casos, 8,7%) dehiscencia protésica nueva (un caso, 4,3%). Otros hallazgos fueron: engrosamiento valvular (dos casos, 8,7%) y strands (un caso, 4,3%).

En cuanto a la topografía de la endocarditis, las localizaciones más frecuentes fueron la válvula aórtica y la válvula mitral con igual incidencia (10 casos, 43,5%), seguidas por endocarditis protésica aórtica (un caso, 4,3%); EI por catéter en cavidades derechas (un caso, 4,3%); EI sobre cable de MP (un caso, 4,3%), EI mural de aurícula derecha y vena cava superior (un caso, 4,3%).

El ecocardiograma no solo aportó información diagnóstica de EI sino que también definió la existencia de cardiopatía predisponente en un porcentaje significativo de pacientes. Es así que antes de la realización del estudio se contaba con el diagnóstico de cardiopatía predisponente en 16 pacientes (13,8%) y luego de realizar el ecocardiograma el número de pacientes con cardiopatía predisponente de riesgo alto o moderado aumentó a 52 (44,8%). La distribución de las cardiopatías predisponentes según su diagnóstico se detalla en la tabla 5.

ANáLISIS UNIVARIADO Y MULTIVARIADO

Para aumentar el poder predictivo de las diferentes variables, estas fueron analizadas contra el diagnóstico de EID (n=14) y no contra el de cierre de la historia clínica (n=22).

El análisis univariado mostró que la presencia de chucho (único o intradiálisis), la esplenomegalia, la aparición de un nuevo soplo, leucocitosis, insuficiencia renal crónica, catéter venoso central, diabetes, fenómenos inmunológicos y fenómenos vasculares no se asociaron con el diagnóstico de EID. El bajo número de alguna de estas manifestaciones resta valor a la falta de significación estadística de estas correlaciones, algunas de ellas ampliamente reconocidas en la literatura.

En cambio, se comprobó que las variables asociadas al diagnóstico de EID fueron la presencia de cardiopatía predisponente (40% versus 1,3%, OR 3,36, p=0,003), dos o más HC positivos (36,1% versus 1,3%, OR 6,1, p < 0,001) y la presencia de un foco no endovascular, que se asoció negativamente con el diagnóstico de EI definida (3,6% versus 15,4%, OR 0,21, p<0,05) (tabla 6). La incidencia de estas variables en nuestra población fue la siguiente: 36 pacientes (31%) tuvieron más de dos HC positivos, 27 pacientes (23,3%) tenían foco no endovascular y 15 pacientes (12,9%) tenían cardiopatía predisponente conocida previa a la realización del ETE.

El análisis multivariado mostró que las tres variables referidas en el análisis univariado conservan su valor predictivo para el diagnóstico de EID (tabla 6). Es así que la presencia de cardiopatía predisponente pre ETE, dos o más HC positivos y la ausencia de foco no endovascular, implica una probabilidad de 88% de EID.

La ausencia de estos criterios (58,6% de los pacientes) indica una probabilidad de 0% de que el paciente presente una EID o 7,8% EIP.

VALOR DIAGNóSTICO DEL ETE PARA EI

Se analizó el valor diagnóstico del ETE para el diagnóstico de EI, considerando los 112 casos estudiados por ETE y excluyendo los cuatro casos estudiados por ETT, dado que su inclusión invalidaría este análisis. El número de EID a considerar es de 12 porque en dos casos el diagnóstico ecocardiográfico se realizó por ETT.

La sensibilidad del ETE para EID fue de 100%. La especificidad fue de 92%, ya que ocho de los casos con diagnóstico ecocardiográfico compatible con EI fueron clasificados dentro del grupo de EIP.

El VPN del ETE fue de 100%, lo que implica que un resultado negativo descarta el diagnóstico de EI. El valor predictivo positivo (VPP) fue de 60%, valor relativamente bajo, que se explica por los ocho casos que se diagnosticaron finalmente como EIP (que corresponderían a casos “falsos positivos” de EID).

Si realizamos el análisis considerando en conjunto los casos de EID y de EIP (20 casos), la sensibilidad y la especificidad fueron de 100%. El VPN y el VPP también alcanzaron 100% dado que no hubo falsos positivos ni negativos.

DISCUSIÓN

La baja incidencia de EID entre los pacientes referidos a ETE por sospecha clínica de EI sugiere que existe un importante sobreuso de este método diagnóstico, de manera que cada 100 pacientes estudiados sólo se identifican 12 pacientes con EID (14 EID en 116 pacientes referidos).

El simple uso del criterio clínico en la toma de decisión para el diagnóstico de EI puede evitar muchos ecocardiogramas innecesarios en pacientes con una probabilidad preecocardiograma baja de EI.

Heidenreich y colaboradores ⁽⁹⁾ elaboraron un árbol de decisiones basado en datos publicados previamente, que simulaba los resultados diagnósticos y el costo del tratamiento de los pacientes con EI. Este estudio encontró que la estrategia del uso inicial del ETE es óptima para la mayoría de los pacientes con una sospecha de EI entre 4% y 60%, mientras que los pacientes con una baja probabilidad de EI (<2%) no deberían evaluarse con ecocardiograma y aquellos con una probabilidad muy alta deberían tratarse como EI sin tener en cuenta los resultados del ecocardiograma. Resulta difícil, sin embargo, definir con tanta precisión la probabilidad clínica de EI, lo que resta utilidad práctica al esquema referido.

Como ya señalamos, Greaves y colaboradores ⁽⁸⁾ identificaron cinco criterios clínicos cuya ausencia implica una probabilidad igual a 0% de que el ETT muestre evidencia de EI.

En nuestro estudio hemos logrado identificar tres variables fuertemente asociadas con el diagnóstico de EI: existencia de cardiopatía predisponente, dos o más HC positivos y ausencia de foco infeccioso no endovascular. La presencia de cualquiera de ellas aumenta significativamente la probabilidad diagnóstica de EID. La concomitancia de las tres eleva la probabilidad preecocardiograma a 88% y su ausencia en conjunto la reduce a 0% en nuestra población. Por lo tanto, creemos que una adecuada valoración clínica y bacteriológica puede mejorar la eficacia diagnóstica en esta entidad.

Si se hubieran utilizado estos criterios para la selección de los pacientes en quienes se considera solicitar un ETE para valorar el diagnóstico de EI, se hubieran realizado 68 estudios menos, lo que equivale a una reducción de 58,6% del número de ETE por sospecha de EI y a una reducción de 22% del número total de ETE realizados en nuestro departamento.

Esto tiene varias implicancias desde el punto de vista clínico. En primer lugar, la apropiada valoración clínico-bacteriológica permitiría reducir el número de estudios realizados, con un doble beneficio como consecuencia. Por un lado, si bien el ETE fue bien tolerado en nuestro estudio, es un procedimiento semiinvasivo, que implica una molestia importante para el paciente y un riesgo eventual de complicaciones. Por otro lado, el menor número de estudios tiene una implicancia directa en la reducción del costo de la etapa diagnóstica de esta enfermedad. Así mismo, el ETE no es rápidamente disponible en todas las instituciones, por lo que esta racionalización de su uso permitiría simplificar la instrumentación de las etapas diagnósticas.

Una consecuencia mayor de no realizar una adecuada valoración clínica es el retraso en el diagnóstico y tratamiento de otras entidades, con un impacto potencial en la evolución clínica de los pacientes con diagnósticos alternativos diferentes de EI, que constituyeron 80% de nuestra población. A modo de ejemplo, 87% de los pacientes en diálisis peritoneal referidos para valoración diagnóstica de EI presentaron peritonitis médica como diagnóstico definitivo.

En nuestra población 13,8% de los pacientes con EI presentó cardiopatía predisponente conocida antes de realizar el ecocardiograma y este valor aumentó a 44,8% luego del mismo. Esto resalta otro aspecto mayor del valor del ecocardiograma, dado que permite identificar a 31% de pacientes de la población general en que existe un predictor de riesgo mayor de endocarditis, de acuerdo a nuestros resultados. Una cuestión no abordada por este estudio es si el ETT podría haber realizado el mismo aporte diagnóstico sobre la presencia de cardiopatía predisponente que el ETE, lo que simplificaría la elaboración diagnóstica de esta afección en nuestra institución.

Las variables que fueron identificadas en nuestro estudio cuentan con un valor diagnóstico previamente reconocido en la EI, formando parte de los criterios de Duke.

En primer lugar, los dos o más HC positivos son requisito microbiológico para que el aislamiento de estafilococo dorado y enterococo constituya un criterio mayor, siempre que la infección haya sido adquirida en la comunidad y que no exista un foco alternativo de infección. El hallazgo de un solo HC positivo no tuvo valor predictor diagnóstico en nuestra serie; esto puede deberse a que no se comprobó ninguna bacteriemia por Estreptococo viridans, único germen para el cual basta con un hemocultivo positivo para constituir un criterio mayor.

En segundo lugar, en el punto anterior también está considerada la ausencia de un foco infeccioso adicional. En nuestra serie, sin embargo, el factor predictor diagnóstico fue el tipo de foco (foco no endovascular), más que la presencia o ausencia de cualquier foco infeccioso. Es así que la presencia de un foco alternativo no endovascular redujo aproximadamente 12 veces la probabilidad de EI.

En tercer lugar, la existencia de cardiopatía predisponente constituye un criterio menor de Duke.

Probablemente la baja incidencia de fenómenos inmunológicos y vasculares explique su falta de asociación con el diagnóstico de EI.

Un aspecto adicional considerado por nuestro estudio fue el valor diagnóstico del ETE para EI. Con relación al diagnóstico de EID, la sensibilidad y especificidad fueron elevadas (100% y 92% respectivamente). El VPN fue de 100%, lo cual significa que un estudio negativo descarta el diagnóstico de EID. El VPP fue de 60%, como reflejo de los casos que se diagnosticaron finalmente como EIP. Dicho de otro modo, el ETE no discrimina entre EID y EIP, hecho que también fue evidenciado en otros trabajos ^(15,22,23).

Si bien estos resultados son altamente favorables respecto al valor diagnóstico de EI por ETE, esta técnica tiene limitaciones dadas por sus propias contraindicaciones. En nuestro registro el ETE estuvo contraindicado en cuatro oportunidades, dos de las cuales correspondieron a EID. Estos dos casos representaron 14,3% del total de EID. Si se considerara a estos casos como falsos negativos del ETE, los valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para EID serían de 85,7%, 92,2%, 60% y 98%, respectivamente, y los valores para EID + EIP serían de 90,9%, 100%, 98% y 100% respectivamente.

La incidencia de EID en la bacteriemia a estafilococo dorado es variable de acuerdo a diferentes series, entre 5% y 64%. En una serie reciente de Fowler y colaboradores ⁽¹⁶⁾, esta incidencia alcanza 25%. En la serie referida el ETT tuvo una baja sensibilidad (32%) para detectar EI frente a 100% del ETE, por lo que estos autores concluyen que se debe realizar ETE en todos los pacientes con HC positivo a estafilococo dorado. En nuestra serie, 23 pacientes tuvieron HC positivo a estafilococo dorado (19,8% de la población general). De ellos, el 21,7% (n=5) presentó EID, similar a la incidencia de 25% reportada por Fowler y colaboradores ⁽¹⁶⁾. Podría sugerirse en base a este resultado una conducta similar de realización de ETE a todos los pacientes con bacteriemia a estafilococo dorado. Este aspecto debería ser motivo de un nuevo estudio, dado que el bajo número de casos impide obtener conclusiones definitivas.

La distribución de los pacientes con bacteriemia a estafilococo en nuestra serie fue tal que 35,7% de los pacientes con EID presentó HC positivo a estafilococo dorado contra 17,6% de los pacientes sin EID. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,19), sin embargo, la amplia diferencia entre las incidencias referidas (35,7% versus 17,6%) sugiere que existe una tendencia a que la bacteriemia a estafilococo dorado se asocian con el diagnóstico de EID.

Un aspecto adicional a analizar es la especialidad de los médicos solicitantes de los ecocardiogramas. Si bien este aspecto no fue registrado en forma sistemática, las solicitudes provinieron de sala general, nefrología, emergencia y unidades de cuidados intensivos e intermedios de nuestro hospital. Por lo tanto, se trató de médicos internistas, nefrólogos e intensivistas, en tanto que los médicos cardiólogos no refirieron ninguno de los pacientes de esta población. Esto podría explicar, al menos en parte, la excesiva indicación de ETE para el diagnóstico de EI comprobada en este estudio.

PROPUESTA DE UN ESQUEMA DIAGNóSTICO

Los resultados de este estudio reafirman que no se debería intentar realizar diagnóstico de EI en base al ETE cuando la presunción clínica y bacteriológica es baja y no da sustento a este diagnóstico^(9,12,17).

De acuerdo a los resultados obtenidos se puede afirmar que en los pacientes en que el médico tratante plantea la presunción clínica de EI, cuando no existe cardiopatía predisponente, ni dos o más HC positivos y se comprueba la existencia de un foco no endovascular, la probabilidad de endocarditis infecciosa es 0% y no estaría indicado realizar ETE. El ETT podría considerarse, dado que aumentaría la probabilidad de EI, en caso de comprobar una cardiopatía predisponente de riesgo alto o moderado. Este estudio realizará también una primera aproximación al diagnóstico de EI y en caso de ser positivo o dudoso para EI se considerará la realización de ETE.

Si existe cardiopatía predisponente sin foco infeccioso evidente y si no se dispusiera aún del resultado de HC al momento de considerar el ETE, la realización de este debería supeditarse a que los HC resultaran positivos.

En el caso de que exista cardiopatía predisponente, en presencia de dos o más HC positivos y en caso de que no exista foco no endovascular asociado, el ETE estaría indicado por la elevada probabilidad (88%) de que se trate de una EI. En estos casos el tratamiento antibiótico debería iniciarse de inmediato sin esperar la confirmación ecocardiográfica.

Si bien en este estudio se analizó el valor del ecocardiograma para el diagnóstico de EI, debe resaltarse que su valor no se limita a este aspecto sino que es de la mayor importancia para el diagnóstico anatomofuncional, definiendo la repercusión de la endocarditis sobre el aparato valvular y sus eventuales complicaciones.

LIMITACIONES DEL TRABAJO

 La sobreindicación del ETE comprobada puede deberse, al menos en parte, a que el nuestro es un centro universitario y la realización del ETE no implica costos directos.

Si bien en todos los casos se realizó un ETT previo al ETE, no se registró el resultado del primero de forma sistemática, lo que permitirá  comparar la eficacia de ambas técnicas diagnósticas.

El bajo número de casos positivos para EI puede restar poder estadístico a nuestro análisis y alterar el valor predictivo de algunas de las variables estudiadas.

Debe destacarse que si bien existieron dos observadores simultáneos, no hubo un segundo observador independiente que analizara el resultado de los ETE.

CONCLUSIONES

El aporte del presente estudio se centra en la importancia de la valoración de la probabilidad de EI en base a la clínica y a la bacteriología, como sustento para definir la indicación del ecocardiograma.

Existe una sobreindicación de ETE para el diagnóstico de EI en nuestro hospital. La valoración de la probabilidad clínica de EI antes del ecocardiograma en base a la existencia de cardiopatía predisponente, dos o más hemocultivos positivos y ausencia de un foco alternativo no endovascular permitiría racionalizar la indicación de ETE, reduciendo el número de estudios realizados en 58,6%, con la consiguiente reducción de riesgos y costos que esto implica.

Este estudio mostró la elevada sensibilidad y especificidad, al igual que el alto valor predictivo negativo que tiene este método diagnóstico, lo que concuerda con otros trabajos publicados ^(18-21).

La realización del ecocardiograma triplicó el número pacientes portadores de cardiopatías predisponentes de riesgo moderado o alto, lo que implica una utilidad diagnóstica adicional.

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APÉNDICE
RIESGO ESTIMADO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA ASOCIADO CON ENFERMEDAD CARDíACA PREEXISTENTE ⁽¹⁴⁾