Anestesia Analgesia Reanimación

EDITORIAL

Checklists: crisis in the operating room

Resumen A fines del 2017 el Depto.de Anestesiología del Hospital de Clínicas realizó la presentación del MANUAL: MANEJO de CRISIS en SALA de OPERACIONES. A continuación hacemos una síntesis de los fundamentos que llevaron a la elaboración-adaptación de dicho manual para nuestro país (basado en ‘’OR Crisis Checklists ‘’ disponible en www.proyectcheck.org/crisis).

Summary At late 2017`s the Anesthesiology Department of “Hospital de Clinicas” presented the manual named: Crisis Management in operation room. Following, we make a summary of the bases that lead to the making-adaptation of such manual for our country (based on “OR Crisis Checklists” available atwww.proyectcheck.org/crisis).

Checklists: Obstetric crisis

Resumen Introducción: Las crisis en la atención de la paciente obstétrica son eventos pocos frecuentes, pero de presentarse requieren de un manejo rápido y adecuado. Actualmente hay evidencia que las listas de chequeo pueden contribuir a un mejor desenlace. Objetivo: Confeccionar una herramienta adaptada a la realidad del Uruguay que nos sirva de ayuda cognitiva frente a una situación de crisis en la población obstétrica. Métodos: El grupo de trabajo decidió cuáles era las listas de chequeo que iban a conformar el manual. Para las confección de las mismas se tuvo en cuenta las realizadas por Ariadne Labs. En cada uno de los temas se valoró la bibliografía actualizada y la evidencia de la misma. Resultados: Se realizaron 11 listas de chequeo de crisis en obstetricia, las cuales se adaptaron a los tratamientos y fármacos disponibles en nuestro país. Las mismas pueden ser descargadas en forma gratuita. Discusión y conclusiones: Luego de analizar la literatura disponible que apoya el uso de las listas de chequeo y concluye que su uso permite un mejor desenlace frente a una crisis. Dicha herramienta es una más junto con las ya existentes que puede ser de gran ayuda en una situación de crisis, pero que por sí sola no cambia el desenlace. Se presentó un manual de emergencias obstétricas con contenido claro, actualizado y adaptado a nuestro país.

Summary Introduction: Crisis in patients in obstetrical care are unlikely events. If they occur, it is required to deal with them promptly and skillfully. Nowadays, there is evidence that checklists can help to achieve a better outcome. Objective: To create a tool suitable for the Uruguayan circumstances. This tool will provide cognitive aid in situations of crisis in the obstetric population. Methods: The work group decided on the checklists to be included in the handbook. Checklists made by Ariadne Labs were taken into consideration. Throughout all stages of this work, updated bibliography and scientific evidence were considered. Results: Eleven checklists were made on patients with obstetric crisis. These were created given the treatments and drugs available in Uruguay, moreover, they can be downloaded free of charge. Discussion and conclusions: After careful study of the available papers that supports the use of checklists, they conclude that the use of these, provide a better outcome when dealing with a crisis. In addition, there are many existing tools extremely beneficial in this situation. However, the use of checklist in isolation is not enough to guarantee a positive result. A handbook of obstetric emergency was presented featuring a clear and updated content, which is suitable to this country reality.

Midazolam or Clonazepam for sedation at the dentistry office?

Resumen Introducción: Con frecuencia anestesiólogos son requeridos para trabajar fuera de pabellón quirúrgico intrahospitalario. Un campo interesante es la sedación en la consulta odontológica. Esto plantea un desafío dada la lejanía de un hospital, que le impide contar con ayuda inmediata en caso de una situación de emergencia y a la angustia que genera al paciente el procedimiento, por lo que debe lograrse un perfecto balance entre seguridad y ansiolisis. Material y Método: Se estudiaron pacientes sometidos a instalación de implantes dentales. Se comparó el uso de midazolam (M) y clonazepam (C) evaluando la satisfacción del implantólogo y del paciente. Resultados: Se estudiaron 67 pacientes y al evaluar su satisfacción, ésta se catalogó como buena y muy buena con ambos fármacos. Sin embargo en la evaluación del odontólogo se encontraron diferencias, ya que en el grupo M, tres casos fueron evaluados como regulares y ningún caso en el grupo C (p < 0.05). La causa de esta mala evaluación, fue explicada por el operador debido a que estos enfermos no fueron capaces de abrir la boca de manera satisfactoria. No se registraron episodios de desaturación, hipotensión, ni crisis hipertensiva. Discusión: Se demostró que la sedación con benzodiacepinas fue útil y segura. Sin embargo, la utilización de midazolam llevaría a un estado de hipnosis más profundo que impediría al paciente abrir bien su boca, hecho que dificultó el procedimiento dental. En conclusión el clonazepam podría tener la ventaja de lograr altos niveles de satisfacción tanto del profesional como del paciente.

Summary Background: Increasingly, anesthesiologists are often required to perform procedures outside the operating room. An interesting field is sedation in the dental office. This poses a major challenge given the remoteness of a hospital and the anxiety generated in the patient. Therefore a perfect balance must be achieved between anxiolysis and safety for each case. Materials and Methods: We prospectively studied patients undergoing dental implants. We compared the use of two benzodiazepines, midazolam (M) and clonazepam (C) and evaluated the satisfaction of both the dental surgeon and the patient. Results: We studied 67 patients. When assessing patient satisfaction the patients were classified as good and very good with both drugs. However dentists in the evaluation some differences were found between the two groups, in the M group, three cases were evaluated as fair and no cases in group C (p <0.05). The cause of this poor assessment was explained by the operator, as a result of these three patients not being able to open their mouths during the procedure. There were no episodes of desaturation, hypotension or hypertensive crisis in any of the patients. Discussion: We demonstrated that sedation with benzodiazepines in the dentist's office as a useful and safe alternative with either midazolam or clonazepam. However, the use of midazolam leads to a deeper state of hypnosis that would prevent the patient to open the mouth suffuciently, making it difficult a dental procedure. In conclusion clonazepam could have the advantage of achieving high levels of satisfaction from both the dentist and the patient.

ASSESSMENT OF PULMONARY BLOCKING THROUGH ECOGRAPHY IN TORAX SURGERY. FIRST EXPERIENCE IN OUR ENVIRONMENT

RESUMEN Objetivo: evaluar validez y eficacia de la ecografía pulmonar frente al método clínico para corroborar intubación selectiva izquierda en cirugía de tórax. Material y Método: estudio transversal, observacional, prospectivo, doble ciego. Se incluyeron en forma consecutiva 59 pacientes en 2 etapas: (etapa 1- n 15 puesta a punto de la técnica; etapa 2- n 44) . Luego de la intubación con un tubo doble luz izquierdo, pinzamiento secuencial de ambas luces, evaluación de posición clínicamente y por ecografía con confirmación posterior por fibrobroncoscopia (gold estándar) . Resultados etapa 2: 56,8% (n=25) de los casos el tubo estaba bien colocado. Validez de la ecografía (correcta colocación): sensibilidad de 84,00% (IC 95%: 63,08-94,75), especificidad de 94,74% (IC 95%: 71,89-99,72), Valor predictivos positivo 95,45% (IC 95%: 75,12-99,76), Valor predictivo negativo de 81,82% ((IC al 95%: 58,99-94,01). Validez de la auscultación pulmonar: sensibilidad de 96,00% (IC al 95%: 77,68-99,79), especificidad de 100.00% (IC al 95%: 79,08-100.00), valor predictivos positivo de 100.00% (IC al 95%: 82,83-100.00) , Valor predictivo negativo de 95.00% ((IC al 95%: 73,06-99,74). Discusión: las diferencias de resultados con otros autores podrían responder a diferencias en la experticia (primera experiencia en nuestro medio), criterios de inclusión más amplios, número de pacientes. Se propone aumentar el tamaño de la muestra ’’n ‘’ e incorporar otros signos ecográficos de evaluación. Conclusión: la ecografía se presenta en forma prometedora como una herramienta complementaria a la evaluación clínica.

SUMMARY Goal: assessing the validity and effectiveness of pulmonary ultrasound against clinical method to corroborate left selective intubation on thorax surgery. Material and method: transversal study, observational, prospective, double blind. 59 patients in 2 different stages where included: (1-n 15 technique development; 2-n 44). After intubation with left double-lumen tube, sequential clamping of both lights, both clinically assessment of position and through ultrasound with subsequent confirmation through fibrobronchoscopy (reference standards). Stage 2 results: In 56.8% (n=25) of cases the tube was placed properly. Ultrasound validation (proper collocation): sensitivity of 84,00% (IC 95%:63.08-94.75), specificity of 94.74% (IC 95%: 71.89-99.72), Positive predictive values 95,45% (IC 95%: 75.12-99.76), Negative predictive value 81,82% ((IC at 95%: 58.99-94.01). Validity of pulmonary auscultation: sensitivity of 96.00% (IC at 95%: 77.68-99.79), Specificity of 100.00% (IC at 95%: 79.08-100.00), positive predictive values of 100.00% (IC at 95%: 82.83-100.00), Negative predictive value of 95.00% ((IC at 95%: 73.06-99.74). Discussion: the difference in results with other authors might respond to difference in expertise (first experience on our medium), wider inclusion criteria, and number of patients. We propose increasing the “n” and adding other ultrasonic signs of assessment. Conclusion: ultrasound is presented in a promising way as a complementary tool to clinic evaluation.

CEFALEA POST DURAL PUNCTURE IN PREGNANT SUBMISSIONS TO CAESÁREA WITH RAQUIDEA ANESTHESIA PROBLEM CURRENT OR PAST?

Resumen Objetivos: Conocer la incidencia de cefaleas postpunción dural (CPPD) en raquianestesia para cesárea y factores de riesgo reconocidos. Efectividad del tratamiento médico y necesidad de parche hemático peridural. Metodología: Estudio prospectivo, descriptivo, con seguimiento postoperatorio por 72 horas de 914 embarazadas que recibieron raquianestesia para cesárea en el Hospital de la Mujer durante 1 año. Datos registrados por anestesiólogo actuante, seguimiento por un residente. Al diagnosticar una CPPD, se instaló tratamiento según protocolo. Resultados: la incidencia de CPPD fue 2,6 casos/ 100 pacientes, 24 en la población estudiada. 66.7%, aparecieron a las 24 horas; 16,7% a las 48 horas. 54,2% mejoraron a las 24 horas, ninguna requirió parche hemático. 86,3% de las punciones fueron con agujan 25 punta de lápiz, 11,2% con 27 punta de lápiz 23 casos de CPPD para la primera y 1 caso para la segunda, no encontrando asociación estadística (p= 0,759). 76,6% fueron punción única, 15,2% 2 punciones, 7% más de 2. 80,7 % cesáreas urgencia, 65,2% en horario diurno. 42% realizadas por anestesiólogos, 54% por residentes. 8,6% tenían antecedente de cefalea y 2,7% antecedente de CPPD; encontrándose asociación estadística entre la primera y CPPD actual (p=0,001) y entre la segunda y la presencia de CPPD (p=0,004). Conclusiones: obtuvimos una incidencia de CPPD de 2,6%, concordante con datos de la literatura; la mayoría apareció a las 24 horas y todas mejoraron con tratamiento médico. Las pacientes con cefalea y CPPD previa presentaron un RR 5,8 y 5,4 respectivamente (IC 95%), no encontrando asociación con otros factores de riesgo.

Abstract Objectives: To know the incidence of post-dural puncture headaches (CPPD) in spinal anesthesia for caesarean section and recognized risk factors. Effectiveness of medical treatment and need for an epidural blood patch Methodology: Prospective, descriptive, postoperative follow-up for 72 hours of 914 pregnant women who received spinal anesthesia for cesarean section, Women ’s Hospital during one year study. Data recorded by acting anesthesiologist monitoring by a resident. CPPD to diagnose, treatment was installed according to protocol. Results: CPPD incidence was 2.6 cases / 100 patients, 24 in the study population. 66.7% appeared at 24 hours; 16.7% at 48 hours. 54.2% improved within 24 hours, none required blood patch. 86.3% of punctures were 25G tip pen, 11.2% with 27G tip pen, 23 cases of CPPD for the first and 1 case for the second, finding no statistical association (p = 0.759). 76.6% were single puncture, 15.2% two punctures, 7% more than two. 80.7% cesarean urgency, 65.2% in daytime. 42% made by anesthesiologists, 54% by residents. 8.6% had a history of headache and 2.7% history of CPPD; statistical association was found between the first and current CPPD (p = 0.001) and between the second and the presence of CPPD (p = 0.004). Conclusions: We obtained a CPPD incidence of 2.6%, consistent with data from the literature; Most appeared within 24 hours and all improved with medical treatment. Patients with headache and previous PDCH presented RR 5.8 and 5.4 respectively (95% CI), and found no association with other risk factors.

MEASUREMENT OF CARDIAC EXPENDITURE WITH TRANSTORACIAL ECHOCARDIOGRAPHY DURING SPINAL ANESTHESIA IN HEALTHY PATIENTS

Resumen Introducción : La anestesia espinal produce cambios hemodinámicos como hipotensión (descrita hasta en un 30% de los pacientes) y bradicardia. La fisiología de estos cambios fue estudiada hace años en modelos animales y humanos experimentales. En la actualidad la ecocardiografia transtorácica (ETT) puede ser un monitor no invasivo útil y moderno para estudiar qué ocurre con el gasto cardíaco (GC) luego de un bloqueo subaracnoideo en la práctica clínica diaria. Objetivo : Evaluar el comportamiento del GC con el uso de ETT luego de la instalación de una anestesia espinal. Material y Método : En forma prospectiva se estudiaron pacientes ASA I propuestos para cirugía bajo anestesia espinal. El GC basal se estudió utilizando la ventana paraesternal izquierda donde se midió el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo y se le calculó su área. Luego desde la ventana apical en cinco cámaras se midió con Doppler continuo la integral de la velocidad máxima del tracto de salida (IVT). Al multiplicar IVT por su área se obtuvo el volumen de eyección (VE) que se multiplicó por la frecuencia cardíaca (FC), obteniéndose el GC. Luego se instaló la anestesia espinal utilizando una mezcla estandarizada con chirocaína al 0,5% y fentanyl 20 microgramos en un volumen entre 2,5 y 3 ml. El mismo examen ecocardiográfico para medir GC se realizó una vez comprobada la instalación del bloqueo espinal. Resultados : Se estudiaron 52 enfermos; en sólo 2 no hubo ventanas ecocardiográficas satisfactorias. La edad promedio fue de 44,8 ± 11 años. En todos los casos se realizó la cirugía con el bloqueo espinal. El nivel de bloqueo alcanzado fue T6 en un 36,36% de los casos y T4 en un 32,73%. Las variaciones de la presión arterial sistólica, diastólica y frecuencia cardíaca tuvieron una disminución estadísticamente significativa. No se observó una diferencia significativa en el GC previo y posterior a la anestesia espinal. La altura sensitiva máxima del bloqueo subaracnoideo tampoco se correlacionó con la disminución de la presión arterial media (PAM) ni con los parámetros ecocardiograficos. Conclusión : La anestesia espinal produjo disminución de los parámetros hemodinámicos. El uso de ecocardiografía transtorácica intraoperatoria permitió el estudio directo y real de la fisiología cardiovascular y demostrar que pese a la baja de la presión arterial y frecuencia cardíaca el GC tendió a mantenerse, probablemente por otros mecanismos de compensación como aumento de la contractilidad miocárdica y mejoría de la función diastólica. En el futuro la ETT puede ser una herramienta de estudio para evaluar qué ocurre con diferentes fármacos anestésicos y diferentes tipos de pacientes (obstétricas, cardióptas).

Abstract Background : Spinal anesthesia produces hemodynamic changes such as hypotension (described in up to 30% of patients) and bradycardia. The physiology of these changes was studied years ago in animal and experimental human models. At present, transthoracic echocardiography (TTE) can be a useful and modern noninvasive monitor to study what happens with cardiac output (CO) after a subarachnoid block in daily clinical practice. Objective : To evaluate the behavior of the CO with the use of TTE after the installation of a spinal anesthesia. Material and Method : We prospectively studied ASA I patients proposed for surgery under spinal anesthesia. The baseline CO was studied using the left parasternal window where the diameter of the left ventricular outflow tract was measured and its area was calculated. Then from the apical window in five chamber view the integral of the maximum velocity of the outflow tract (IVT) was measured with continuous Doppler. When IVT was multiplied by its area, the ejection volume (VE) was multiplied by heart rate (HR), obtaining the CO. Spinal anesthesia was then installed using a mixture standardized with 0.5% chirocaine and 20 micrograms fentanyl in a volume between 2.5 and 3 ml. The same echocardiographic examination was done once the installation of the spinal block was verified. Results : We studied 52 patients, in only 2 there were no satisfactory echocardiographic windows. The average age was 44.8 ± 11 years. In all cases, surgery was performed with the spinal block. The level of blockade reached was T6 in 36.36% of the cases and T4 in 32.73%. The variations of the systolic, diastolic and heart rate had a statistically significant decrease. No significant difference was observed in the CO before and after spinal anesthesia. The maximum sensory height of the subarachnoid block did not correlate with the decrease in MAP or echocardiographic parameters. Conclusion : Spinal anesthesia produced decreased hemodynamic parameters. The use of intraoperative transthoracic echocardiography allowed the direct and real study of cardiovascular physiology and showed that despite the drop in blood pressure and heart rate, the CO tended to remain, probably due to other compensation mechanisms such as increased myocardial contractility and improvement of diastolic function. In the future, TTE can be a study tool to evaluate what happens with different anesthetic drugs and different types of patients (obstetric, cardiopathic).