CASO CLÍNICO
Íleo meconial y falsos negativos del resultado de tripsina inmunorreactiva en una niña portadora de fibrosis quística
Meconium Ileus and false negative immunoreactive trypsine results in a cystic fibrosis carrier infant
Íleo meconial e resultados falso-negativos de tripsina imunorreativa em uma menina com fibrose cística
1Pediatra. Facultad de Medicina. UDELAR.
2Pediatra. Prof. Adj. Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR. Correo electrónico: luciamaurente82@gmail.com.
3Pediatra. Asist. Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR.
4Neumóloga Pediatra. Prof. Agda. Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR.
5Prof. Pediatría. Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR.
Resumen:
Introducción:
la fibrosis quística (FQ) es una enfermedad genética, multisistémica, caracterizada por la disfunción de las glándulas de secreción exocrina secundaria a la mutación de una proteína transmembrana que actúa como canal de cloro. La inclusión de su búsqueda en el Sistema Nacional de Pesquisa Neonatal (SNPN) determinó un gran impacto sobre la morbimortalidad de esta enfermedad, permitiendo un diagnóstico y tratamiento precoz. El íleo meconial (IM) es la manifestación más precoz de la enfermedad, ocurriendo en un 10% a 18% de los pacientes.
Objetivo:
describir una forma de presentación precoz de FQ con resultado de pesquisa neonatal normal.
Caso clínico:
18 meses. Sexo femenino; 33 semanas de edad gestacional. Retraso en la expulsión del meconio. Al tercer día de vida íleo meconial con oclusión intestinal, vólvulo de intestino medio y necrosis intestinal. Se realiza resección quirúrgica. Tripsina inmunorreactiva (TIR) normal a los 7 y 23 días de vida. No se solicita proteína asociada a la pancreatitis (PAP).
Desnutrición crónica, bronquiolitis grave a los 3 meses, neumonías virales a los 7 y 11 meses. Ingreso con diagnóstico de neumonía aguda comunitaria con insuficiencia respiratoria. Test del sudor alterado en dos oportunidades. Elastasa pancreática insuficiente. Se aísla Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa en exudado nasal y de secreciones respiratorias. Estudio genético: mutación Delta F508. Con diagnóstico de FQ se inició abordaje multidisciplinario, tratamiento y derivación al centro especializado.
Conclusiones:
la existencia de IM puede dar falsos negativos en el valor de la TIR, siendo necesaria la dosificación de la PAP. El pronóstico de estos pacientes va a depender de un diagnóstico precoz y el manejo terapéutico oportuno en centros especializados.
Palabras clave: Íleo Meconial; Fibrosis Quística; Tripsina
Summary:
Introduction:
cystic fibrosis (CF) is a genetic, multisystemic disease, characterized by dysfunction of the exocrine secretion glands secondary to the mutation of a transmembrane protein that acts as a chloride channel. Including its research by the National Neonatal Screening System (SNPN) caused a great impact on the morbidity and mortality of this disease, enabling early diagnosis and treatment. Meconium ileus (MI) is the earliest manifestation of the disease, occurring in 10% to 18% of patients.
Objective:
to describe a form of early presentation of CF with normal neonatal screening results.
Clinical case:
18 months. Female, 33 weeks gestational age. Delay in the expulsion of meconium. On the third day of life, meconium ileus with intestinal obstruction, midgut volvulus and intestinal necrosis. Surgical resection is performed. Trypsin immunoreactive (TIR) normal at 7 and 23 days of age. Pancreatitis-associated protein (PAP) is not requested.
Chronic malnutrition, severe bronchiolitis at 3 months, viral pneumonia at 7 and 11 months. Admission with a diagnosis of acute community pneumonia with respiratory failure. Sweat test altered on two occasions. Insufficient pancreatic elastase. Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa were isolated in nasal exudate and respiratory secretions. Genetic study: Delta F508 mutation. With the CF diagnosis, a multidisciplinary approach, treatment and referral to a specialized center began.
Conclusions:
the existence of MI can provide false negatives in the IRR value, making PAP dosage necessary. The prognosis of these patients will depend on early diagnosis and timely therapeutic management at specialized centers.
Key words: Meconium Ileus; Cystic Fibrosis; Trypsin
Resumo:
Introdução:
a fibrose cística (FC) é uma doença genética, multissistêmica, caracterizada pela disfunção das glândulas secretoras exócrinas secundária à mutação de uma proteína transmembrana que age como canal de cloreto. A inclusão da sua pesquisa no Sistema Nacional de Triagem Neonatal (SNPN) determinou grande impacto na morbimortalidade desta doença, permitindo diagnóstico e tratamento precoces. O íleo meconial (IM) é a manifestação mais precoce da doença, ocorrendo em 10 a 18% dos pacientes.
Objetivo:
descrever uma forma de apresentação precoce da FC com resultados normais de triagem neonatal.
Caso clínico:
18 meses. Sexo feminino. 33 semanas de idade gestacional. Atraso na expulsão do mecônio. No terceiro dia de vida, íleo meconial com obstrução intestinal, vólvulo de intestino médio e necrose intestinal. A ressecção cirúrgica é realizada. Imunorreativo à tripsina (TIR) normal aos 7 e 23 dias de vida. A proteína associada à pancreatite (PAP) não é solicitada. Desnutrição crônica, bronquiolite grave aos 3 meses, pneumonia viral aos 7 e11 meses. Internação com diagnóstico de pneumonia comunitária aguda com insuficiência respiratória. Teste do suor alterado em duas ocasiões. Elastase pancreática insuficiente. Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa foram isolados em exsudato nasal e secreções respiratórias. Estudo genético: mutação Delta F508. Com o diagnóstico de FC iniciou-se abordagem multidisciplinar, tratamento e encaminhamento para centro especializado.
Conclusões:
a existência de IM pode dar falsos negativos no valor da TIR, tornando necessária a dosagem de PAP. O prognóstico destes pacientes dependerá do diagnóstico precoce e do manejo terapêutico oportuno em centros especializados.
Palavras-chave: Íleo Meconial; Fibrose Cística; Tripsina
Introducción
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad genética, multisistémica, caracterizada por la disfunción de las glándulas de secreción exocrina secundaria a la mutación de una proteína transmembrana que actúa como canal de cloro1,2.
Se trata de la enfermedad hereditaria con alta morbimortalidad más frecuente en población de raza blanca, diagnosticándose el 70% antes del año de vida3. La incidencia de FQ en Uruguay es de 1:8500 recién nacidos4,5.
La infección endobronquial con microorganismos específicos como Pseudomonas aeruginosa, induce un proceso inflamatorio persistente y no controlado; se desencadena un círculo que conduce a la tríada característica de la enfermedad: obstrucción bronquial-inflamación-infección, que librada a su evolución natural conduce a daño pulmonar irreversible, con enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia respiratoria y muerte4.
Este fenómeno inflamatorio crónico de la vía aérea, está presente desde las primeras semanas de vida, incluso en ausencia de infección bronquial demostrable en los cultivos de secreción bronquial, hecho que remarca la importancia de realizar un diagnóstico precoz e iniciar un tratamiento adecuado.
Si bien las patologías pulmonares son la principal causa de morbimortalidad, las complicaciones gastrointestinales son muy frecuentes y de gran impacto en la vida de los pacientes, habiéndose descrito una estrecha relación entre el estado nutricional, función pulmonar y sobrevida1-6.
En Uruguay, en el año 2010, se incluye la búsqueda de FQ dentro del Sistema Nacional de Pesquisas Neonatales (SNPN)4,7. Su inclusión determinó un gran impacto sobre la morbimortalidad de esta enfermedad, permitiendo un diagnóstico y tratamiento precoz, mejorando la calidad de vida de estos pacientes.
El método de screening utilizado consiste en la determinación de la tripsina inmunorreactiva (TIR), enzima que aumenta precozmente producto de fibrosis pancreática. Sin embargo, debido a la limitada especificidad que presenta, en los últimos años se incorpora la proteína asociada a la pancreatitis (PAP) como marcador bioquímico adicional, cuyo valor aumenta en los procesos inflamatorios del páncreas. La estrategia TIR/PAP es la opción con mejor relación costo-efectividad para la pesquisa de FQ, reportándose una sensibilidad de 95% y una especificidad de 99%4,8,9.
Sin embargo, un resultado de tamizaje positivo no diagnostica la enfermedad. El test del sudor es el examen gold standard para el diagnóstico de la FQ, cuya técnica consiste en la medición de concentración de cloro en el sudor mediante iontoforesis de pilocarpina cuantitativa1-4. La confirmación diagnóstica de la FQ se basa en un fenotipo clínico consistente más la evidencia de una disfunción en el canal CFTR (test del sudor) en dos oportunidades y/o en la identificación de dos mutaciones causantes de FQ por estudio genético. Se debe tener presente que la ausencia de mutaciones en el gen CFTR no descarta el diagnóstico4.
El íleo meconial (IM) es la manifestación más precoz de la enfermedad, ocurriendo en un 10% a 18% de los pacientes4,6. Dentro de los pacientes que se presentan con IM hay un porcentaje que puede tener TIR normal, por lo tanto cobra valor la PAP para complementar el screening4-6,10.
Objetivo
Describir una forma de presentación precoz de FQ con resultado de pesquisa neonatal normal.
Caso clínico
Lactante de 18 meses, 16 meses de edad gestacional corregida, sexo femenino. Antecedentes perinatales: embarazo complicado con patología materna (madre portadora de ventrículo único con hipoxemia crónica) y polihidramnios. Pretérmino obstétrico de 33 semanas, cesárea coordinada por causa materna. Bajo peso al nacer (2.036 g). Retraso en la expulsión del meconio. A los 3 días de vida presenta IM complicado con oclusión intestinal, vólvulo de intestino medio y necrosis intestinal. Se realiza apertura y evacuación del intestino, se observa hacia intestino distal meconio espeso que se evacúa. Se realiza resección quirúrgica. TIR en rango normal a los 7 y 23 días de vida. No se solicita PAP ni otros estudios. Antecedentes personales: desnutrición crónica, peso 7.600 g (z-2,5), talla 71 cm (z-3,3), perímetro cefálico 43 cm (z-2,4), Peso/talla menor a percentil 3. Bronquiolitis grave a los 3 meses que requiere ventilación no invasiva. Posteriormente presenta neumonias virales a los 7 y 11 meses. Enfermedad actual: ingresa a los 18 meses a cuidados moderados por neumonía aguda comunitaria derecha con insuficiencia respiratoria. Moviliza en forma diaria materias pastosas escasas sin elementos anormales. Al examen físico: regular estado general. Reactiva. FC 116 lpm, FR 44 rpm, Sat O2 99% VEA, en apirexia. Panículo adiposo disminuido e hipoturgente, masas musculares conservadas. Cabello seco y quebradizo. Pleuropulmonar: aumento de diámetro anteroposterior del tronco, tiraje subcostal. Crepitantes en lóbulo superior derecho cara anterior y posterior. Exámenes complementarios: se solicita test del sudor patológico en dos oportunidades: 117 mEq/L y 116 mEq/L por técnica de Macroduct. Elastasa pancreática en materia fecal de 5 ug/G compatible con insuficiencia severa. Exudados nasales y de secreciones respiratorias aíslan Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa respectivamente. Estudio genético: mutación Delta F508. Con diagnóstico de FQ se inició abordaje multidisciplinario, tratamiento y derivación a centro especializado.
Conclusiones y comentarios
El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de la FQ han logrado mejorar la expectativa y calidad de vida de los pacientes afectados, si bien aún se carece de tratamiento curativo definitivo11.
Los neonatos con IM tienen una mayor tasa de resultados falsos negativos en la prueba de TIR de la pesquisa neonatal4-6,10,12. Es de gran importancia que tanto neonatólogos, pediatras y cirujanos pediátricos conozcan esta forma de presentación y soliciten la dosificación de la PAP como estudio de screening complementario en el momento oportuno4-6.
El IM es la manifestación más precoz de la enfermedad y obliga a la realización de estudios complementarios para su confirmación13. Según algunos autores la presencia de IM es por sí misma un indicador de diagnóstico presuntivo de FQ, independientemente del resultado de la pesquisa neonatal7,8,12. Se presenta con síntomas de obstrucción intestinal intraluminal y representa el 20-30% de las obstrucciones intestinales del recién nacido9,14,15. Se produce por la impactación de meconio viscoso en íleon distal. Si bien su ocurrencia no es exclusiva de la FQ, la misma se confirma en más del 95% de los recién nacidos de término. El defecto genético y la alteración de los procesos de secreción exocrina son las bases patogénicas de la enfermedad. Se desarrolla en el segundo trimestre de la gestación, siendo frecuente que se acompañe del hallazgo de polihidramnios y en algunas ocasiones pueda ser detectada por ecografía, como en este caso clínico13. La bibliografía describe que los casos de FQ que inician con IM durante el período neonatal se asocian a más complicaciones y peor pronóstico a largo plazo4.
El test del sudor es el gold standard para el diagnóstico de FQ, pudiéndose solicitar también otros estudios confirmatorios como la dosificación de elastasa pancreática y el estudio genético de las 50 mutaciones más frecuentes, que fueron solicitadas, aunque de forma tardía en el caso clínico presentado. En este caso se evidenció la mutación Delta F508, una de las más frecuentemente asociadas a FQ con IM, según la bibliografía6. Los pacientes con FQ que cursan con IM pueden relacionarse con un curso clínico más severo de la enfermedad desde la infancia temprana. A menudo cursan con insuficiencia pancreática, hepática y ganancia ponderal deficiente, entre otros. Por lo tanto, es probable que los niños con antecedentes de IM requieran un control más estrecho y cuidados específicos, así como un tratamiento y seguimiento multidisciplinario3,4. Se ha descrito además tendencia a la recurrencia familiar15, por lo que se deberá considerar la necesidad de realizar asesoramiento genético a la familia.
El pronóstico de estos pacientes va a depender de un diagnóstico precoz y el manejo terapéutico oportuno en centros especializados2,14.
La presentación de este caso clínico tiene como objetivo sensibilizar al equipo asistencial de la importancia de la sospecha de FQ frente a todo recién nacido con IM.
Agradecimiento
A la Dra. Valentina Cantirán, pediatra y posgrado de Neumología pediátrica del CHPR.
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