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Introducción
La enfermedad periodontal es una condición que puede comprometer el bienestar diario en términos de aspectos físicos y psicosociales, lo cual afecta negativamente la calidad de vida de los individuos1.
Además, su progresión se ha relacionado con factores como el bajo ingreso económico y obtener la atención odontológica mediante planes pagados por el estado2. Lo anterior sugiere que en las personas con dificultades para asumir los costos del tratamiento periodontal y que reciban la atención de parte del estado, la afectación sobre la calidad de vida relacionada con la salud bucal (CVRSB) será mayor3,4.
Por tal razón, entender la dinámica de la influencia que ejerce la periodontitis y sus consecuencias sobre las dimensiones físicas y psicosociales de los pacientes del régimen subsidiado por el estado colombiano, resulta importante para dirigir la necesidad y oportunidad de los tratamientos en aras de prevenir la progresión de malestar en el paciente y por ende la afectación de su calidad de vida.
Al examinar los resultados del cuarto Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB IV) realizado en Colombia en el 2014, se encontró que más de la mitad de los colombianos tienen periodontitis y que la forma de periodontitis moderada es la de mayor aparición5. En relación a la prevalencia de la periodontitis, se encontró que de toda la población el 61,8% tenía algún grado de periodontitis, siendo la más frecuente la periodontitis moderada de la enfermedad representando el 43,46% de los afectados. Por su parte, la periodontitis avanzada se observó en el 10,62% de los casos, mientras que el grado leve de la enfermedad se distribuyó en el 7,72% de los colombianos con periodontitis.
Estudios anteriores han demostrado que la periodontitis tiene un impacto negativo sobre la CVRSB6,7, donde la autopercepción y autoconfianza son factores frecuentemente afectados en los pacientes, esto se ve reflejado en el deterioro del bienestar de las personas en dos dimensiones principales; el malestar físico y el malestar psicológico el cual, genera inseguridad, baja autoestima y dificultades en las relaciones sociales8.
De la misma manera, los sujetos con periodontitis tienden a expresar una percepción negativa de su estado de salud bucal y peor calidad de vida comparados con individuos en condiciones bucales sanas9, sin dejar de lado que no solo la presencia de la enfermedad se relaciona con peor CVRSB, dado que, en individuos con formas avanzadas de periodontitis se presentan niveles mayores de afectación en su calidad de vida10,11.
En consecuencia, el objetivo de este estudio fue determinar el efecto de la severidad de la periodontitis sobre la CVRSB desde las dimensiones del OHIP-14, en una muestra de pacientes del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Santa Marta, Colombia.
Materiales y métodos
Participantes y procesos para la recolección de datos
Mediante el método de muestreo por conveniencia tipo censo, se incluyeron todos los sujetos de la población que accedieron a participar; un total de 229 sujetos pertenecientes al régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) fueron seleccionados del servicio odontología de una entidad de salud subsidiada por el estado para conformar la muestra de este estudio cuantitativo observacional, transversal. Se incluyeron personas mayores de 18 años diagnosticados con periodontitis que tuvieran un número igual o mayor a 18 dientes naturales presentes en boca, se excluyeron del estudio sujetos bajo tratamiento periodontal especializado activo o culminado en los últimos seis meses, igualmente personas con periodontitis agresiva, mujeres embarazadas, individuos con alteraciones psiquiátricas y/o cognitivas que le impidan completar autónomamente el cuestionario.
Mediciones
El examen clínico para determinar la gravedad de la condición periodontal se realizó en 2017 y fue determinada teniendo en cuenta la definición de severidad establecida con fines investigativos propuesta por Eke, donde la periodontitis leve corresponde a la pérdida en el nivel de inserción clínica ≥3mm en dos sitios interproximales o presentar profundidad al sondaje ≥5mm en sitios interproximales de un solo diente; periodontitis moderada incluye dos o más sitios interproximales con pérdida del nivel de inserción ≥4mm o tener bolsa periodontal ≥5mm en más de dos sitios interproximales de diferentes dientes; se considera periodontitis grave cuando el número de sitios interproximales con pérdida del nivel de inserción ≥6mm es mayor a dos o se presente bolsa periodontal >5mm en uno o más sitios interproximales12. Luego del examen clínico, se le pidió a los participantes un cuestionario donde se incluyeron variables demográficas, socioeconómicas, del estado de salud, del estilo de vida y de su asistencia al servicio de odontología.
La CVRSB fue medida con el Oral Heath Impact Profile (OHIP-14). Esta escala compuesta por 14 preguntas con respuestas en una escala tipo Likert de frecuencia de impacto durante un período de tiempo de tres meses, donde “siempre se codifica como = 4, frecuentemente = 3, a veces = 2, casi nunca = 1 o nunca = 0” para evaluar los resultados funcionales, sociales y psicológicos de condiciones bucales. Dichas preguntas constituyen siete dimensiones; limitación funcional (LF), dolor físico (DF), malestar psicológico (MP), incapacidad física (IF), incapacidad psicológica (IP), incapacidad social (IS) y desventaja o minusvalía (D). Las puntuaciones finales del OHIP-14 se calculan sumando los códigos de las 14 respuestas. Por tanto, el puntaje total de la escala puede oscilar entre 0 y 56, donde los valores más altos indican peor CVRSB. Para dicotomizar las respuestas e indicar que los participantes del estudio habían experimentado al menos sutilmente afectación negativa de la CVRSB, se usó el método sumatoria simple donde “nunca” y “casi nunca” indicaron mejor calidad de vida, mientras que las respuestas “a veces”, “frecuentemente” y “siempre” fueron agrupadas como peor calidad de vida 13,14.
El análisis de las carácterísticas sociodemográficas y la CVRSB se realizó mediante estadística descriptiva calculando la media y desviación estándar de las respuestas, así como los porcentajes de afectación de la CVRSB en el grupo de participantes. Se realizó el análisis bivariado empleando la prueba de Chi2 adoptando un nivel de significancia p<0,05. Para analizar diferencias entre los puntajes totales y por dimensiones del OHIP-14 en función de la severidad de la periodontitis, se usó la prueba de comparaciones múltiples de Kruskal-Wallis con la corrección post hoc de Dunn-Bonferroni adoptando un nivel de significancia de p<0,05.
Todos los datos fueron almacenados y analizados con el paquete estadístico SPSS Versión 25.
Resultados
Con respecto a la edad, del total de la muestra (n=229) el 70,30% tenían entre 18 y 44 años, de los cuales el 39,70% presentaban periodontitis moderada. A su vez, la mayoría de la muestra era de sexo femenino equivalente al 79,90% y se obtuvieron valores de 20,10% para el sexo masculino. Respecto al lugar de residencia se encontraron similitudes entre la distribución porcentual del área urbana (49,30%) y área rural (50,7%). Por otra parte, el 76% de los participantes fueron de estrato 1, seguido del estrato socioeconómico 2 con un 14,4%. Entre los grupos de estudio se encontraron diferencias estadísticas significativas en relación a la edad (p<0,001) y zona de residencia (p<0,001) (Tabla 1).
Tabla 1: Distribución porcentual de las características sociodemográficas de la muestra según la severidad de la enfermedad periodontal
| Variable | Severidad de la enfermedad periodontal | Total | Chi2 | p Valor | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Leve n (%) | Moderada n (%) | Grave n (%) | ||||
| Edad | 22,56 | <0,001* | ||||
| 18 a 44 años | 47 (20,5%) | 91 (39,70%) | 23 (10%) | 161(70,30%) | ||
| 45 a 65 años | 8 (3,50%) | 31 (13,50%) | 27 (11,80%) | 66 (28,80%) | ||
| más de 65 años | 0 (0%) | 1 (0,40%) | 1 (0,40%) | 2 (0,90%) | ||
| Sexo | 2,218 | 0,33 | ||||
| Masculino | 10 (4,40%) | 22 (9,60%) | 14 (6,10%) | 46 (20,10%) | ||
| Femenino | 45(19,70%) | 101(44,10%) | 37(16,20%) | 183(79,90%) | ||
| Zona de residencia | 20,028 | p<0,001* | ||||
| Urbana | 16(7%) | 60(26,2%) | 37(16,2%) | 113(49,30%) | ||
| Área Rural | 39(17%) | 63(27,5%) | 14(6,1%) | 116(50,7%) | ||
| Nivel de educación | 7,5 | 0,484 | ||||
| Sin educación | 3(1,3%) | 3(1,3%) | 2(0,9%) | 8(3,5%) | ||
| Primaria | 16(7%) | 41(17,9%) | 22(9,6%) | 79(34,5%) | ||
| Secundaria | 20(8,7%) | 48(21%) | 21(9,2%) | 89(38,9%) | ||
| Técnico o Tecnólogo | 13(5,7%) | 26(11,4%) | 6(2,6%) | 45(19,7%) | ||
| Universitario | 3(1,3%) | 5(2,2%) | 0(0%) | 8(3,5%) | ||
| Ocupación | 15,014 | 0,059 | ||||
| Desempleado | 16(7%) | 27(11,8%) | 8(3,5%) | 51(22,3%) | ||
| Empleado | 7(3,10%) | 18(7,9%) | 4(1,7%) | 29(12,7%) | ||
| Quehaceres domésticos | 20(8,7%) | 50(21,8%) | 20(8,7%) | 90(39,3%) | ||
| Independiente | 7(3,10%) | 25(10,9%) | 18(7,9%) | 50(21,8%) | ||
| Estudiante | 5(2,2%) | 3(1,3%) | 1(0,4%) | 9(3,9%) | ||
| Nivel Socioeconómico | 4,74 | 0,08 | ||||
| Estrato 0 | 0(0%) | 1(0,4%) | 1(0,4%) | 2(0,9%) | ||
| Estrato 1 | 44(19,2%) | 94(41%) | 36(15,7%) | 174(76%) | ||
| Estrato 2 | 6(2,6%) | 18(7,9%) | 9(3,9%) | 33(14,4%) | ||
| Estrato 3 | 4(1,70%) | 8(3,5%) | 5(2,2%) | 17(7,4%) | ||
| Estrato 4 | 1(0,4%) | 1(0,4%) | 0(0%) | 2(0,9%) | ||
| Estrato 5 | 0(0%) | 1(0,4%) | 0(0%) | 1(0,4%) | ||
| Enfermedad Sistémica | 9,642 | 0,291 | ||||
| Diabetes | 1(0,4%) | 2(0,9%) | 2(0,9%) | 5(2,2%) | ||
| Hipertensión | 4(1,7%) | 9(3,9%) | 9(3,9%) | 22(9,6%) | ||
| Enfermedad renal | 1(0,4%) | 0(0%) | 0(0%) | 1(0,4%) | ||
| Otras | 3(1,3%) | 8(3,5%) | 4(1,70%) | 15(6,6%) | ||
| No refiere | 46(20,1%) | 104(45,4%) | 36(15,7%) | 186(81,2%) | ||
| Última visita a odontología | 10,248 | 0,594 | ||||
| Una semana | 8(3,5%) | 7(3,1%) | 4(1,7%) | 19(8,3%) | ||
| Un mes | 6(2,6%) | 18(7,9%) | 3(1,3%) | 27(11,8%) | ||
| Tres meses | 10(4,4%) | 15(6,6%) | 6(2,6%) | 31(13,5%) | ||
| Seis meses | 3(1,3%) | 14(6,1%) | 6(2,6%) | 23(10%) | ||
| Un año | 10(4,4%) | 22(9,6%) | 11(4,8%) | 43(18,8%) | ||
| Más de un año | 18(7,9%) | 45(19,7%) | 20(8,7%) | 83(36,2%) | ||
| Nunca | 0(0%) | 2(0,9%) | 1(0,4%) | 3(1,3%) |
*Diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p<0,05).
La caries se presentó un 11% más en las personas con periodontitis moderada que en el grupo con periodontitis grave y casi un 6% más que en los que tenían periodontitis leve. Se encontraron diferencias entre los grupos de estudio con relación a la presencia de caries (Tabla 2)
Tabla 2: Distribución porcentual de las características de salud de salud bucal y hábitos de la muestra según la severidad de la enfermedad periodontal.
| Variable | Severidad de la enfermedad periodontal | Total | Estadístico (Chi2) | P Valor | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Leve n (%) | Moderada n (%) | Grave n (%) | ||||
| Caries | 6,422 | 0,04* | ||||
| Si | 25(10,9%) | 37(16,2%) | 12(5,2%) | 74(32,3%) | ||
| No | 30(13,1%) | 86(37,6%) | 39(17%) | 155(67,7%) | ||
| Prótesis | 1,593 | 0,451 | ||||
| Si | 2(0,9%) | 9(3,9%) | 5(2,2%) | 16(7%) | ||
| No | 53(23,1%) | 114(49,8%) | 46(20,1%) | 213(93%) | ||
| Consumo de tabaco | 3,125 | 0,21 | ||||
| Si | 2(0,9%) | 10(4,4%) | 1(0,4%) | 13(5,7%) | ||
| No | 53(23,1%) | 113(49,3%) | 50(21,8%) | 216(94,3%) | ||
| Consumo de alcohol | 11,919 | 0,155 | ||||
| No toma | 53(23,1%) | 110(48%) | 45(19,7%) | 208(90,8%) | ||
| Un vaso por semana | 0(0%) | 10(4,4%) | 4(1,7%) | 14(6,1%) | ||
| > vaso por semana | 2(0,9%) | 0(0%) | 2(0,9%) | 4(1,7%) | ||
| > un vaso al día | 1(0,4%) | 2(0,9%) | 1(0,4%) | 4(1,7%) |
*Diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p<0,05).
El nivel de afectación global de la CVRSB según la severidad de la periodontitis, expuso porcentajes del 31,8% para peor calidad de vida en los individuos diagnosticados con periodontitis leve. El 40,2% de los participantes con periodontitis moderada evidenciaron una peor calidad de vida. Por otro lado, la distribución de personas con periodontitis grave que tuvieron peor calidad de vida fue del 28% (Tabla 3).
Tabla 3: Nivel de afectación global de la CVRSB según la severidad de la periodontitis
| Afectación global de la CVRSB | Severidad de la periodontitis | ||
| Leve | Moderada | Grave | |
| Mejor calidad de vida relacionada con la salud bucal | 21(17.2%) | 80(65.6%) | 21(17.2%) |
| Peor calidad de vida relacionada con la salud bucal | 34(31.8%) | 43(40.2%) | 30(28%) |
La tabla 4 muestra que en cinco de las siete dimensiones, al igual que en la puntuación total se observaron diferencias significativas (p<0,05) entre las puntuaciones obtenidas con el OHIP-14 de acuerdo a la severidad de la periodontitis según el contraste general. Sin embargo, al comparar las puntuaciones medias entre los grupos, se pudo observar similitud en los valores de las severidades leve y grave. Esto refleja la afectación en el dominio Limitación Funcional mayor en la forma grave de periodontitis. Por su parte, los valores del dominio DF en la severidad leve mostró una mayor afectación, al igual que para el dominio MP. Asimismo el dominio IF exhibió valores ligeramente mayores en el grupo con severidad grave. Por otro lado, se presentaron valores iguales entre los grupos de severidad leve y grave en el dominio IP, igualmente los resultados para el dominio IS fueron semejantes en las severidades leve y grave. Finalmente, los puntajes del dominio Desventaja o Minusvalía presentó los valores iguales en la media de los grupos de sujetos con periodontitis moderada y grave, destacando el grupo de periodontitis leve con la mayor percepción de desventaja. (Tabla 4)
Tabla 4: Comparación de los puntajes totales y por dimensiones del OHIP-14 según la severidad de la periodontitis.
| OHIP-14 | Severidad periodontal | p valor | ||
|---|---|---|---|---|
| Leve Media (DE) | Moderada Media (DE) | Grave Media (DE) | ||
| Total | 15,4 (7,5) | 11,6 (6,7) | 15,2 (7,1) | 0.001* |
| Limitación funcional | 1,2(1,4) | 0,7(1,1) | 1,5(1,6) | 0.004* |
| Dolor físico | 3(1,5) | 2,2(1,6) | 2,7(1,4) | 0.004* |
| Malestar Psicológico | 4,7(1,09) | 4,5(1,2) | 4,5(1,3) | 0.6 |
| Incapacidad física | 2.5(1,8) | 1.8(2,07) | 2.7(2,06) | 0.015* |
| Incapacidad psicológica | 1,9(1,8) | 1,2(1,5) | 1,9(1,7) | 0.01* |
| Incapacidad social | 1,3(1,6) | 0,6(1,3) | 1,2(1,6) | 0.004* |
| Desventaja | 0.5(1,1) | 0.3(0,8) | 0.3(0,9) | 0.19 |
*Diferencias entre los grupos usando la prueba de Kruskal-Wallis.
En el análisis post hoc con la prueba de Dunn-Bonferroni se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos moderada-leve (p=0,004) y moderada-grave (p=0,006) en la comparación de los puntajes totales de la escala. Para el caso de las comparaciones de las puntuaciones por dimensiones entre los grupos periodontitis moderada-grave las diferencias significativas se observaron en las dimensiones LF (p=0,007); IF (p=0,03); e IP (p=0,03), y en el dominio de DF entre las muestras de moderada-leve (p=0,005), al igual que en el dominio IS (p=0,011). (Tabla 5)
Tabla 5: Diferencias observadas entre los puntajes del OHIP-14 por grupos de severidad de la periodontitis mediante la prueba post hoc de Dunn-Bonferroni.
| Severidad de periodontitis | Dominio | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | LF | DF | IF | IP | IS | |
| (p valor) | (p valor) | (p valor) | (p valor) | (p valor) | (p valor) | |
| Moderada-Grave | 0,006** | 0,007** | 0,162 | 0,03* | 0,03* | 0,059 |
| Moderada-Leve | 0,004** | 0,1 | 0,005** | 0,09 | 0,055 | 0,011* |
| Leve-Grave | 0,99 | 0,99 | 0,993 | 0,99 | 0,99 | 0,994 |
Diferencias significativas entre los puntajes del OHIP-14 de las categorías de periodontitis a un nivel p<0,05* ; p<0,01**
Discusión
En la actualidad, se ha incrementado el interés por el estudio de la calidad de vida, siendo considerada por la comunidad académica y clínica como un indicador válido e importante para el ejercicio científico, las políticas de salud pública y la prestación de los servicios en salud. Por consiguiente, también ha aumentado el uso y la utilidad de las escalas de medición en salud como instrumentos idóneos para evaluar los efectos de las enfermedades y la eficacia de los tratamientos sobre la percepción de salud y el bienestar colectivo e individual.
En el contexto colombiano estos estudios resultan de gran importancia desde la perspectiva de la salud pública, ya que ofrecen una visión enfocada de las necesidades y prioridades de los servicios de salud. Esto teniendo en cuenta que el rubro de los recursos públicos destinados a la salud es limitado.
En relación a las características socioeconómicas y demográficas resulta interesante que más del 35% de los individuos reportaron haber asistido por última vez a consulta odontológica hace más de un año, hallazgo consistente con reportes anteriores9,15, señalando que la mayoría de las personas que conforman esta muestra son asistentes irregulares a la consulta de cuidado oral. Cabe señalar que la influencia cultural, social y educativa pueden ser componentes que expliquen la baja asistencia y poca utilización de los servicios de salud oral, debido a que el mayor porcentaje de los sujetos que percibieron una peor calidad de vida fueron aquellos con periodontitis moderada, pertenecientes a régimen de atención subsidiado (90,4%) y nivel socioeconómico bajo (Estratos 1 y 2)9,16.
Sin embargo, el hallazgo de que aproximadamente el 46% de los participantes consideraron mayormente afectada su CVRSB indistintamente del grado periodontitis, se puede interpretar desde la perspectiva de la atención de la periodontitis en Colombia, ya que el tratamiento de esta condición no es cubierta por el Plan Obligatorio de Salud (POS); considerando lo anterior, podría verse como una desventaja al tener acceso limitado a la atención periodontal especializada.
En estos resultados los sujetos con periodontitis moderada tuvieron peor CVRSB a nivel general, lo cual puede tener una posible explicación en el hecho que este grupo estuvo conformado mayormente por mujeres entre los 18-44 años, siendo este grupo poblacional quienes muestran más interés en consultar por temas de salud.
Needleman et al.6, evaluaron la CVRSB en pacientes con periodontitis remitidos de una consulta periodontal privada, encontrando un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud bucal en este tipo de pacientes. En ese aspecto, los resultados de este estudio son consistentes con este y otros reportes de estudios internacionales previos11,17,18, al indicar una clara asociación entre la periodontitis y la CVRSB por el deterioro de las funciones bucales.
En esta investigación la severidad de la condición periodontal se asoció significativamente con la CVRSB. Se destaca que en los sujetos con periodontitis leve se encontró la media más alta en la puntuación total del OHIP-14, aunque la diferencia en la media de los puntajes totales para el grupo con severidad grave (15,2 ± 7,1) y leve (15,4 ± 7,5) no fue sustancialmente mayor. Además, la frecuencia más alta en cuanto al mayor grado de afectación de la CVRSB estuvo en el grupo con periodontitis severa (40,2%), contrario con lo expuesto por Ng & Leung9, donde aquellos individuos con periodontitis grave obtuvieron una puntuación significativamente más alta al percibir mayor impacto de la CVRSB mediante el OHIP-14.
Al evaluar las puntuaciones de cada dominio del OHIP-14 se pudo observar que la severidad de la periodontitis se asoció positivamente con cinco de siete dimensiones de la CVRSB. En concordancia con lo expuesto por Jansson et al.17, en este estudio se encontró que los sujetos con periodontitis severa presentaron puntuaciones comparativamente más altas a las de los sujetos con severidad leve y moderada en las dimensiones limitación funcional e incapacidad física, asimismo las puntuaciones más bajas se encontraron en las dimensiones, incapacidad social y desventaja o minusvalía.
En el estudio de Masood M, et al.1, se señala que el dominio de incapacidad física se vio mayormente afectado en los sujetos con grado de periodontitis severa, lo que coincide con el hallazgo de este estudio en cuanto a la puntuación hallada en dicho dominio. Por otra parte, en estudios previos (Habashneh et al.19, Borges Tde F et al.20, Jansson et al.17, Palma et al.18se menciona que el dolor físico, la limitación funcional y el malestar psicológico son las dimensiones del OHIP-14 que más se asocian con la enfermedad periodontal. Contrario a esto, los resultados de esta investigación muestran que el malestar psicológico no se asoció con la severidad de la periodontitis.
En relación a que la mayor afectación en las dimensiones estuvo en dolor físico, se piensa que podría estar ligado con la baja asistencia a la consulta dental, dado que la causa más común de atención es calmar el dolor, por tal razón era mayormente posible detectar más problemas en ese aspecto de la salud bucal en función de que más del 30% tenía caries dental además de la periodontitis.
Igualmente, la periodontitis severa tuvo afectación considerable en la incapacidad física, incapacidad psicológica e incapacidad social, lo cual puede ser indicio de que la severidad de la periodontitis puede llegar a afectar considerablemente el bienestar general de las personas debido al potencial de crear limitaciones funcionales y efectos adversos en las relaciones sociales9.
El desarrollo de este tipo de estudios puede servir para quienes diseñan las políticas de salud, ya que sus resultados apuntan a la necesidad de plantear e implementar un método de intervención oportuno para quienes padecen periodontitis, ya que estas personas perciben una disminución en su estado de salud bucal y también mayores limitantes en sus funciones físicas psicológicas y sociales.
Conclusiones
Los participantes fueron afectados de manera similar independientemente de la gravedad de la enfermedad periodontal en las dimensiones incapacidad psicológica y malestar psicológico. Por otra parte, en los sujetos con periodontitis grave se presentó mayor afectación en la Limitación Funcional e Incapacidad Física. Finalmente la calidad de vida relacionada con la salud bucal no solo se ve afectada por la presencia de la enfermedad periodontal sino también por la severidad.
