Anales de la Facultad de Medicina

EDITORIAL

Servicio cirugíapediátrica descentralizado, UdelaR-ASSE 2003-2015

Resumen: En salud, contribuye a la mejora en la calidad de vida de las personasun sistema de salud eficiente, eficaz y equitativo. En los niños con patología quirúrgica de alta prevalencia el acceso a un servicio cercano a la zona en que residen contribuye a estos objetivos. En un contexto de crisis la Clínica Quirúrgica Pediátrica (CQP) ve una oportunidad para descentralizar. El objetivo es describir el Servicio de Cirugía Pediátrica Descentralizado dependiente de la CQP, entre 2003-2015. Se realizó un análisis documental y la caracterización delservicio. El análisismuestra: 10 unidades de cirugía pediátrica programada, correspondientes a los Hospitales de: las Piedras, Durazno, Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), Rocha, Minas, San Carlos, Rivera, Salto, Bella Unión y Florida. Se realizó de 2003 al 2015 un total de 1369 policlínicas, 11265 consultas,345 fechas quirúrgicas y 1994 niños operados. Se integraron 2 Unidades Docentes Asistenciales, y 113 estudiantes: 33 pregrados, 46 practicantes internos y 34 residentes y posgrados. Se realizaron 7 jornadas: “semana de cirugía pediátrica del interior”, en el Hospital de Rivera. Se elaboró un manual de procedimientos con funcionarios y autoridades. Se incorporó a los familiares acompañando a los niños en sala de recuperación post- anestésica. El proceso de descentralización se encuentra consolidado, con una experiencia de trabajo interinstitucional entre la academia y el subsector público de salud. Elmismo ha cumplido con los objetivos de brindar una asistencia equitativa, cubriendo una demanda insatisfecha y resolviendo la patología de alta prevalencia en forma oportuna.

Abstract: In health, an efficient, effective and equitable health system contributes to the improvement of people's quality of life. In children with surgical pathology of high prevalence, the access to a service nearby to the area in which they reside, contributes to these objectives.In a crisis context, the Pediatric Surgical Clinic (PSC) sees the opportunity to decentralize. The objective is to describe the decentralized Service of Pediatric Surgery dependent to the PSC in the period 2003-2015. Following our objective, we made a documentary analysis of the decentralization and a description of the service. The analysis shows: 10 units of pediatric surgery scheduled, corresponding to Hospitals: Las Piedras, Durazno, Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), Rocha, Minas, San Carlos, Rivera, Salto, Bella Union and Florida. It has been made between 2003 and 2015 a total of 1369 clinics, corresponding to 11265 consultations, with 345 surgical dates that concluded in 1994 children operated. Two pedagogical units were integrated, and 113 students: 33 undergraduate, 46 internal practitioners and 34 residents and postgraduate. Seven meetings called "week of pediatric surgery" were made in the Rivera Hospital. A procedure manual was developed with officials and authorities. Was included the family members to accompany their children in the post-anesthetic recovery room.The decentralization process is consolidated, with the inter-institutional work experience between the academia and the public health sub-sector. It has fulfilled with the objectives of providing an equal assistance, covering an unsatisfied demand and solving the pathology of high prevalence in a properly manner.

Resumo: Em saúde, a melhoria da qualidade de vida decorre de um sistema eficiente, eficaz e equitativo. Em crianças com patologia cirúrgica de alta prevalência, o acesso a um serviço próximo da área de residência contribui para esses objetivos. Em um contexto de crise, a Clínica Cirúrgica Pediátrica (CQP) vê uma oportunidade para descentralizar. O objectivo é descrever o Serviço de Cirurgia Pediátrica Descentralizado dependente da CQP, entre os anos de 2003 e 2015. Realizou-se uma análise documental e foi caracterizado o serviço. A análise se refere a 10 unidades de cirurgia pediátrica programada, correspondendo aos hospitais de Las Piedras, Durazno, CHPR, Rocha, Minas, San Carlos, Rivera, Salto, Bella Unión e Florida. No período acima foram realizados 1369 ambulatórios, 11265 consultas, 345 datas cirúrgicas e 1994 cirugias pediátricas. Foram integradas duas Unidades Docentes Assistenciais e participaram 113 estudantes (33 graduandos, 46 praticantes internos, e 34 residentes e pós-graduandos). Foram realizadas 7 jornadas (“Semana de Cirugía Pediátrica del Interior”), no Hospital de Rivera. Foi elaborado um manual de procedimentos, com participação de funcionários e autoridades. As crianças foram acompanhadas por seus familiares na sala de recuperação pós-anestésica. O processo de descentralização está consolidado, com uma experiência de trabalho interinstitucional entre a academia e o subsector público da saúde. Ele atingiu os objetivos de prestar uma assistência equitativa, cobrindo uma demanda insatisfeita e resolvendo a patologia de alta prevalência em tempo hábil.

Cáncer: magnitud del problema en el mundo y en Uruguay, aspectos epidemiológicos

Resumen: El problema del cáncer es uno de los desafíos más relevantes de nuestra época. Como consecuencia de la transición demográfico-epidemiológica, el cáncer es actualmente una de las principales causas de muerte en el mundo y en Uruguay. Debido a que esta transición está aún en curso y con diferentes dinámicas alrededor del mundo, el problema del cáncer está cambiando en su escala y perfil. Se estima que el número de casos nuevos anuales pasará de alrededor de 14 millones en 2012 a más de 20 millones en 2030, y que casi dos tercios de esos casos ocurrirán en los países menos desarrollados. En tanto que estos últimos no cuentan con recursos similares a aquellos de los países desarrollados para enfrentar la enfermedad, esta situación plantea un desafío dramático para gobiernos y autoridades sanitarias. En Uruguay se diagnostican unos 13000 casos nuevos de cáncer (exceptuando al cáncer de piel distinto al melanoma), y más de 8000 pacientes mueren por esta enfermedad anualmente. Se examina, en particular, la situación epidemiológica de los cuatro tipos de cáncer más importantes: el cáncer de mama femenino, y los de próstata, pulmón y colo-recto, éstos dan cuenta de la mitad del total. Se analizan, además: el cáncer cervico-uterino y el cáncer de esófago. Las tasas estandarizadas por edad de mortalidad por cáncer (todos los sitios reunidos) muestran un descenso sostenido en las últimas décadas. No obstante, Uruguay exhibe en general tasas de incidencia comparables al conjunto de los países desarrollados, pero tasas de mortalidad más elevadas.

Abstract: The burden of cancer is one of the most relevant challenges of our time. As a consequence of the demographic-epidemiologic transition, cancer is currently one of the leading causes of death, globally and in Uruguay. This transition is still in progress but with different dynamics around the world; therefore, the burden of cancer is changing its scale and profile. The projections indicate that the number of new cases will grow from 14 million in 2012 to more than 20 million in 2030, and that almost two thirds of them will take place in developing countries. Since less developed countries don`t have similar resources as those of developed countries to face the problem, this situation poses a dramatic challenge to governments and health authorities. In Uruguay, a Around 13000 new cancer cases (any sites, except for non-melanoma skin cancer) are diagnosed and more than 8000 patients die due to this cause annually. The epidemiological situation of the four most frequent cancers is analysed in this article as they account for almost half of the total (female breast, prostate, lung and colo-rectum). Cervical and oesophageal cancers are also analysed. Uruguay shows a sustained decline in age- standardized mortality rates for all sites combined during the last two decades. In general, Uruguay exhibits comparable values of incidence rates to more developed countries, but higher values of mortality rates.

Resumo: O problema do câncer é um dos desafios mais relevantes de nosso tempo. Como consequência da transição demográfico-epidemiológica, o câncer é atualmente uma das principais causas de morte no mundo e no Uruguai. Devido a que essa transição ainda está em desenvolvimento e com diferentes dinâmicas ao redor do mundo, o problema do câncer está mudando na sua escala e no seu perfil. Estima-se que o número anual de novos casos vai aumentar de ao redor de 14 milhões em 2012 para mais de 20 milhões em 2030, e que quase dois terços desses casos ocorrerão nos países menos desenvolvidos. Enquanto esses últimos não contarem com recursos similares àqueles dos países desenvolvidos para enfrentar a doença, essa situação colocará um desafio dramático para os governos e as autoridades sanitárias. No Uruguai, diagnosticam-se aproximadamente 13000 casos novos de câncer (excetuando-se o câncer de pele diferente do melanoma), e mais de 8000 pacientes morren dessa doença anualmente. Examina-se, particularmente, a situação epidemiológica dos quatro tipos de câncer mais importantes: o câncer de mama feminino, e os de próstata, pulmão e colo-reto, estes constituindo a metade do total. Analisam-se, também, o câncer cérvico-uterino e o câncer de esôfago. As taxas padronizadas por idade de mortalidade por câncer (todas as localizações reunidas) mostran uma diminuição persistente nas últimas décadas. Porém, o Uruguai exibe em geral taxas de incidência comparáveis ao conjunto dos países desenvolvidos, embora as taxas de mortalidade sejam mais elevadas.

El problema del sobrepeso y la obesidad en la niñez y adolescencia. Una mirada desde la Bioética

Resumen: La prevención, el diagnóstico y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad, tienen componentes bioéticos que, a juicio de los autores, no han merecido suficiente análisis. En la niñez y adolescencia este encare tiene características diferentes que en la edad adulta, que hacen necesario un análisis específico. Este trabajo se propone identificar los componentes bioéticos más importantes del encare de este problema sanitario en estas edades, introducirlos en la consideración pública, y hacer algunos aportes de carácter inicial a su análisis, que no pretenden agotar el tema. Para ubicarse en la importancia del mismo, repasa los índices que definen el sobrepeso y la obesidad en la niñez y adolescencia, su prevalencia en América Latina, Uruguay y el Mundo, y los requerimientos en alimentación y en actividad física para ellas. Luego analiza las responsabilidades que en estas dos materias la ética marca a los diversos actores sociales (padres, educadores, profesionales de la salud, productores y comercializadores de alimentos y Estado), enumera las acciones éticamente deseables que derivan de esas responsabilidades, señala la existencia de factores que las circunscriben a los ámbitos de lo posible y lo realizable, y las contrasta con algunos ejemplos de acciones éticamente reprobables que se observan en la práctica. El trabajo finaliza con un inventario de lo que en Uruguay se ha hecho en esta materia y con el análisis de en qué medida se ajusta a lo que marca la ética.

Abstract: The prevention, diagnosis and treatment of overweight and obesity, have bioethical components that, in the authors’ opinion, have not deserved sufficient analysis. In childhood and adolescence this approach has different characteristics than in adulthood, which makes a specific analysis necessary. This paper aims to identify the most important bioethical components of this health problem at these ages, to introduce them into public consideration, and to make some initial contributions to its analysis, which do not attempt to exhaust the topic. To focus on its importance, it reviews the indexes that define overweight and obesity in childhood and adolescence, prevalence in Latin America, Uruguay and the World, and the requirements for food and physical activity for them. Then, it analyzes the responsibilities that ethics assigns to the various social actors (parents, educators, health professionals, producers and marketers of food and the State) in these two matters, lists the ethically desirable actions that derive from those responsibilities, points out the existence of factors that circumscribe them to the scopes of the possible and the achievable, and contrasts them with some examples of ethically reprehensible actions that are observed in practice. The work ends with an inventory of what it has been done in Uruguay in this area and with the analysis of the extent to which it conforms to what ethics marks.

Resumo: Prevenção, diagnóstico e tratamento do sobrepeso e obesidade têm componentes bioéticos, os quais, na opinião dos autores, não têm recebido análise suficiente. Na infância e na adolescência esta abordagem, por possuir características diferentes que na idade adulta, exige uma análise específica. Este trabalho tem como objetivo identificar as componentes bioéticas mais importantes deste problema sanitário nessas idades, introduzi-los na consideração pública e fazer algumas contribuições iniciais para sua análise, sem pretender esgotar o assunto. Para destacar sua importância, reveem-se os indicadores que definem o sobrepeso e a obesidade na infância e na adolescência, sua prevalência na América Latina, Uruguay e o mundo e os requerimentos nutricionais e de atividade física para essas idades. Depois, analisam-se as responsabilidades que a ética impõe sobre essa matéria aos diversos atores sociais (pais, educadores, profissionais da saúde, produtores e comercializadores de alimentos e estado), enumeram-se as ações eticamente desejáveis que derivam dessas responsabilidades, assinala-se a existência de fatores que as circunscrevem aos âmbitos do possível e do realizável e comparam-se com exemplos de condutas eticamente reprováveis observadas na prática. Encerra-se o trabalho com um inventário do que foi realizado em Uruguay sobre o assunto e uma análise da medida em que isso está ajustado a ética.

Tratamiento paliativo endoscópico con stents en pacientes con una oclusión neoplásica de colon izquierdo estadio IV. Estudio multicéntrico

Resumen: Buscamos analizar los resultados obtenidos con el uso de stents en el tratamiento de la oclusión neoplásica de colon izquierdo en pacientes estadio IV. 23 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. De los 19 pacientes donde se logró la colocación del stent (82,6%), 2 pacientes (10,5%) sufrieron una complicación que requirió cirugía y confección de una colostomía. No se registraron otras complicaciones. Los restantes 17 pacientes (89,5%) pudieron culminar su evolución libres de oclusión y sin haber sido necesario confeccionarles una colostomía, con una media de stent funcionante de 82 días. No se registró mortalidad vinculada al procedimiento. Evidenciamos un éxito técnico del 82,6% (colocación exitosa del stent) y un éxito clínico del 89,5% (pacientes que resolvieron la oclusión luego de la colocación del stent). En estos pacientes no se registró mortalidad y se evidenció una morbilidad del 10,5%. Estos valores son similares a los publicados en series internacionales.

Abstract: We sought to analyze the results obtained with the use of stents in the treatment of neoplastic occlusion of the left colon in stage IV patients. Twenty three patients met the inclusion criteria. Among the 19 patients in whom the stent placement was achieved (82.6%), 2 patients (10.5%) suffered a complication requiring surgery and colostomy. No other complications were recorded. The remaining 17 patients (89.5%) were able to complete their evolution without occlusion and without the need to perform a colostomy, with a mean of 82-day functioning stent. There was no mortality associated with the procedure. We demonstrated a technical success of 82.6% (successful placement of the stent) and a clinical success of 89.5% (patients who resolved occlusion after stent placement). Mortality was not recorded in these patients and a morbidity of 10.5% was observed. These values are similar to those published in international series.

Resumo: Procuramos analisar os resultados obtidos com o uso de stents no tratamento da oclusão neoplásica do cólon esquerdo em estágio IV. Os requisitos de inclusão foram preenchidos por 23 pacientes. Entre os 19 pacientes (82,6%) nos quais se conseguiu colocar o stent, dois (10,5%) sofreram uma complicação que requeriu cirurgia e confecção de uma colostomia. Nenhuma outra complicação foi registrada. Os restantes 17 pacientes (89,5%) completaram sua evolução livres de oclusão sem que fosse necessário confeccionar-lhes uma colostomia, com uma média de stent funcionante de 82 dias. Não se registrou mortalidade associada ao procedimento. Obtivemos um sucesso técnico de 82,6% (colocação bem sucedida do stent) e sucesso clínico de 89,5% (pacientes nos quais foi resolvida a oclusão após a colocação do stent). Nesses pacientes não foi registrada mortalidade e foi evidenciada uma morbilidade de 10,5%. Estes valores são semelhantes aos publicados em séries internacionais.

Modelo in vitro para el estudio del papel de la unión mesopontina en la generación del sueño de movimientos oculares rápidos y la vigilia

Resumen: El estudio de las estrategias neurales para la organización del comportamiento en vertebrados constituye un desafío mayor para la Neurociencia. El avance del conocimiento en este campo depende de manera crítica de la utilización de modelos experimentales adecuados que admitan múltiples niveles de análisis (p.ej: comportamental, circuital, celular, sináptico, molecular) y abordajes multitécnicos. Nos propusimos analizar in vitro una red neural de la unión mesopontina del tronco encefálico críticamente implicada en el control del sueño de movimientos oculares rápidos (S-REM). Pese al cúmulo de evidencias que apoyan el papel desempeñado por esta red en relación al S-REM, los mecanismos celulares y sinápticos que subyacen a este control son poco conocidos y continúan siendo objeto de intensa investigación. Para avanzar en el conocimiento de estos mecanismos, se llevó a cabo la caracterización morfológica y funcional de una rodaja de tronco encefálico de la rata, en la que las estructuras críticas para el control del S-REM, i.e.: núcleos tegmentales laterodorsal y pedúnculopontino, y su proyección al núcleo reticular pontis oralis (PnO), están presentes y son operativas. La inclusión del núcleo motor del trigémino en la rodaja permitió detectar cambios de la excitabilidad de las motoneuronas ante manipulaciones farmacológicas del PnO, representativos de los cambios del tono muscular asociados a maniobras similares realizadas in vivo. La utilización de este modelo in vitro de S-REM, permitirá aportar a la dilucidación de las estrategias neurales que operan en niveles intermedios de organización del SN en mamíferos para la generación y regulación de un estado comportamental.

Abstract: The study of the neural basis of behavior is a major challenge in Neuroscience. Advancing our knowledge in this field depends, critically, on the use of experimental paradigms that provide multiple levels of analysis, as well as powerful techniques. We have selected, as a model of a neural plan that organizes a complex behavior, a neural network located in the mesopontine junction. This region is thought to be both necessary and sufficient for the generation of rapid eye movement (REM) sleep, although the cellular and synaptic mechanisms involved in the control of this behavioral state at the mesopontine level are still under debate and remain poorly understood. As part of a long term effort to gain insight into these mechanisms, we carried out the morphological and functional characterization of a slice preparation of rat brainstem and we demonstrate that critical structures for the control of REM sleep - the laterodorsal and pedunculopontine tegmental nuclei and their projection to the oral part of the pontine reticular nucleus (PnO) - are present and are operational. The presence of the trigeminal motor nucleus in the slice sought to include in the experimental model a structure capable of expressing changes of the excitability of the motorneurons caused by pharmacological manipulations of the PnO, representative of changes of muscle tone associated with similar maneuvers performed in vivo. The use of this in vitro model of REM sleep will provide critical information to elucidate neural strategies that operate at intermediate levels of central nervous system organization in mammals to control behavioral states.

Resumo: O estudo de estratégias neurais para a organização do comportamento em vertebrados constitui um desafio maior para a Neurociencia. O avanço do conhecimento nessa área depende criticamente da utilização de modelos experimentais adequados que suportem múltiplos níveis de análise (por exemplo: comportamental, circuital, celular, sináptico e molecular) e abordagens por múltiplas técnicas. Decidiu-se analisar in vitro uma rede neural da união mesopontina do tronco encefálico criticamente envolvida no controle do sono de movimentos oculares rápidos (S-REM). Apesar da riqueza de provas que sustentam o papel desta rede em relação ao S-REM, os mecanismos celulares e sinápticos subjacentes a este controle são pouco conhecidos e permanecem sob intensa investigação. Para avançar no conhecimento desses mecanismos, caracterizou-se morfológica e funcionalmente uma fatia de tronco encefálico de rato, na qual as estruturas críticas para o controle do S-REM, i.e.: núcleos tegmentais laterodorsal e pedunculopontino, e sua projeção para o núcleo reticular pontis oralis (PnO) estão presentes e operantes. A inclusão do núcleo motor do trigêmeo na fatia permitiu detectar mudanças da excitabilidade das motoneuronas provocadas por manipulações farmacológicas do PnO, representativas das alterações do tônus muscular associados com operações semelhantes quando realizados in vivo. A utlização deste modelo in vitro de S-REM permitirá contribuir para a elucidação de estratégias neurais que operam em níveis intermedios de organização do SN de mamíferos para a geração e regulação de um estado comportamental.

Tratamiento quirúrgico de las dismetrías y deformidades angulares de miembros inferiores mediante epifisiodesis con tornillos transfisarios (técnica de Metaizeau)

Resumen: Evaluamos los niños con dismetrías y deformidades angulares operados mediante la Técnica de Metaizeau en el período 2010-2014, mediante un estudio retrospectivo de 11 pacientes, analizados en 2 Grupos. Grupo 1 (Dismetrías), formado por 5 pacientes, de los cuales 3 fueron operados solamente mediante esta técnica, mientras que 2 requirieron adicionalmente procedimientos de alargamiento femoral, valoramos dismetría inicial, dismetría por predicción para el último control y para el final de la madurez, y dismetría final. Grupo 2 (Deformidades Angulares), formado por 6 pacientes, de los cuales 1 presentaba genu varo, 4 genu valgo y 1 valgo de tobillo, valoramos el ángulo femorotibial anatómico, ángulo femoral distal lateral anatómico, ángulo tibial proximal medial, y ángulo tibioastragalino. En ambos Grupos se valoraron las complicaciones. El seguimiento promedio fue de 2 años y 5 meses. En el Grupo 1 obtuvimos dismetría promedio inicial 7,64 cm., dismetría promedio por predicción para el último control 8,54 cm., dismetría promedio final 7,62 cm., corrección promedio lograda 0,91 cm. En el Grupo 2 el promedio de corrección del ángulo femorotibial anatómico 16,85˚, promedio de corrección del ángulo femoral distal lateral anatómico 16,85˚, promedio de corrección del ángulo tibial proximal medial 7,62˚. No detectamos complicaciones en ningún paciente. En 8 (72,72%) pacientes la Técnica fue efectiva, mientras que en 3 (27,27%) los resultados fueron malos por errores técnicos o error en la predicción. La Técnica de Metaizeau, respetando los detalles quirúrgicos y realizando una adecuada predicción, es una buena opción para el tratamiento de dismetrías y deformidades angulares.

Abstract: We evaluated children with lower limb length discrepancy and angular deformity operated by the Metaizeau technique in the 2010-2014 period through a retrospective study of 11 patients analyzed in 2 groups. Group 1 (Lower limb length discrepancy), consisted of 5 patients, among whom 3 were operated only by Metaizeau technique, whereas the other 2 additionally required procedures for femoral elongation. We evaluated initial discrepancy, predicted discrepancy for ultimate control and at maturity, and final discrepancy. Group 2 (Angular deformity), consisted of 6 patients, among whom 1 had genu varum, 4 genu valgum and, 1 ankle valgus. We evaluated anatomic femorotibial angle, anatomic lateral distal femoral angle, medial proximal tibial angle, and tibio talar angle. In both groups the complications were assessed. The average follow-up was 2 years and 5 months. In Group 1 we obtained the following values: average initial discrepancy, 7.64 cm; average discrepancy predicted for ultimate control, 8.54 cm; average final discrepancy, 7.62 cm and average correction achieved, 0.91 cm. In Group 2 the values were: average correction anatomic femorotibial angle, 16.85˚; average correction anatomic lateral distal femoral angle, 16.85˚ and average correction medial proximal tibial angle, 7.62˚. We found no complications in any patient. In 8 patients (72.72%) the technique was effective, while in 3 (27.27%) the results were poor due to technical errors or prediction errors . Metaizeau Technique, respecting the surgical details and making an accurate prediction is an effective, simple and uncomplicated procedure.

Resumo: Avaliamos as crianças com dismetrias e deformidades angulares operadas pela técnica de Metaizeau no período de 2010 até 2014, mediante um estudo retrospectivo de 11 pacientes analisados em dois grupos. Grupo 1 (Dismetrias), constituído por cinco pacientes, dos quais 3 foram operados apenas por esta técnica, enquanto que os outros dois precisaram de procedimentos adicionais de alongamento femoral. Avaliamos a dismetria inicial, a dismetria por predição para o último controle e para o final da maturação, e a dismetria final. Grupo 2 (deformidades angulares), constituído por 6 pacientes, entre os quais um apresentava genu varo, 4 genu valgo e um, valgo do tornozelo. Avaliamos o ângulo femorotibial anatômico, o ângulo femoral distal anatômico o ângulo femoral distal lateral anatômico, o ângulo tibial proximal medial, e o ângulo tibioastragalino. Em ambos os grupos foram avaliadas as complicações. O seguimento médio foi de 2 anos e 5 meses. No Grupo 1, obtivemos dismetría inicial média de 7,64 cm, dismetria média por previsão para o último controle de 8,54 cm, dismetría final média de 7,62 cm e correcção média atingida de 0,91 cm. No Grupo 2, a correção de ângulo tibiofemoral anatómica média 16,85˚, correção média do ângulo femoral distal lateral anatómico 16,85˚, e correção média de ângulo tibial proximal medial de 7,62˚. Não detectamos complicações em nenhum paciente. A técnica foi efetiva em 8 (72,72%) pacientes, mas em 3 (27,27%) os resultados foram insatisfatórios por erros técnicos ou na predicção. A técnica de Metaizeau, desde que sejam respeitados os detalhes cirúrgicos e seja feita uma predicção adequada, é uma boa escolha para o tratamento de dismetrías e deformidades angulares.