Introducción

A nivel mundial y nacional la principal causa de muerte en el género femenino son las patologías cardiovasculares. Sin embargo, la población de nuestro país aún continúa considerando que el cáncer es la principal causa de defunción en mujeres uruguayas¹. En vista de esta situación, la Organización Mundial de la Salud (OMS)² ha llamado la atención sobre este asunto. En el año 2013, la referida organización publicó que las enfermedades cardiovasculares, a menudo consideradas un problema “masculino”, son la principal causa de muerte entre las mujeres.

La situación en la cual está inserta la población hace necesario que a la salud del individuo se le brinde atención en todos los aspectos (biológico, psicosocial, cultural, psicológico y/o mental). Esto resulta un gran desafío para los equipos de salud, en general, y para el personal de enfermería, en particular. Si bien se conocen ampliamente cuáles son los factores de riesgo cardiovascular para el desarrollo de la patología cardíaca y las estrategias terapéuticas y de cuidado luego del evento coronario, no se han realizado investigaciones acerca de los cambios en la salud mental en las mujeres. Tanto la American Heart Association (AHA) como la European Society of Cardiology (ESC) han lanzado campañas y guías para atender de manera integral y apropiada a la mujer que experimenta estos eventos. Sostienen que el estrés psicosocial que puede padecer y/o sufrir la mujer moderna trabajadora, siendo cada vez más jefas de hogar, tiene un impacto agregado sobre el estrés de la vida cotidiana³.

Pese a lo anterior, en Uruguay, la investigación actualmente disponible en relación a cambios en la salud mental de las mujeres luego de un evento coronario (EC) y del tratamiento endovascular coronario recibido es aún escasa. Esto condujo a reflexionar sobre la importancia de contemplar los aspectos psicosociales en la población femenina que transitó por estas situaciones. Para ello se planteó la siguiente pregunta problema: luego del tratamiento endovascular, ¿se producen cambios en los aspectos psicosociales de este grupo de mujeres? Si se producen, ¿cuáles son los que las mujeres del grupo estudiado expresan?

En consecuencia, el objetivo general de la presente investigación ha sido indagar si las mujeres entre 20 y 50 años de edad que se atendieron en un centro de medicina altamente especializado de la ciudad de Montevideo manifiestan haber tenido repercusiones psicosociales luego de un año de haber recibido tratamiento endovascular coronario. A fin de dar respuesta a este propósito, se determinó si las mujeres de la muestra identifican cambios y se procedió a describirles. Para ello se realizó una investigación cualitativa de tipo fenomenológica con base en entrevistas semiestructuradas y con análisis de contenido.

Valga mencionar que los estudios nacionales a los cuales se tuvieron acceso, sobre la patología y su posterior tratamiento endovascular cardíaco, son cuantitativos, donde quedan claramente definidos los factores de riesgo (FR) para la enfermedad y la adhesión al tratamiento, englobando la necesidad de una vida saludable (ejercicio, no tabaquismo, etc.), en la población en general, sin diferenciar hombres de mujeres. En vista del vacío detectado, se planteó una visión integradora que permitiera conocer la percepción de estas mujeres en pro de brindar un cuidado de calidad. La intención ha sido aborda al ser humano desde una mirada basada en el cuidado integral, cuidado que caracteriza a enfermería.

Aproximaciones teóricas

Teniendo en cuenta los objetivos planteados, esta investigación se apoyó en la teoría social de S. Malvarez. Tomando el pensamiento de dicha autora se asume que la enfermería es: “Una profesión del campo de las ciencias sociales cuyo objeto de estudio es el cuidado humano en cuanto implicado en la constitución, vivencia, desarrollo, protección y recuperación de la salud y en la experiencia de vivir”⁴. Esta posición está en correspondencia con la definición del término salud de la OMS, quien le interpreta como “el completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”⁵, y de salud mental como “un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, para afrontar las tensiones normales de la vida, trabajar de forma productiva y fructífera contribuyendo con aportes satisfactorios a su comunidad”.

Los conceptos referidos van más allá de lo biológico, pues engloban la salud mental y social, pero se prestan a un ideal de salud que no contempla la individualidad de cada persona respecto a lo que cada uno considere por salud ideal. Esto sin duda soslaya un cúmulo de factores y eventos que intervienen sobre la experiencia de recuperación de pacientes femeninas y permiten comprender a cabalidad sus procesos. De allí la necesidad enfocar el tema desde los principios de la perspectiva de género, tal como lo hace Débora Tajer, Doctora en Psicología y especialista en estudios de género de la Universidad de Buenos Aires. Esta afirma que las mujeres a pesar de padecer eventos coronarios igual que los hombres, con una diferencia de 10 años en la presentación, son diagnosticadas y tratadas en forma diferente)⁶.

Al tratar las desigualdades entre las condiciones de las mujeres con respecto a los hombres, Tajer destaca que el modo de presentación clínica inespecífica, la manera como consultan, la tardanza de la consulta y la “queja” que muchas veces presentan las mujeres, dificultan la entrevista con el profesional sanitario. Por ello, las referidas condiciones se convierten en un riesgo psicosocial diferente para el padecimiento de esta patología. Suma a lo anterior las diferencias socio económicas que se suponían factores de protección para las mujeres amas de casa (al no estar expuestas al trabajo remunerado, competitivo, estresante y con grandes horas de jornal); sin embargo, la realidad es que muchas de ellas son sobre exigidas y presentan el “síndrome de súper mujer” (imprescindibles y multifuncionales)⁶.

Por otro lado, las mujeres de los niveles socio económicos medio/alto son competitivas, autosuficientes, se caracterizan por la auto exigencia, y por estar insertas en esta época posmoderna, de la inmediatez, culto a la estética, que valoriza la autonomía, están expuestas a un importante riesgo cardiovascular. Son denominadas por la autora como “mujeres masculinizadas”. Tajer destaca que este problema de salud pública fue considerado como enfermedad de género masculino durante la primera mitad del siglo XX, pero a partir de la segunda mitad de ese siglo se da un importante cambio al constatarse el aumento de la incidencia en la población adulta femenina de este padecimiento⁷.

Se vuelve necesario mencionar que los adultos constituyen generalmente el porcentaje de población más sana, encontrándose en la cima de la curva de desarrollo normal. Sin embargo, las afecciones cardíacas suelen aparecer en el rango de edad entre los 35 y 44 años de edad, destacándose en esta etapa las relaciones de igualdad y reciprocidad con una vida personal y laboral. La edad adulta media es un término nuevo debido a la longevidad de las personas y, además de las patologías cardiacas se hacen presentes otras enfermedades físicas, emocionales, desórdenes nerviosos y mentales. G. Jiménez Sánchez comenta que las tres principales causas que conducen a la muerte entre los 35 y 54 años de edad son el cáncer, enfermedades del hígado, accidentes y el corazón⁸.

En esta etapa, el diagnóstico de una patología crónica provoca un quiebre en lo que pueden ser los proyectos de vida de cada individuo, al igual que impone cambios en su dinámica familiar. Se presenta una cascada o circuito de reacciones de adaptación o de desadaptación a la situación de enfermedad. Primeramente se da una situación de shock donde el individuo al conocer la noticia se “defiende” utilizando mecanismos inconscientes presentándose la negación, la racionalización entre otros, pero que le permitirán salir de esa situación de shock. Se comenzarán a presentar diferentes sentimientos en el individuo como ser la tristeza, rabia, iniciando así el duelo por dejar de ser una persona sana. Esa situación de rabia puede llegar a ser proyectada al medio, a los familiares, al equipo de salud al no poder soportar la situación que se está viviendo.

A partir de ahí puede venir un período de resignación, en donde ya no importa lo que vendrá, lo que sucederá, no hay confianza en poder salir adelante. Luego vendría la aceptación, dándose oportunidades de cambios y mejoras para una calidad de vida satisfactoria. Este circuito de reacciones es bidireccional pudiéndose repetir frente a descompensaciones pero con diferente intensidad dado que ya se produjo la aceptación y adaptación a la situación. La tristeza puede llegar a dar paso a la depresión cuando se da una negación profunda de la situación al igual que cuando la rabia no se exterioriza. La intensidad de los cambios que sufre la persona son generadores de estrés donde el apoyo social tendrá un rol preponderante brindando confianza y ayudando a una buena adaptación⁹.

Para este estudio se tuvo en cuenta los factores psicosociales planteados por Erick Erikson y su “Teoría del desarrollo psicosocial” con una perspectiva evolutiva. El autor divide el ciclo vital en ocho estadíos, donde el VI corresponde al adulto joven (de 20 a 30 años de edad) y el VII corresponde al adulto (de 30 a 50 años de edad). Ambos estadíos se caracterizan por la asociación con el amor, el trabajo, la salud, por la formación, educación, creatividad, bienestar y cuidado, confianza, esperanza (amor, familia, profesión, religión), autonomía y libertad. Cada estadío está marcado por una crisis de carácter psicosocial, donde se aprecian los patrones de comportamiento acordes a cada edad^10)(11)(12.

Durante el período fértil las mujeres tienen cierta protección contra las enfermedades cardíacas debido a los estrógenos. Luego en la menopausia el nivel de los mismos disminuye aumentando paulatinamente la frecuencia de enfermedades cardiovasculares sumado a los factores de riesgo como el estrés y el tabaquismo. Otro punto a tener en cuenta es que en muchos casos la mujer se ve sobrecargada por su rol ancestral e histórico del cuidado de la familia más el agregado de su expansión económica y personal. Están documentados los beneficios que el matrimonio y la vida estable y armónica en pareja ejercen sobre la salud y el bienestar. Como contrapartida la soledad y el aislamiento social resultan negativos para la salud de las personas¹³.

La interacción de factores psicológicos y bioconductuales con la cardiopatía es compleja. Varios factores de riesgo cardiovascular se relacionan con la conducta, por lo que se les trata con su modificación. Se cree, por ejemplo, que el estrés agudo y crónico “desencadenan” el infarto agudo de miocardio. Las redes y el apoyo social influyen en el pronóstico de la patología, transformándose en recursos contra la ansiedad, pero la falta de apoyo social se asocia con un peor pronóstico tanto en hombres como en mujeres. Su impacto puede ser mayor en estas últimas, ya que éstas tienen más probabilidad de sobrevivir a sus parejas y vivir solas¹³.

La depresión, además, es un factor independiente de riesgo de un mal pronóstico después de un suceso cardíaco o de una intervención quirúrgica en las mujeres. Este factor suele ser psicosocial y se asocia con patrones de vida poco saludables. El estrés vital puede estar vinculado con el tabaquismo, el aumento del consumo de alcohol y una mayor masa corporal. Así, la gente con menos apoyo social es menos propensa a dejar de fumar y a cumplir adecuadamente las indicaciones médicas¹⁴.

Método

Se realizó una investigación cualitativa utilizando diseño fenomenológico¹⁵⁾⁽¹⁶. Los sujetos de estudio fueron mujeres entre 20 y 50 años de edad post tratamiento endovascular coronario con un año de evolución atendidas en el Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca de la ciudad de Montevideo. La selección de la muestra fue no probabilística por conveniencia, estuvo conformada por siete mujeres ubicadas en una franja etaria entre 37 y 48 años de edad con entre uno y dos hijos, con edades entre 8 y 25 años. Respecto a la situación de pareja, 3 de ellas estaban en situación de casadas y el resto separadas. Respecto a la actividad laboral cinco tenían independencia económica con trabajos asalariados, una de ellas era ama de casa y la otra se encontraba con causal jubilatoria por enfermedad. Se acordó resguardar la identidad de las participantes empleando seudónimos (Rubí, Esmeralda, Zafiro, Ágata, Amatista, Ámbar, Cornalina, Topacio, Turquesa, Aguamarina, etc.). Como herramienta metodológica se utilizó la entrevista semi estructurada.

Análisis y resultados

A través de la lectura, interpretación y sistematización de la información proporcionada durante las entrevistas se fueron descubriendo significados con relevancia para el objetivo de estudio. Las categorías halladas fueron subdivididas a su vez en subcategorías. Las entrevistas partieron de una pregunta disparadora: Cuénteme cómo está siendo su vida luego del evento coronario y del tratamiento endovascular coronario recibido. De esa forma teniendo en cuenta la respuesta se sucedieron otras interrogantes para lograr así enriquecer el relato.

El procesamiento del material se realizó en varias etapas. La primera fue escuchar atentamente en varias oportunidades las entrevistas teniendo en cuenta las voces y los silencios de las participantes. Como segunda etapa se comenzó con la transcripción de las entrevistas utilizando una planilla para tal fin. En tercer lugar se las escuchó y leyó en forma simultánea teniendo en cuenta las anotaciones del cuaderno de campo. Por último, como se mencionó, se identificaron dimensiones o categorías de las que se desprendieron 5 categorías a tener en cuenta para el análisis de los datos. A continuación se presentan junto con los resultados del análisis:

Discusión

Las participantes de la investigación estuvieron comprendidas en las edades entre 37 y 48 años. Se observó lo que Jiménez Sánchez expresa como diferentes aspectos propios según la edad, haciendo referencia las entrevistadas al bienestar familiar y personal. Por otro lado se perciben claramente los estadíos que define E. Erickson en relación a la confianza, esperanza y autonomía viendo en muchas de ellas la falta de conocimiento respecto a la sintomatología cardíaca aumentando así los riesgos para su salud.

En relación a lo planteado por Rosetti el total de las mujeres entrevistadas al momento del evento coronario contaban con protección estrogénica y a su vez uno de los factores de protección sería el matrimonio en armonía viendo que luego del evento dos de las entrevistadas se separan. Se puede observar en la mayor parte de ellas la dificultad para identificar la sintomatología con la patología real coincidiendo con lo que trae la bibliografía (Tajer y Rosetti), tardanza en la consulta y la percepción de un buen estado de salud como plantea Padilla Sáez. Diferentes autores (Rosetti y Tajer) expresan que la enfermedad cardíaca se relaciona más con los hombres que con las mujeres, teniendo esto que ver con los antecedentes históricos en cuanto a las funciones de hombre y mujer.

Es muy importante para poder entender los aspectos psicosociales ante la enfermedad crónica el proceso de adaptación a la situación de enfermedad como lo plantea B. Capezzuto, observando en todas las entrevistas las diferencias de elaboración de la vivencia experimentada. El mismo como se ha visto desde la teoría implica una serie de reacciones emocionales, sentimientos y mecanismos defensivos. En las diferentes entrevistas se puede observar la presencia de este proceso con diferencias acordes a la personalidad de cada una de las participantes; pero en ninguna de ellas falto el estado de “shock” e incredulidad del comienzo como plantea B. Capezzuto y Tajer, para luego seguir el curso encontrando en algunas de ellas un proceso con un pronóstico de adaptación satisfactorio y en otras se generan reacciones desadaptativas que no llegan a la asimilación de la enfermedad.

Esto confirma lo traído desde la teoría con respecto a las enfermedades crónicas y su multifactorialidad y la multifactorialidad para la evolución de la misma. Los sentimientos de temor, tristeza, rabia, irritabilidad, la intensidad de los mismos hacen que cada uno de ellos varíe. Por lo que la personalidad, el contexto actual de vida, el soporte social son puntos que pueden ser factor en la protección o en el riesgo para cada uno de ellos.

Conclusiones

Durante la investigación se observan similitudes en aquellas mujeres entrevistadas que hicieron un proceso adaptativo satisfactorio tales como: expresión y reconocimiento de emociones y sentimientos ante su situación, dificultad en expresar los mismos en las que minimizan y evaden sentimientos y emociones ante su situación, afectación en el entorno familiar y social que lleva a modificaciones en distinto grado en cada una de ellas y aspectos psicosociales con su importante incidencia en los procesos (personalidad, soporte social). De manera que los resultados que se desprenden en el análisis tienen coincidencia con lo expuesto teóricamente sobre la temática