Introducción

El síndrome de Kounis (SK) fue descrito en el año 1991 por Nicholas G Kounis y GM Zavras tras la aparición de eventos coronarios agudos en el contexto de reacciones alérgicas graves, lo que se denominó “infarto alérgico”¹. En 1998, Braunwald se refirió a la angina vaso espástica como lo que, en el año 2005, se conocería como entidad SK^2,3. Aun siendo una emergencia médica, esta última es una enfermedad infradiagnosticada. En cuanto a la incidencia, hay un único estudio prospectivo a un año realizado en 2012, donde 19,4 sobre 100.000 pacientes que consultaron en puerta de emergencia por cualquier motivo presentaba un SK. De 793 pacientes que presentaban una reacción alérgica, el 3,4 % se manifestaba con un SK⁴.

Las causas de este síndrome son múltiples, se puede dar debido a fármacos, picaduras de insectos, alimentos, exposiciones ambientales y/o condiciones médicas² (Tabla 1). Sin embargo, las más frecuentes son el uso de fármacos (antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos) y la picadura de insectos. Asimismo, se clasifican en 3 tipos: tipo I sin enfermedad coronaria, cuya fisiopatología se debe al vasoespasmo; tipo II con enfermedad coronaria como consecuencia de accidente de placa y tipo III por trombosis de stent previo^2,3,5.

Tabla 1. Causas del síndrome de Kounis. 

El diagnóstico es clínico y, para apoyar el planteo de evento coronario, se utiliza el electrocardiograma y los marcadores de daño miocárdico. Se puede evidenciar una reacción alérgica mediante la dosificación de los niveles de triptasa, histamina, productos del ácido araquidónico, interleucinas, factor de necrosis tisular, complemento, eosinofilia, IgE total e IgE específicas. Su normalidad no excluye la posibilidad de una reacción alérgica previa ^2,6,7. Por su parte, el tratamiento es controvertido e individualizado basándose en series de casos clínicos⁸. El pronóstico a corto y largo plazo es bueno dependiendo de las comorbilidades y sensibilidad del paciente, de la magnitud de la reacción alérgica y del lugar de la reacción antígeno anticuerpo³.

Caso clínico

Se presenta a un hombre de 40 años procedente de San Jacinto. El individuo trabaja en la Intendencia Municipal de Canelones, en el puesto de maquinista. Y, aunque niega otros factores de riesgo cardiovascular, tiene antecedentes personales de tabaquista intenso. El mismo, consulta por múltiples picaduras de abejas en tronco, miembros superiores, cara y cuello mientras realizaba tareas en vía pública. Se traslada por móvil policial al Hospital de Tala, presentando episodios de vómitos y síncope que recupera durante el traslado. Niega dolor torácico, palpitaciones y/o disnea previa.

Al arribo, ingresa taquicárdico, hipotenso, con saturación de O₂ 98 % ventilando al aire y edema en ambos miembros superiores, cara y cuello. Sin embargo, no se registra edema de lengua. Se administra kalitron e hidrocortisona i/v, trasladándose a las 6 horas al Hospital Banco de Seguros del Estado (HBSE).

En HBSE el paciente se presenta asintomático, normotenso, con saturación del 98 % VEA. Por su parte, niega una disnea y también dolor torácico. Menos edematizado. Presenta lesiones eritematosas sobreelevadas evolucionadas en el cuello, MMSS y cara (Figura 1). Ante este panorama, se hace la consulta al Centro de Información y Asesoramiento toxicológico (CIAT), que sugiere control clínico durante 12 horas, ECG y troponinas. ECG RS T invertida en cara inferior (Figura 2) y troponinas en 115, el resto analítica normal.

Figura 1. Lesiones evolucionadas de picaduras del paciente. 

Figura 2. Electroacardiograma con RS T invertida en cara inferior. 

Con planteo de injuria miocárdica, se sopesa un posible síndrome Kounis y se lo traslada a UCI, donde permanece asintomático sin cambios en el ECG con descenso de troponinas. Se realiza ecocardiograma transtorácico FEVI 65 % y se obtiene como resultado AI levemente dilatada. Se opta por tratamiento médico no invasivo. Reingresa a la sala de moderados del HBSE a las 48 horas, donde permanece asintomático en lo CV otorgándose el alta con AAS, clopidrogel y rosuvastatina.

Valorado por cardióloga, realiza ergometría suficiente máxima y negativa para diagnóstico de cardiopatía isquémica, prueba presora normal, 13,5 METs CF IA, otorgándose alta definitiva.

Discusión

Presentamos un caso clínico de síndrome de Kounis tipo I, sin enfermedad coronaria, cuya fisiopatología está vinculada con el vasoespasmo. Es la forma de presentación más frecuente con un 70 % de los casos³. La etiología en nuestro paciente fue consecuencia de las picaduras de abejas. Estas desencadenaron una reacción inflamatoria sistémica con activación de múltiples mastocitos, provocando la liberación al torrente sanguíneo de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa, tromboxano, etc.). La reacción anafiláctica es multisistémica, pero hay estudios que revelan que el aparato cardiovascular es el principal objetivo de la reacción anafiláctica, dado que entre el miocardio y epicardio (microvasculatura) se encuentran en numerosos mastocitos (Figura 3)^3,5.

Figura 3. Reacción anafiláctica cuyo principal objetivo es el aparato cardiovascular.Fuente: Kaunis N, et al.5 La imagen cuenta con autorización del autor para reproducción. 

La activación de los mastocitos provoca la liberación de histamina actuando a nivel de varios receptores, provocando vasoconstricción coronaria a nivel de receptores H1 y adhesión molecular a nivel de receptores H4³. Por otro lado, la triptasa provoca inestabilidad de placa y el tromboxano favorece la agregación plaquetaria^2,3. Sumado a esto, existe reducción del retorno venoso, salida de plasma al espacio intersticial y pérdida de volumen por aumento de la permeabilidad capilar, lo cual disminuye el gasto cardiaco y produce hipoperfusión coronaria, así como daño miocárdico consecuente⁵.

Los signos y síntomas típicos de una reacción anafiláctica son: hipotensión, síntomas cutáneos (rash, urticaria, angioedema, prurito), respiratorios (disnea, sibilancias, disfonía, estridor) y digestivos (dolor abdominal, náuseas, vómitos), concomitantemente malestar general, dolor torácico de características anginosas y síndrome neurovegetativo⁵. En cuanto a la paraclínica, las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes son ondas T invertida o supradesnivel del segmento ST en cara inferior o lateral, dado que las arterias más comprometidas son la descendente anterior y coronaria derecha. En nuestro caso, presentaba onda T invertida en cara inferior.

El aumento de marcadores de daño miocárdico puede estar presente, disminuyendo en la evolución. En el ecocardiograma transtorácico pueden hallarse alteraciones sectoriales que revierten a las 3 o 4 semanas. Nuestro paciente no presentó alteraciones de la contractilidad cardiaca.

Por otro lado, se puede evidenciar la reacción alérgica midiendo sobre todo los niveles de triptasa que tiene una alta especificidad 98 %^2,6,7, siendo esta la prueba más útil para el diagnóstico de anafilaxia. Otros hallazgos son la eosinofilia o niveles aumentados de IgE.

En cuanto al tratamiento se basa en 2 pilares. Por un lado, el tratamiento de la reacción alérgica y, por el otro, el del síndrome coronario agudo. De todas formas, muchas veces es controvertido, dado que algunos fármacos beneficiosos para uno, no lo son para el otro. Lo mismo sucede al momento de optar por un tratamiento médico conservador frente al invasivo.

En el caso de pacientes catalogados con síndrome de Kounis tipo I, el tratamiento del evento alérgico por sí solo puede eliminar los síntomas. Este fue el caso de nuestro paciente, por ello se optó por un tratamiento médico no invasivo. Está descrito que el uso de corticoides, antihistamínicos H1 (clorfenamina) y H2 (ranitidina) asociados proporciona mejores desenlaces que la monoterapia^2,3. Los calcios antagonistas también están indicados cuando se plantea vasoespasmo¹⁰.

El uso de volumen es importante en la anafilaxia debido a la fuga capilar, debido a que hasta un 40 % del volumen intravascular se desplaza al intersticio y ocasiona hipovolemia y hemoconcentración^2,3. Se debe realizar con precaución evitando la falla cardiaca y el edema de pulmón secundario. Por otro lado, en el síndrome de Kounis tipo II, el tratamiento debe iniciarse con un protocolo de evento coronario agudo junto con corticoides y antihistamínicos.

La morfina debe administrarse con precaución dado que agrava la reacción anafiláctica, provocando una granulación inespecífica de mastocitos. El fentanilo podría elegirse para aliviar el dolor coronario, dado que muestra una menor activación de los mastocitos^2,3. La AAS y el clopidrogel pueden ser potenciales desencadenantes de reacciones anafilácticas por lo que no es claro su empleo. La nitroglicerina se puede usar en pacientes no hipotensos^2,3,10,11. En cuanto a la adrenalina, es el tratamiento de elección en la anafilaxia, pero puede agravar la isquemia, siendo los beneficios superados por los riesgos^7,9,11.

Conclusiones

Es necesario pensar en el síndrome de Kounis frente a la aparición de un evento coronario agudo, precedido de una reacción alérgica. Hoy en día no existen protocolos para el tratamiento de estos pacientes, por lo que debe dirigirse a la reacción de hipersensibilidad y al evento coronario.

También, deben tenerse en cuenta la gravedad de la reacción alérgica, el compromiso hemodinámico y la variante del SK. Optar por un tratamiento médico no invasivo, como el caso de este paciente, versus indicación de coronariografía, es muchas veces un dilema terapéutico.

No todos los pacientes que presentan una reacción anafiláctica desarrollan un evento coronario. De hecho, se propone que existe un nivel límite de la activación de mastocitos y liberación de mediadores por encima del cual se desarrolla el espasmo coronario o la rotura de la placa de ateroma. Esto depende del lugar donde ocurre la reacción antígeno-anticuerpo (a través de la piel, mucosas o intravenosa), área de exposición, la liberación de mediadores y la gravedad de la reacción^2,3,11.

El pronóstico de los pacientes con SK es bueno, con una tasa de mortalidad estimada del 2,9 % para variantes I y II³.