Introducción

En los últimos años, diferentes disciplinas han demostrado el rol esencial que cumplen los factores epigenéticos en el desarrollo del individuo^1-4. Los primeros mil días de vida son un período crítico en el neurodesarrollo, con alta vulnerabilidad a los agentes ambientales. Esta etapa sienta las bases de la arquitectura cerebral y establece un cimiento sólido o frágil para el desarrollo de una amplia gama de destrezas y capacidades de aprendizaje y para la salud mental^5-9. El bienestar emocional y la competencia social durante los primeros años de vida constituyen los cimientos del desarrollo humano, y son la base sobre el cual emergen las habilidades cognitivas⁶.

En el contexto de las experiencias tempranas la interacción padres-bebé ocupa un lugar relevante. El lactante busca la interacción a través de miradas, gestos, balbuceos y expresiones faciales y en ausencia de respuestas sensibles del adulto con vocalizaciones y gesticulaciones apropiadas, la arquitectura cerebral no se forma de la manera prevista⁶. Experiencias relacionales perturbadoras reiteradas y perdurables en el tiempo (estrés tóxico)¹⁰⁾ generan en el lactante una alteración de sus habilidades sociales (retraimiento o aislamiento relacional) que puede afectar el desarrollo de sus capacidades y de su salud mental^11-12. Particularmente en poblaciones desfavorecidas, los factores de riesgo psicosocial tienen un impacto negativo en las familias e interfieren en la relación del bebé con sus padres, lo que generó una condición más vulnerable para el desarrollo infantil¹³.

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015) alerta que un tercio de los niños no logra realizar plenamente su potencial debido a factores de riesgo para el desarrollo en la primera infancia (0-3 años), y señala la necesidad de programas integrados de salud y desarrollo para esta etapa de la vida, especialmente en la atención de poblaciones de alto riesgo psicosocial¹⁴.

El retraimiento del lactante es una señal de alarma que importa percibir tempranamente y no banalizar. Se encuentra en la clínica de las grandes categorías psicopatológicas de la primera infancia tales como: trastornos del apego, trastornos del espectro autista, depresión, síndromes postraumáticos, trastornos de ansiedad y retrasos del desarrollo¹⁵. De no ser detectado oportunamente compromete el desarrollo emocional, social, cognitivo, motor y del lenguaje, así como la salud mental^16-19. A pesar de su relevancia, el retraimiento suele pasar desapercibido en la revisión pediátrica habitual²⁰. Su instalación progresiva en la modalidad relacional del lactante hace que sus primeras expresiones sean de difícil detección si no se cuenta con un instrumento específico para esta finalidad, como lo es la escala ADBB (Alarme Détresse Bébé, Guedeney, 2001)²¹.

Trabajos realizados en Uruguay desde el año 2006 con la formación de profesionales en la escala ADBB amplían el uso de este instrumento reconociendo su utilidad no solamente como herramienta de screening sino también para favorecer una concepción más integral del control de salud, con la detección precoz de retraimiento y la intervención durante la visita pediátrica^20-23.

Continuando la línea de estos trabajos previos, para este estudio se amplió la formación sistematizada del impacto de las interacciones tempranas en el neurodesarrollo y en la salud psicoemocional junto con la utilización de la escala ADBB y una guía de estrategias para promover las habilidades sociales del lactante a un grupo de pediatras, médicos de familia y otros profesionales de un centro de salud de una zona de alta vulnerabilidad social. Esta formación se realizó desde una perspectiva interdisciplinaria y para su aplicación durante la práctica clínica del seguimiento pediátrico de un grupo de lactantes, aportando a la evaluación del desarrollo²⁴ elementos vinculados al desarrollo emocional y social.

El propósito del estudio fue ampliar la experiencia de formación al equipo del primer nivel y desarrollar estrategias para promover las habilidades sociales del lactante durante el seguimiento pediátrico con una perspectiva preventiva en el desarrollo y la salud mental infantil.

Objetivos

Metodología

Se realizó un estudio de tipo prospectivo, observacional y analítico, con una muestra por conveniencia de un centro de salud con atención pediátrica de una zona de alta vulnerabilidad social de la periferia de Montevideo (Centro de Salud Misurraco, barrio Marconi) durante los años 2016 y 2017.

Según datos del centro de salud, en el período en que se realizó este estudio se recibían para su atención alrededor de 500 recién nacidos por año. Se tomó un grupo de lactantes por conveniencia con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

Se incluyó en el estudio a todos los lactantes nacidos a término y sin patología perinatal cuyos padres aceptaron participar, que tuvieron control pediátrico en el centro de salud entre los 8 y 11 meses durante los cuatro primeros meses del estudio (grupo 1), y los que tuvieron control pediátrico entre los 2 y 5 meses con los profesionales del equipo investigador después de la formación propuesta (grupo 2). Se excluyó a los nacidos de embarazo múltiple. Se completó una ficha con datos personales y familiares de cada lactante.

De acuerdo a estándares éticos, los padres fueron invitados a participar, se les solicitó una autorización firmada para realizar el registro video filmado de los controles pediátricos preestablecidos de cada lactante en función del grupo de pertenencia y para su evaluación por expertos independientes y por el equipo investigador. Todos los lactantes que presentaran indicadores de retraimiento recibirían intervención. Personal de enfermería y conserjería del centro de salud colaboró voluntariamente en la filmación de las consultas pediátricas.

Se invitó a participar en forma voluntaria a todos los profesionales que asistían lactantes en el centro de salud y su zona de referencia. Participaron en la formación 22 profesionales, de los cuales 7 continuaron hasta el final del estudio completando la aplicación de las estrategias para promover las habilidades sociales del lactante durante la práctica clínica, y conformaron el equipo de investigación (cuatro pediatras, una médica de familia, una nutricionista infantil y una enfermera del Plan Aduana). Todos ellos tenían más de cinco años de experiencia en la profesión. Los restantes profesionales abandonaron sus funciones en el centro de salud a pocos meses de iniciado este estudio debido a situaciones de violencia acontecidas en la zona que pusieron en riesgo la permanencia de la unidad asistencial. (Figura 1)

La formación fue realizada en base a una perspectiva interdisciplinaria que incluye contribuciones recientes de las neurociencias^1-4, la teoría del apego⁵ e intervenciones psicodinámicas en la interacción padres-lactante²⁵. Tuvo lugar en el centro de salud y consistió en tres reuniones de 5 horas cada una con frecuencia semanal y posteriores talleres quincenales de 2 horas durante 6 meses. Las temáticas desarrolladas fueron: 1) impacto de las interacciones tempranas en el desarrollo, 2) formación en escala ADBB, y3) estrategias para promover las habilidades sociales del lactante durante el seguimiento pediátrico. Tres pediatras de otro centro asistencial de Salud Pública (Centro de Salud Ciudad de la Costa, RAP-ASSE) que contaban con capacitación y experiencia previa en la escala ADBB, recibieron formación complementaria en este instrumento y actuaron como jueces independientes en la valoración de retraimiento de todos los lactantes participantes del estudio. El trabajo fue dirigido por una Dra. en Psicología y Psicopatología Perinatal e Infantil capacitada por el Dr. Guedeney para el uso de la escala ADBB y que cuenta con su autorización para capacitar a otros profesionales, y fue coordinado en las unidades asistenciales por una pediatra del Equipo Técnico Asesor del Área Niñez de la RAP Metropolitana-ASSE.

Figura 1: Flujograma del estudio. 

Procedimiento

Este estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República (Nº 191175-000000-18), la dirección de la RAP-ASSE y del Centro de Salud Misurraco.

Los profesionales que realizaban control pediátrico realizaron el reclutamiento de los lactantes, informando a los padres y solicitando la firma del consentimiento informado. Se realizó la filmación del control pediátrico de un total de 119 lactantes entre los 2 y 11 meses de edad de acuerdo al grupo de pertenencia. Durante los cuatro primeros meses del estudio fueron filmados por única vez 43 lactantes de 8 a 11 meses que asistían al control pediátrico regular en el centro de salud. Estas filmaciones fueron guardadas por la investigadora principal y enviadas a los expertos independientes al final del estudio junto con las filmaciones de los bebés del grupo de intervención a igual edad para la evaluación con ADBB.

Una vez recolectadas las filmaciones de este grupo, tuvo lugar la capacitación de los profesionales en horario laboral y en el centro de salud. Esta capacitación constó de tres componentes y sus talleres asociados (Tabla 1).

Después de la formación de los profesionales en la escala ADBB (componente 2) fueron filmados 76 lactantes entre 2 y 5 meses de edad (Tiempo 1) que tenían seguimiento pediátrico con los 4 pediatras y la médica de familia que continuaron participando hasta el final del estudio. Estas filmaciones fueron utilizadas en reuniones quincenales de los profesionales con la docente, en las que cada profesional codificó a cada uno de los bebés con ADBB fortaleciendo sus habilidades en el uso del instrumento e identificando casos de retraimiento. Además, la entrenadora presentó una guía de estrategias para promover las habilidades sociales del lactante en base a una interacción sensible del médico con el niño durante la revisión pediátrica (componente 3). Estas estrategias fueron implementadas por 6 meses, hasta que los lactantes tuvieron entre 8 y 11 meses de edad. Se trató de una intervención orientada, enfocada en una actitud más activa del profesional en la búsqueda de contacto con el lactante, estimulando sus reacciones y el despliegue de sus capacidades sociales en una interacción animada. Se propuso a los profesionales establecer la interacción con cada lactante en forma personalizada en base a los conocimientos adquiridos en los componentes 1 y 2, y a la guía de estrategias presentada. La aplicación de estas estrategias también estaba dirigida indirectamente a los padres, mostrando en la relación médico-paciente un modelo de interacción, de comunicación y de expresión de las emociones que favorecía el despliegue de las capacidades sociales del lactante y promovía en la práctica una estimulación saludable²⁵. Este abordaje está en sintonía con la propuesta de centrar la atención pediátrica en relaciones seguras, estables y enriquecedoras para amortiguar los efectos de la adversidad en el desarrollo infantil y generar resiliencia⁷, a la vez que toma en cuenta que la relación sostenida en el tiempo del médico que realiza el seguimiento pediátrico con la familia ubica a este profesional en una posición óptima para identificar preocupaciones e iniciar intervenciones en apoyo de la relación del lactante con sus padres⁷.

Tabla 1: Componentes y contenidos del Programa de Formación. 

Resultados

De la población inicial de 76 lactantes del grupo 2, 58 continuaron el seguimiento pediátrico hasta la segunda filmación y fueron incluidos en el estudio estadístico. La comparación de las características sociodemográficas entre ambos grupos no presentó diferencias estadísticamente significativas, permitiendo la comparación entre grupos (Tabla 2).

Análisis de jueces

En el grupo 1, integrado por los 43 lactantes atendidos en el control pediátrico regular y evaluados una única vez, los jueces expertos en la escala ADBB registraron 53% (23) de retraimiento.

En el grupo 2, integrado por los 58 lactantes en seguimiento pediátrico con el abordaje propuesto, los expertos detectaron 22% (13) de retraimiento entre los 2 y 5 meses de edad y 14% (8) en la segunda filmación, entre los 8 y 11 meses (Figura 2). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas proporciones de presencia de retraimiento dentro de Este grupo (p=0,248).

En la detección de retraimiento, la codificación de los lactantes con ADBB por parte de los expertos independientes alcanzó en este estudio confiabilidades Kappa que oscilan entre 91% y 97%.

La comparación de retraimiento entre los lactantes del grupo 1 y el grupo 2 entre los 8 y 11 meses de edad muestra una diferencia estadísticamente significativa (p <0,001) (Figura 3), que permite afirmar que los lactantes atendidos con el abordaje propuesto presentan menos retraimiento que los que asistían al control pediátrico regular. Es decir que, según la definición de retraimiento, los lactantes del grupo 2 presentan más habilidades sociales que los del grupo 1.

Tabla 2: Características sociodemográficas de los grupos estudiados (n=101). 

Discusión

Los cimientos del desarrollo y de la salud mental se construyen temprano en la vida y en estrecha relación con las experiencias relacionales entre el lactante y sus padres¹⁰. El lactante busca naturalmente la relación a través de balbuceos, gestos y expresiones faciales. La ausencia de respuesta o respuestas poco sensibles del adulto reiteradas y sostenidas en el tiempo perturban al lactante y generan una alteración en su capacidad social (retraimiento)¹¹, con consecuencias en el desarrollo y la salud mental^8,10,15.

Lactantes con retraimiento a los 6 meses de edad presentaron problemas sociales, cognitivos y dificultades en la adquisición del lenguaje a los 3 años¹⁸, mientras que otros con retraimiento al año de edad presentaron dificultades en la regulación emocional a los 3 años y a trastornos de comportamiento a los 5 años¹⁶. Si no se efectúan las intervenciones oportunas, el retraimiento del lactante tiende a mantenerse o a empeorar sin revertir espontáneamente²⁰ e interfiriendo en el desarrollo infantil saludable.

Este estudio jerarquiza la detección de retraimiento como indicador de riesgo de desviaciones en el desarrollo y la salud mental infantil, y presenta una guía de estrategias para promover las habilidades sociales del lactante durante los controles pediátricos de rutina.

La detección de retraimiento de los lactantes de este estudio fue realizada por expertos independientes con la aplicación de un instrumento validado internacionalmente y utilizado en nuestro medio desde hace varios años (escala ADBB)²¹. Las habilidades sociales, en cambio, fueron evaluadas en forma indirecta y en contraposición a la detección de retraimiento, dado que, por definición, la disminución del retraimiento implica que el lactante presenta mayor capacidad social²¹.

En cuanto a los resultados obtenidos, el grupo de seguimiento pediátrico con el abordaje propuesto no muestra una diferencia estadísticamente significativa de retraimiento entre los dos tiempos de evaluación. Sin embargo, dado que algunos lactantes que presentaban retraimiento entre los 2 y 5 meses (T1) ya no lo tienen entre los 8 y 11 meses de edad (T2), es posible observar un beneficio clínico. Un aspecto a considerar, es que varios lactantes de este grupo acudían desde recién nacidos al control pediátrico con los profesionales de nuestro equipo, quienes aplicaban sus nuevas estrategias desde antes de la primera evaluación con ADBB, la cual se realizó a partir de los 2 meses de edad, de acuerdo a la validación de este instrumento. Esta situación pudo haber incidido en que el retraimiento detectado en T1 sea significativamente menor al observado en un estudio longitudinal previo²⁰⁾ de un grupo de lactantes de contexto de riesgo psicosocial de nuestro medio, con similar rango de edad.

Es relevante en este grupo que el retraimiento no aumenta en T2, como sería de esperar en las poblaciones de vulnerabilidad social, debido a la persistencia de la influencia negativa del contexto, que sigue actuando en el desarrollo del lactante y sus familias. En poblaciones de mayor riesgo psicosocial se detectó un mayor índice de retraimiento¹⁵. Sin embargo, en nuestro grupo de lactantes atendidos con el abordaje propuesto, el retraimiento detectado en T2 se encuentra próximo a los resultados de investigaciones internacionales realizadas con lactantes de menor riesgo psicosocial¹⁵.

En relación al grupo que asistía a la visita pediátrica regular y fue evaluado por única vez (grupo 1), el estudio de las variables que podían incidir en los resultados de retraimiento mostró una presentación homogénea en relación al grupo de seguimiento pediátrico con el abordaje propuesto, lo que permitió hacer la comparación de retraimiento entre ambos grupos. Esta comparación mostró una diferencia estadísticamente significativa que permite afirmar que los lactantes atendidos por los profesionales del nuestro equipo presentaron menos retraimiento que los del grupo 1.

Dado que los lactantes participantes de este estudio no presentaban patología orgánica que justificara dificultades en la interacción social, es posible considerar que el retraimiento tenía origen en causas relacionales que remitían a alteraciones en la interacción con sus padres. Desde esta perspectiva, se podría asociar la diferencia de retraimiento entre los lactantes del grupo 1 y 2, así como la disminución del retraimiento en T2 del grupo de seguimiento, como efecto de las estrategias implementadas para promover las habilidades sociales del lactante durante los controles pediátricos. En acuerdo con Brazelton²⁶, consideramos que ser testigo de la interacción sensible del profesional con el lactante durante la revisión pediátrica genera un beneficio indirecto en los padres, en tanto les permite descubrir nuevas capacidades del niño e integrar nuevos recursos para la interacción, con la actitud del médico como referencia. Estos mecanismos relacionales son recursos ampliamente utilizados en intervenciones psicodinámicas en la interacción padres-lactante²⁵.

En la misma línea, perspectivas actuales^7,26-30 destacan la importancia de un abordaje relacional en la atención pediátrica del primer nivel para optimizar el desarrollo socioemocional temprano. En este contexto, la sensibilidad del profesional en la interacción con el lactante durante los controles pediátricos de rutina se presenta como un elemento esencial para facilitar el vínculo emocional entre el lactante y sus padres²⁷. Compartiendo esta perspectiva, nuestro estudio se ubica en la línea de las recomendaciones y guías de la Academia Americana de Pediatría (AAP)²⁸ y la World Association for Infant Mental Health (WAIMH)²⁹ en referencia a proporcionar recursos a los pediatras y a otros profesionales de la salud del primer nivel para promover un abordaje preventivo en salud mental infantil.

Consideramos que nuestra experiencia podría ser una contribución para la práctica clínica pediátrica y el sistema de salud al permitir programar estrategias de detección de riesgo e intervención durante el seguimiento regular del lactante, con una visión integral de la salud, complementando la Guía del desarrollo del MSP²⁴.

Podría ser beneficioso a futuro realizar un estudio experimental con profesionales ya formados en el uso de ADBB para hacer un seguimiento a más largo plazo de las estrategias planteadas en este trabajo.

Debe tenerse en cuenta que, a pocos meses del inicio de este estudio, un importante episodio de violencia social acontecido en el barrio llevó a la mayoría de los profesionales del centro de salud a desvincularse de sus funciones, y, por lo tanto, del proyecto en curso. Debido a esta situación no fue posible continuar el seguimiento del grupo de lactantes evaluado una única vez como había sido previsto originalmente. No obstante, se cumplió el objetivo de formación de la totalidad de los profesionales en los componentes 1 y 2 del programa propuesto.

Una limitación de este estudio es disminución de lactantes en la segunda evaluación del grupo de seguimiento debido a cambios de domicilio y ausentismo a los controles pediátricos coordinados a pesar de la intervención del Plan Aduana.

Son fortalezas de este trabajo la continuación de una línea de investigación que se viene desarrollando desde 2006 en nuestro medio, el haber podido realizar este estudio en una población de lactantes de un medio considerado como vulnerable y en el contexto de la práctica clínica cotidiana de un centro de salud pública del primer nivel, y la evaluación de retraimiento de todos los lactantes por al menos dos de tres expertos independientes.

Figura 2: Porcentaje de retraimiento en los 2 tiempos de evaluación del grupo de bebés atendidos por los profesionales que implementaban las estrategias propuestas (Grupo 2) (n=58). 

Figura 3: Porcentaje de retraimiento en ambos grupos de lactantes entre los 8 y 11 meses de edad. 

Conclusiones

La aplicación de la escala ADBB junto con estrategias para promover las habilidades sociales del lactante durante el seguimiento pediátrico podría favorecer una perspectiva más integral y preventiva del control de salud, incidiendo en el cuidado del desarrollo y la salud mental infantil desde el primer nivel de atención.