Revista Uruguaya de Cardiología

Prólogo

Género y cirugía de revascularización coronaria. Resultados de los últimos 20 años en Uruguay

Resumen: Introducción: la cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en ambos sexos y la revascularización es la intervención cardíaca más frecuente a nivel mundial. Las mujeres representan 20-30% de las cirugías de revascularización miocárdica (CRM) y suelen presentar más resultados adversos, lo cual incluye mayor mortalidad y tasas elevadas de complicaciones posoperatorias como accidente cerebrovascular (ACV) e infarto agudo de miocardio (IAM). Objetivos: evaluar resultados a largo plazo de la CRM en mujeres y definir factores predictivos de evolución. Métodos: estudio retrospectivo, observacional, aprobado por Comité de Ética. Se analizaron datos del Fondo Nacional de Recursos correspondientes a 21.959 procedimientos de CRM aisladas realizadas entre 2003 y 2022 en Uruguay. Las variables cuantitativas se compararon con test de t y categóricas con Chi cuadrado. Los resultados se ajustaron a variables demográficas mediante regresión logística y de Cox. Se realizaron análisis de subgrupos e interacción con prueba de Mantel-Haenszel para obtener odds ratios (OR). El nivel de significancia estadística se estableció en 0,05. Resultados: la mayoría de las variables mostraron diferencias significativas entre sexos. Las mujeres presentaron mayor prevalencia de edad, diabetes, ACV, dislipemia, hipertensión arterial (HTA), lesión de 1 y 2 vasos, fracción de eyección, más ángor inestable y EuroSCORE I más elevado. También tuvieron mayor mortalidad operatoria (4,7% vs. 3,5%; p < 0,001), ACV (1,5% vs. 1,2%; p = 0,02) y IAM (3,2% vs. 2,3%; p < 0,001). La sobrevida ajustada no difirió significativamente entre ambos sexos (HR = 0,96; IC 95%: 0,91-1,01; p = 0,11), la mortalidad operatoria ajustada fue mayor en mujeres (OR = 1,5; IC 95%: 1,27-1,73; p < 0,001). Conclusiones: las mujeres presentaron más comorbilidades y mayor riesgo operatorio, con mayor mortalidad y complicaciones. No se hallaron diferencias en mortalidad a largo plazo.

Summary: Introduction: ischemic heart disease is the leading cause of death in both sexes, and coronary revascularization is the most common cardiac procedure worldwide. Women, representing 20-30% of coronary artery bypass grafting (CABG) surgeries, tend to experience worse clinical outcomes, including higher mortality and increased severe postoperative complications such as stroke and myocardial infarction (MI). Objectives: to evaluate long-term outcomes of CABG in women, identifying clinical predictors of an adverse prognosis. Methods: retrospective, observational study. Ethics Committee approved. Data were collected from the National Resource Fund on 21,959 isolated CABG procedures performed in Uruguay between 2003 and 2022. Quantitative variables were compared using t-tests and categorical variables with Chi-square test. Outcomes were adjusted for demographic variables using logistic and Cox regression. Subgroup and interaction analyses were performed using the Mantel-Haenszel test to calculate odds ratios. Statistical significance was set at 0.05. Results: most variables showed significant differences between sexes. Women had higher age, diabetes, prior stroke, dyslipidemia, hypertension, 1- and 2-vessel disease, left ventricular ejection fraction, more unstable angina, and higher EuroSCORE I. They also had higher operative mortality (4.7% vs. 3.5%; p < 0.001), stroke (1.5% vs. 1.2%; p = 0.02), and postoperative MI (3.2% vs. 2.3%; p < 0.001). Adjusted survival showed no significant differences (HR = 0.96; 95% CI: 0.91-1.01; p = 0.11). Adjusted operative mortality was higher in women (OR = 1.5; 95% CI: 1.27-1.73; p < 0.001). Conclusions: women undergoing CABG had more comorbidities and higher operative risk, with greater operative mortality and postoperative complications. However, being female was not an independent predictor of long-term mortality.

Resumo: Introdução: a cardiopatia isquêmica é a principal causa de morte em ambos os sexos, e a revascularização do miocárdio é o procedimento cardíaco mais realizado no mundo. As mulheres representam 20-30% das cirurgias de revascularização miocárdica (CRM) e costumam apresentar piores desfechos, incluindo maior mortalidade e complicações pós-operatórias como acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo do miocárdio (IAM). Objetivos: avaliar os desfechos a longo prazo da CRM em mulheres e identificar fatores preditivos de má evolução. Métodos: estudo retrospectivo, observacional, aprovado por Comitê de Ética. Foram analisados dados do Fundo Nacional de Recursos correspondentes a 21.959 procedimentos de CRM isoladas realizadas no Uruguai entre 2003 e 2022. Variáveis quantitativas foram comparadas com teste t e variáveis categóricas com qui-quadrado. Resultados ajustados por variáveis demográficas por regressão logística e de Cox. Subanálises e interações foram feitas com teste de Mantel-Haenszel para cálculo de odds ratios. Significância estatística: 0,05. Resultados: a maioria das variáveis apresentou diferenças significativas entre os sexos. As mulheres tinham maior idade, diabetes, AVC prévio, dislipidemia, hipertensão, doença de 1 e 2 vasos, fração de ejeção, mais angina instável e EuroSCORE I mais alto. Também apresentaram maior mortalidade operatória (4,7% vs. 3,5%; p < 0,001), AVC (1,5% vs. 1,2%; p = 0,02) e IAM (3,2% vs. 2,3%; p < 0,001). A sobrevida ajustada não diferiu significativamente (HR = 0,96; IC 95%: 0,91-1,01; p = 0,11). A mortalidade operatória ajustada foi maior em mulheres (OR = 1,5; IC 95%: 1,27-1,73; p < 0,001). Conclusões: as mulheres submetidas à CRM apresentaram mais comorbidades e maior risco operatório, com mais mortalidade e complicações pós-operatórias. Porém, o sexo feminino não foi preditor independente de mortalidade a longo prazo.

Análisis de costo-utilidad de sacubitril/valsartán para el tratamiento de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida en Uruguay

Resumen: Introducción: la insuficiencia cardíaca (IC) presenta prevalencia creciente y nuevas alternativas terapéuticas se enfocan en reducir su alto impacto económico y organizacional en los sistemas de salud. Objetivos: estimar los costos de la IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) en Uruguay y desarrollar un análisis de costo-utilidad sobre el uso de sacubitril/valsartán en pacientes adultos con esta patología vs. terapia convencional con inhibidores de convertasa/antagonistas de los receptores de angiotensina II (IECAs/ARA2) desde la perspectiva del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) de Uruguay. Métodos: se elaboró una vía clínica con microcosteo, incorporada a un modelo de Márkov con 3 estados de salud y probabilidades de transición del estudio PARADIGM-HF. El proceso se validó con especialistas locales para adaptación al contexto uruguayo. Se determinó la razón de costo-utilidad incremental (RCUI) en dólares por años de vida ajustado por calidad (USD/AVAC) para un umbral de 1 PBI per cápita (USD 22.422), con dos horizontes temporales (27 y 60 meses). Se aplicaron análisis de sensibilidad determinísticos sobre variables relevantes. Resultados: la atención de la ICFEr representaría un gasto anual de USD 142,4 millones, un costo promedio de atención anual de USD 3.968 por paciente y un costo de hospitalización de USD 9.231 por evento. Incorporar la cobertura total de sacubitril/valsartán incrementaría a USD 5.178 el costo anual por paciente. La RCUI para 27 meses fue de USD 91.970/AVAC y para 60 meses de USD 50.032/AVAC. Las variables que más influyeron en los resultados fueron el costo del fármaco y la probabilidad de internación por IC. Conclusiones: incorporar sacubitril/valsartán incrementaría de manera relevante el costo de la ICFEr y representaría una intervención no costo efectiva en Uruguay, el modelo es sensible a la variación del costo del fármaco.

Summary: Introduction: heart failure (HF) is increasingly prevalent and new therapeutic alternatives are focused on reducing its high economic and organizational impact on health systems. Objectives: to estimate the costs of HF with reduced ejection fraction (HFrEF) in Uruguay and to develop a cost-utility analysis on the use of sacubitril/valsartan in adult patients with this pathology vs. conventional therapy with convertase inhibitors/angiotensin II receptor blockers (ACEIs/ARBs) from the perspective of the National Integrated Health System (SNIS) of Uruguay. Methods: a clinical pathway with microcosting was developed, incorporated into a Markov model with 3 health states and transition probabilities from the PARADIGM-HF study. The process was validated with local specialists for adaptation to the Uruguayan context. The incremental cost-utility ratio (ICUR) was determined in dollars per quality-adjusted life year (USD/QALY) for a threshold of 1 GDP per capita (USD 22,422), with two time horizons (27 and 60 months). Deterministic sensitivity analyses were applied to relevant variables. Results: HFrEF care would represent an annual expenditure of USD 142.4 million, an average annual care cost of USD 3,968/patient and a hospitalization cost of USD 9,231/event. Incorporating full coverage of sacubitril/valsartan would increase the annual cost/patient to USD 5,178. The RCUI for 27 months was USD 91,970/QALY and for 60 months USD 50,032/QALY. The variables that most influenced the results were the cost of the drug and the probability of hospitalization for HF. Conclusions: incorporating sacubitril/valsartan would significantly increase the cost of HFrEF and would represent a non-cost-effective intervention in Uruguay, being the model sensitive to variations in the price of the drug.

Resumo: Introdução: a insuficiência cardíaca (IC) tem uma prevalência crescente e novas alternativas terapêuticas centram-se na redução do seu elevado impacto económico e organizacional nos sistemas de saúde. Metas: estimar os custos da IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) no Uruguai e desenvolver uma análise custo-utilidade do uso de sacubitril/valsartana em pacientes adultos com esta patologia vs. terapia convencional com inibidores da convertase/bloqueadores do recetor da angiotensina II (IECA/BRA) na perspectiva do Sistema Integrado Nacional de Saúde (SNIS) do Uruguai. Métodos: foi desenvolvida uma trajetória clínica com microcustos, incorporada a um modelo de Márkov com 3 estados de saúde e probabilidades de transição do estudo PARADIGM-HF. O processo foi validado com especialistas locais para se adaptar ao contexto uruguaio. O rácio custo-utilidade incremental (ICUR) foi determinado em dólares por anos de vida ajustados pela qualidade (USD/QALY) para um limiar de 1 PIB per capita (USD 22.422), com dois horizontes temporais (27 e 60 meses). Análises de sensibilidade determinísticas foram aplicadas em variáveis relevantes. Resultados: os cuidados com ICFEr representariam um gasto anual de USD 142,4 milhões, um custo médio anual de cuidados de USD 3.968/paciente e um custo de hospitalização de USD 9.231/evento. A incorporação da cobertura total do sacubitril/valsartan aumentaria o custo anual por paciente para 5.178 dólares. O IUR para 27 meses foi de USD 91.970/QALY e para 60 meses foi de USD 50.032/QALY. As variáveis que mais influenciaram os resultados foram o custo do medicamento e a probabilidade de hospitalização por IC. Conclusões: a incorporação de sacubitril/valsartan aumentaria significativamente o custo da ICFEr e representaria uma intervenção não custo-efetiva no Uruguai, o modelo é sensível às variações no preço do medicamento.

Efectos clínicos y funcionales del ejercicio físico en insuficiencia cardíaca crónica con función sistólica preservada. Revisión sistemática y metaanálisis de estudios clínicos experimentales

Resumen: Antecedentes: La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología de alta prevalencia, evolución progresiva y elevada mortalidad. Cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es ≥ 50%, se clasifica como IC con FEVI preservada (ICFEVIp). El tratamiento efectivo de la ICFEVIp continúa siendo poco conocido. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto del ejercicio físico en pacientes con ICFEVIp, comparando clase funcional, calidad de vida, parámetros de función diastólica, número de internaciones y consultas en emergencia entre sujetos activos y no activos. Métodos: Se realizó una revisión sistemática que incluyó estudios observacionales y experimentales de pacientes con ICFEVIp expuestos a programas de ejercicio de al menos 12 semanas de duración, seguida de un metaanálisis de los estudios experimentales. La búsqueda se efectuó con las palabras clave physical exercise AND heart failure AND preserved ejection fraction en PubMed, Cochrane, ClinicalTrials.gov y SciELO, complementada con búsqueda manual de referencias y autores. Los resultados se resumieron mediante la diferencia de media estandarizada (DME) ante heterogeneidad de escalas resumidas. Resultados: Se identificaron 1.398 estudios, de los cuales 10 cumplieron criterios de inclusión para el metaanálisis, con un total de 643 participantes (edad media 64 años; 57% mujeres) expuestos a programas de ejercicio aeróbico. La DME favoreció significativamente al grupo ejercicio en clase funcional (0,46; IC95% (0,13, 0,80); p = 0,006) y calidad de vida (-0,42; IC95% (-0,79,-0,04); p = 0,03). Los parámetros de función diastólica mejoraron, sin alcanzar significación estadística. No se encontraron datos sobre internaciones ni consultas en emergencia. Conclusiones: El ejercicio físico aeróbico mejora la capacidad funcional y la calidad de vida en pacientes con ICFEVIp, lo que destaca la necesidad de incorporarlo al abordaje médico integral.

Summary: Background: Heart failure (HF) is a highly prevalent condition characterized by progressive evolution and high mortality. When left ventricular ejection fraction (LVEF) is ≥ 50%, it is classified as heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF). Effective treatment for HFpEF remains poorly defined. This study aimed to evaluate the effect of physical exercise in patients with HFpEF by comparing functional class, quality of life, diastolic function parameters, number of hospitalizations, and emergency visits between physically active and inactive individuals. Methods: A systematic review was conducted including observational and experimental studies enrolling HFpEF patients who participated in an exercise program lasting at least 12 weeks. A meta-analysis was performed on experimental studies. The search strategy used the keywords physical exercise AND heart failure AND preserved ejection fraction in PubMed, Cochrane, ClinicalTrials.gov, and SciELO, complemented by manual reference tracking. Results: Out of 1,398 studies, 10 met inclusion criteria for meta-analysis, comprising 643 participants (mean age 64 years, 57% women) engaged in aerobic exercise programs. Results were summarized using the standardized mean difference (SMD). For functional class and quality of life, SMD significantly favored the exercise group (0,46; IC95% (0,13, 0,80); p = 0,006) and quality of life (-0,42; IC95% (-0,79,-0,04); p = 0,03), respectively. Improvements in diastolic function favored exercise but were not statistically significant. Data on hospitalizations and emergency visits were unavailable. Conclusions: Aerobic exercise improves functional capacity and quality of life in patients with HFpEF. Incorporating structured exercise into comprehensive medical management is strongly recommended.

Resumo: Antecedentes: A insuficiência cardíaca (IC) é uma condição de alta prevalência, evolução progressiva e elevada mortalidade. Quando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) é ≥ 50%, é classificada como IC com FEVE preservada (ICFEVEp). O tratamento eficaz da ICFEVEp ainda é pouco definido. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do exercício físico em pacientes com ICFEVEp, comparando classe funcional, qualidade de vida, parâmetros de função diastólica, número de internações e atendimentos em emergência entre indivíduos ativos e não ativos. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática incluindo estudos observacionais e experimentais com pacientes com ICFEVEp submetidos a programas de exercício com duração mínima de 12 semanas, seguida de um metanálise dos estudos experimentais. A busca utilizou as palavras-chave physical exercise AND heart failure AND preserved ejection fraction nas bases PubMed, Cochrane, ClinicalTrials.gov e SciELO, complementada por busca manual de referências e autores. Resultados: Foram identificados 1.398 estudos, dos quais 10 preencheram os critérios de inclusão para o metanálise, totalizando 643 participantes (idade média de 64 anos; 57% mulheres) submetidos a programas de exercício aeróbico. Os resultados foram resumidos pela diferença média padronizada (DMP). A DMP favoreceu significativamente o grupo exercício para classe funcional (0,46; IC95% (0,13, 0,80); p = 0,006) e qualidade de vida (-0,42; IC95% (-0,79,-0,04); p = 0,03). Houve melhora nos parâmetros de função diastólica, sem significância estatística. Não foram encontrados dados sobre internações e atendimentos em emergência. Conclusões: O exercício físico aeróbico melhora a capacidade funcional e a qualidade de vida em pacientes com ICFEVEp, reforçando a importância de sua inclusão no manejo clínico integral.

¿Es el momento de reemplazar el plasma por el concentrado de complejo protrombínico en la cirugía cardíaca?

Resumen: El sangrado posoperatorio en cirugía cardíaca es una situación frecuente y se asocia a una peor evolución clínica y mayor utilización de recursos. Aunque el plasma fresco congelado ha sido la estrategia tradicional para reponer factores de la coagulación cuando se constata una coagulopatía, su eficacia clínica es modesta y depende de volúmenes elevados, con incremento en el riesgo de complicaciones. El concentrado de complejo protrombínico aporta una reposición rápida de los factores vitamina K dependientes en un pequeño volumen. La evidencia reciente -incluidos metaanálisis, estudios observacionales y ensayos aleatorizados- muestra que el concentrado de complejo protrombínico reduce el sangrado y la necesidad de transfusión de sangre sin aumentar los eventos tromboembólicos. En pacientes con sangrado significativo y coagulopatía documentada (INR elevado y/o ROTEM alterado), el concentrado de complejo protrombínico debe considerarse como la opción terapéutica preferible, dentro de algoritmos protocolizados guiados por pruebas de laboratorio o viscoelásticas de la coagulación. Persisten incertidumbres sobre la dosis óptima, costo-efectividad y seguridad en subgrupos de alto riesgo trombótico, que justifican investigación adicional.

Abstract: Postoperative bleeding after cardiac surgery is a common occurrence and is associated with a poorer clinical outcome and increased resource utilization. Although fresh frozen plasma has traditionally been used to replace coagulation factors in cases of coagulopathy, its clinical efficacy is modest and depends on large volumes, increasing the risk of complications. Prothrombin complex concentrate (PCC) provides rapid replacement of vitamin K, dependent coagulation factors in a small volume. Recent evidence -including meta-analyses, observational studies, and randomized controlled trials- shows that PCC reduces bleeding and the need for blood transfusions without increasing thromboembolic events. In patients with significant bleeding and documented coagulopathy (elevated INR and/or abnormal ROTEM results), PCC should be considered as the preferred treatment option, within standardized protocols guided by laboratory or viscoelastic coagulation tests. Uncertainties remain regarding the optimal dose, cost-effectiveness, and safety in high-risk thromboembolic subgroups, which warrant further research.

Resumo: O sangramento pós-operatório em cirurgia cardíaca é uma condição comum e está associado a um pior desfecho clínico e ao aumento da utilização de recursos. Embora o plasma fresco congelado tenha sido a estratégia tradicional para a reposição dos fatores de coagulação quando a coagulopatia é detectada, sua eficácia clínica é modesta e depende de altos volumes, com risco aumentado de complicações. O concentrado de complexo de protrombina proporciona rápida reposição dos fatores dependentes de vitamina K em um pequeno volume. Evidências recentes -incluindo meta-análises, estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados- mostram que o concentrado de complexo de protrombina reduz o sangramento e a necessidade de transfusão sanguínea sem aumentar os eventos tromboembólicos. Em pacientes com sangramento significativo e coagulopatia documentada (INR elevado e/ou ROTEM alterado), o concentrado de complexo de protrombina deve ser considerado a opção terapêutica preferencial dentro de algoritmos protocolados guiados por testes laboratoriais ou de coagulação viscoelástica. Permanecem incertezas quanto à dose ideal, custo-efetividade e segurança em subgrupos trombóticos de alto risco, justificando pesquisas adicionais.

El corazón del deportista

Resumen: El término corazón del deportista o corazón de atleta define las adaptaciones cardíacas a las modificaciones del sistema nervioso autónomo, así como las fisiológicas, endocrinas y estructurales generadas por el entrenamiento físico regular. Si bien dicho estado puede considerarse como una forma de adaptación sin valor patológico específico, las modificaciones extremas pueden ser potencialmente arritmogénicas. La importancia de una comprensión cabal y profunda de estas modificaciones radica en poder distinguirlo de la presencia de una cardiopatía en un atleta, lo cual tiene grandes implicancias pronósticas y terapéuticas. En el siguiente manuscrito se revisan las bases fisiopatológicas de estas adaptaciones, los cambios clínicos y paraclínicos encontrados y las estrategias de prevención primaria y secundaria de muerte súbita en deportistas, con especial hincapié en los desafíos que enfrenta el cardiólogo, asociados a la prescripción de ejercicio en algunas cardiopatías subyacentes específicas.

Summary: The term athlete’s heart defines the autonomic nervous system cardiac adaptations, as well as physiological, endocrine, and structural adaptations generated by regular physical training. While this state can be considered a form of adaptation without specific pathological significance, extreme modifications can be potentially arrhythmogenic. The importance of a thorough understanding of these modifications lies in being able to distinguish them from the presence of heart disease in an athlete, which has significant prognostic and therapeutic implications. This manuscript reviews the pathophysiological basis of these adaptations, the clinical and paraclinical changes observed, and the primary and secondary prevention strategies for sudden death in athletes, with particular emphasis on the challenges cardiologists face when prescribing exercise for certain underlying heart conditions.

Resumo: O termo coração de atleta define as adaptações cardíacas do sistema nervoso autônomo, além das adaptações fisiológicas, endócrinas e estruturais geradas pelo treinamento físico regular. Embora esse estado possa ser considerado uma forma de adaptação sem significado patológico específico, modificações extremas podem ser potencialmente arritmogênicas. A importância de uma compreensão completa dessas modificações reside na capacidade de distingui-las da presença de doença cardíaca em um atleta, o que tem implicações prognósticas e terapêuticas significativas. Este artigo revisa a base fisiopatológica dessas adaptações, as alterações clínicas e paraclínicas observadas e as estratégias de prevenção primária e secundária para morte súbita em atletas, com ênfase particular nos desafios enfrentados pelos cardiologistas ao prescrever exercícios para determinadas condições cardíacas subjacentes.