Revista Uruguaya de Cardiología

Sustitución valvular aórtica: ¿prótesis biológica o mecánica? Estudio comparativo de sobrevida a largo plazo

Resumen: Introducción: tanto el uso de bioprótesis como de prótesis mecánicas en la sustitución valvular aórtica (SVA) tiene sus ventajas y desventajas en determinados grupos de pacientes. Datos internacionales no terminan de definir el beneficio a largo plazo de una u otra opción. Objetivo: estudiar el valor predictivo de sobrevida según el tipo de prótesis empleada en los pacientes sometidos a SVA. Métodos: se incluyeron pacientes operados de SVA aislada o asociada a cirugía de revascularización (CRM) desde enero de 2006 hasta diciembre de 2016. Se extrajeron las variables demográficas, operatorias y de seguimiento. Para disminuir la heterogeneidad entre ambos grupos se realizó un pareamiento por puntaje de propensión (PP). La sobrevida se evaluó de forma global y según estrato etario (< y ³ 60 años). Definimos el valor predictivo de sobrevida de cada tipo de prótesis mediante regresión de Cox. Resultados: se incluyeron 1.516 pacientes. Se implantó prótesis biológica a 1.230 pacientes (81,1%) y mecánica a 286 pacientes (18,9%). Se logró parear 145 pacientes en cada grupo. No se encontraron diferencias en la mortalidad operatoria ni en las complicaciones posoperatorias evaluadas (incidencia de accidente cerebrovascular [ACV], implante de marcapaso definitivo, requerimiento de diálisis, sangrado y complicaciones asociadas a la anticoagulación) tanto en la población global como luego del pareamiento. El uso de bioprótesis no fue predictor de sobrevida alejada en la población pareada por PP (HR=0,86, IC 95%: 0,51-1,4). En ninguno de los dos estratos etarios el tipo de prótesis fue predictor de sobrevida. Conclusión: en nuestro medio, en los pacientes sometidos a SVA la sobrevida a largo plazo es similar con ambos tipos de prótesis.

Summary: Introduction: the use of bioprosthesis and mechanical prosthesis has its advantages and disadvantages that vary according to each patient. International data do not agree on the long-term benefit in survival of either prosthesis. Objective: evaluate survival and predictive role of type of prosthesis in patients who underwent aortic valve replacement (AVR). Methods: we included patients who underwent AVR from January 2006 to December 2016. Demographic, operative and follow-up variables were extracted from the institution database. In order to decrease patient heterogeneity, propensity match (PM) was performed. Survival was analyzed globally and according to age strata (< and ³ 60 years old). Predictive role of prosthesis type was evaluated with Cox regression. Results: 1.516 patients were included. Bioprosthesis was used in 1.230 (81,1%) and mechanical in 286 (18,9%) patients; 145 PM patients were evaluated in each group. No differences were found in operative mortality and postoperative complications (stroke, pacemaker, dialysis, bleeding and anticoagulation complications) either in the global population or the PM. Use of bioprosthesis was not an independent predictor for survival in the PM (HR=0.86,95%CI:0.51-1.14). In neither of the age strata was type of prosthesis a predictor of survival. Conclusion: locally, patients who undergo AVR have similar survival regardless of the type of prosthesis.

Paro cardíaco extrahospitalario. Presentación y supervivencia al ingreso hospitalario en algunos centros urbanos y suburbanos del departamento de Maldonado, Uruguay. Análisis de 12 años

Resumen: Introducción: no se dispone de un registro de muerte súbita en Uruguay. Extrapolando datos de otros países se estima que fallecen súbitamente entre 2.000 y 3.000 personas cada año, entre cinco y seis veces más que en los accidentes de tránsito. Objetivo: describir la presentación y la supervivencia al ingreso hospitalario (SIH) de los pacientes asistidos por una emergencia médica móvil (EMM) por paro cardíaco extrahospitalario no traumático (PCEH) en algunos centros urbanos y suburbanos del departamento de Maldonado; analizar variables que se asocian a mayor SIH. Material y método: estudio retrospectivo, descriptivo-analítico, de todos los PCEH en pacientes mayores de 14 años asistidos en el período comprendido entre enero de 2005 y agosto de 2017 en el departamento de Maldonado por una EMM. Para el análisis de asociación de variables se realizó test de chi cuadrado para las variables categóricas y test de t para las variables continuas. Resultados: se asistieron 347 pacientes; 242 hombres (69,7%), edad media 66 años (DE±12,5 años) y 105 mujeres (30,3%), edad media 71,6 años (DE±13,5 años), p=0,002. La mediana del tiempo recepción del llamado-arribo fue de 7 minutos. El PCEH se presentó en 82,4% en el hogar. Diez pacientes fueron asistidos con desfibrilador externo automático (DEA). Los ritmos al arribo fueron: asistolia 56,2%, fibrilación ventricular (FV) 29,4%, actividad eléctrica sin pulso (AESP) 13,5% y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) 0,9%. El 44,6% recibió desfibrilación con un promedio de 3,5 descargas por paciente. La SIH fue 21,9%. En el análisis univariado las variables que se asociaron a mayor SIH fueron: vía pública (VP) como lugar del evento (p<0,001), ritmo desfibrilable al arribo (p<0,001) y las edades menores (p<0,001). Conclusiones: el ritmo más frecuente al arribo del equipo de salud fue la asistolia seguido de la FV. La menor edad, la VP como lugar del evento y la presencia de ritmos desfibrilables al arribo de la EMM se asociaron a mayor SIH.

Summary: Introduction: currently there is not a registry of sudden death in Uruguay. Extrapolating data from other countries it is estimated that between 2.000 and 3.000 people die suddenly every year, five or six times more than in traffic accidents. Objective: to describe the presentation of patients with out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) assisted by a Mobile Medical Emergency (MME) in some urban and suburban centers in Maldonado; and to analize variables associated with greater survival at hospital admission (SHA). Material and method: a retrospective, descriptive-analytical study of all OHCA in patients older than 14 years assisted in the period between January 2005 and August 2017, in Maldonado department, by a MME was performed. For analysis, the chi-square test was performed for the categorical variables and the t-test for the continuous variables. Results: 347 patients were recruited in the study period. 69,7% were men, with a mean age of 66 years old (SD±12,5 years) and 30,3% were women, mean age 71,6 years old (SD±13,5 years), p=0,002. The median time of call reception-arrival was 7 minutes. The OHCA presented in 82,4% of cases at home. Ten patients were assisted with automatic external defibrillator (AED). The rhythms at arrival were: asystole 56,2%, ventricular fibrillation 29,4%, pulseless electrical activity 13,5% and ventricular tachycardia without pulse 0,9%. 44,6% received defibrillation with an average of 3,5 discharges per patient. SHA was 21,9%. In the univariated analysis, the variables that were associated with higher SHA were: public settings as the site of the event (p <0,001), shockable rhythm at arrival (p <0,001), and younger age (p <0,001). Conclusions: the most frequent rhythm at the arrival of the health team was asystole followed by ventricular fibrillation. Younger age, public settings as the place of the event and the presence of shockable rhythms at the arrival of the MME, were associated with higher SHA.

Incidencia acumulada de insuficiencia renal aguda en el posoperatorio de cirugía cardíaca

Resumen: Introducción: la insuficiencia renal aguda (IRA) constituye una causa frecuente de morbimortalidad en el posoperatorio de cirugía cardíaca, con incidencia variable según la definición utilizada y los factores derivados del paciente y del procedimiento quirúrgico. Objetivo: los objetivos de este artículo fueron determinar la incidencia de IRA en un centro de cirugía cardíaca, la presencia de predictores y su asociación con mortalidad quirúrgica. Métodos: estudio prospectivo y observacional con elementos analíticos. Se incluyeron todos los pacientes con función renal normal y sin antecedentes de enfermedad renal sometidos a cirugía cardíaca en el período julio 2014 - julio 2015. Se determinó la creatininemia basal y a las 24 y 48 horas de la cirugía. La IRA fue definida utilizando el criterio RIFLE. Se valoró mortalidad quirúrgica y se analizaron variables pre e intraoperatorias como predictoras de desarrollo de IRA utilizando análisis uni y multivariado. Resultados: cumplieron los criterios de inclusión 400 pacientes. La incidencia de IRA por criterio RIFLE fue 10,3% (IC95% 8,7-11,8); la mortalidad quirúrgica en este grupo alcanzó 19,5%, mientras que en los controles fue 1,9%. Las variables asociadas al desarrollo de IRA fueron EuroSCORE más elevado, cirugía combinada, uso de circulación extracorpórea (CEC) y clampeo aórtico. La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) presentó una asociación inversa con la aparición de IRA y constituyó predictor independiente en el análisis multivariado. La presencia de IRA fue un predictor independiente de mortalidad quirúrgica. Conclusiones: la incidencia de IRA es frecuente en el posoperatorio de cirugía cardíaca y se encuentra dentro de los valores internacionales. Su presencia implica mayor mortalidad quirúrgica.

Summary: Introduction: acute renal failure (ARF) is a frequent cause of morbidity and mortality in the postoperative period of cardiac surgery, with variable incidence depending on the definition used, factors derived from the patient and the surgical procedure. Objective: determine the incidence of ARF in a cardiac surgery center, the presence of predictors and its association with surgical mortality. Methods: this is a prospective and observational study with analytical elements. All patients with normal renal function and no history of kidney disease undergoing cardiac surgery were included in the period from July 2014 to July 2015. Baseline creatininemia was determined, and 24 and 48 hours later, after surgery. Acute renal failure was defined using the RIFLE criterion. Surgical mortality, pre and intra-operative variables were assessed using univariate and multivariate analysis. Results: four hundred patients met the inclusion criteria. The incidence of acute renal failure by RIFLE criterion was 10,3% (95% CI 8,7-11,8), surgical mortality in this group reached 19,5% while in controls it was 1,9%. The variables associated with the presence of ARF were the higher EuroSCORE, combined surgery, use of extracorporeal circulation and aortic clamping. The CRM presented an inverse association and was an independent predictor in the multivariate analysis. The presence of ARF was an independent predictor of surgical death. Conclusions: the incidence of ARF is frequent in the postoperative period of cardiac surgery and is within the international values. Its presence implies greater surgical mortality.

Manejo perioperatorio del paciente anticoagulado con fibrilación auricular no valvular

Resumen: La fibrilación auricular (FA) aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y tromboembolia (TE) sistémica, por lo que resulta fundamental prevenir esta temible complicación a través del tratamiento anticoagulante. Al uso habitual de warfarina se agregaron en los últimos años los anticoagulantes orales directos (ACOD). Frente a una intervención, o procedimiento invasivo es necesario evaluar el riesgo embólico y el de sangrado para definir el manejo más adecuado de estos fármacos. En el presente artículo se proponen recomendaciones para el tratamiento anticoagulante periprocedimiento en la fibrilación auricular no valvular basadas en el consenso de expertos del American College of Cardiology.

Summary: Atrial fibrillation increases the risk of stroke and systemic embolism, so it is important to prevent this terrible complication with anticoagulant therapy. To the usual use of warfarin were added in recent years, direct anticoagulants. In front of an invasive procedure, it is necessary to evaluate embolism and bleeding risks to define the most appropriate management of these drugs. In the present article, recommendations based in expert consensus of American College of Cardiology are proposed, to periprocedural anticoagulation treatment in non-valvular atrial fibrillation.

Sustitución valvular aórtica quirúrgica en pacientes de mediana edad. Prótesis mecánica versus biológica

Resumen: Los pacientes de mediana edad que requieren sustitución valvular aórtica quirúrgica constituyen un grupo en el que la decisión del tipo de prótesis a implantar (biológica o mecánica) continúa siendo discutida. Se realizó una búsqueda bibliográfica con el objetivo de determinar cuál de las prótesis beneficia más a este grupo. Cuando se evalúan las bioprótesis, la principal dificultad radica en el deterioro estructural, más intenso cuanto más joven es el paciente y que puede requerir reintervención por disfunción severa. Por otro lado, las prótesis mecánicas implican anticoagulación de por vida, con los riesgos derivados de este tratamiento. En el presente artículo se analiza la evidencia más significativa para orientar al médico clínico en la toma de decisiones.

Summary: Middle-aged patients who require surgical aortic valve replacement constitute a group in wich the decision of the type of prosthesis to implant (biological or mechanical) continues to be discussed. A bibliographic search was carried out in order to determine which of the prostheses benefits this group. When evaluating bioprostheses, the main difficulty lies in structural deterioration, more intense in the younger patient and that may require reintervention due to severe dysfunction. On the other hand, the mechanical prosthesis involve anticoagulation for life, with the risks derived from this treatment. The present article analyzes the most significant evidence to guide the clinical doctor in decision making process.

Lo mejor del Congreso ACC 2018

Resumen: Del 10 al 12 de marzo de este año se celebró la reunión número 67 del congreso anual del American College of Cardiology (ACC), la cual tuvo lugar en el Orange County Convention Center, de la ciudad de Orlando, Florida. Sin duda, uno de los eventos más destacados de la agenda cardiológica, contó con la participación de más de 13.000 profesionales, con destacados invitados internacionales y múltiples actividades científicas. Uno de los puntos más esperados del evento fue la presentación de los ensayos clínicos; entre los 2.719 resúmenes aceptados, fueron 20 los trabajos seleccionados para ser presentados en las sesiones de Late Breaking Clinical Trials y 17 en las sesiones de Investigación Clínica1,2,3. Realizaremos un breve resumen de algunos de los principales trabajos científicos presentados. ( The ODYSSEY Outcomes Trial. Alirocumab in Patients After Acute Coronary Syndrome. ( Vest Prevention of Early Sudden Death Trial (VEST). ( TREAT Trial. Ticagrelor vs. Clopidogrel After Fibrinolytic Therapy in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. ( NOTION. Five-Year Outcomes From the All-Comers Nordic Aortic Valve Intervention Randomized Clinical Trial in Patients with Severe Aortic Valve Stenosis. ( Clinical Outcomes of His Bundle Pacing Compared to Right Ventricular Pacing.

Summary: From March 10 to 12 of this year, the 67th annual meeting of the American College of Cardiology (ACC) was held at the Orange County Convention Center in Orlando, Florida. Undoubtedly, one of the most outstanding events of the cardiological agenda, was attended by more than 13.000 professionals, with prominent international guests and multiple scientific activities. One of the most awaited points of the event was the presentation of the clinical trials; among the 2.719 accepted abstracts, there were 20 works selected to be presented in the Late Breaking Clinical Trials sessions and 17 in the Clinical Research sessions1,2,3 We will make a brief summary of some of the main scientific trials presented: ( The ODYSSEY Outcomes Trial. Alirocumab in Patients After Acute Coronary Syndrome. ( Vest Prevention of Early Sudden Death Trial (VEST). ( TREAT Trial. Ticagrelor vs. Clopidogrel After Fibrinolytic Therapy in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. ( NOTION: Five-Year Outcomes From the All-Comers Nordic Aortic Valve Intervention Randomized Clinical Trial in Patients with Severe Aortic Valve Stenosis. ( Clinical Outcomes of His Bundle Pacing Compared to Right Ventricular Pacing.

Descartando etiología isquémica en la miocardiopatía dilatada: ¿Coronariografía directa o evaluación no invasiva?

Resumen: En la presente controversia las autoras analizan la evidencia disponible sobre la investigación etiológica de la miocardiopatía dilatada, destacando la importancia de este diagnóstico que tiene implicancias preventivas, terapéuticas y pronósticas. Se argumenta en la primera parte, acerca de la realización directa de coronariografía, fundamentada con mucha claridad, en las características del paciente, la evidencia disponible y en la eventual posibilidad de su revascularización. En el segundo artículo la autora defiende la indicación de estudios previos, realizando un interesante análisis de cada uno de ellos, su especificidad y sensibilidad, así como los más adecuados para detectar viabilidad.

Summary: In the present controversy, the authors analize the available evidence on the etiological investigation of dilated cardiomyopathy, highlighting the importance of this diagnostic with preventive, therapeutic and prognostic implications. It is argue in the first chapter, about the direct indication of coronary angiography, clearly based, in patient`s characteristics, available evidence and possibility of revascularization. In the second chapter, the author defends the indication of previous studies, doing an interesting analysis of each of them, their specificity and sensivity, and the most suitable to detect viability.

Amiloidosis cardíaca: valor del diagnóstico molecular con radiotrazadores. Reporte de caso

Resumen: La amiloidosis cardíaca es una entidad poco frecuente y progresiva que resulta en una cardiomiopatía restrictiva produciendo síntomas de falla cardíaca, síncope, arritmias o puede ser un hallazgo de ecocardiografía como pseudohipertrofia del ventrículo izquierdo (VI). La imagen molecular a través de la medicina nuclear permite diferenciar entre los dos tipos más comunes de amiloidosis sin necesidad de biopsia endomiocárdica. Presentamos el caso de un paciente de 75 años, con disnea progresiva, en el que la resonancia magnética (RM) informa sospecha de amiloidosis cardíaca, la que se confirma mediante centellografía.

Summary: Cardiac amyloidosis is a rare and progressive entity that results in a restrictive cardiomyopathy producing symptoms of heart failure, syncope, arrhythmias or it can be a finding of echocardiography as pseudo-hypertrophy of the left ventricle. Molecular imaging with nuclear medicine allows differentiating between the two most common types of amyloidosis without the need for endomyocardial biopsy. We present the case of a 75-year-old male with progressive dyspnea, in whom magnetic resonance imaging shows suspicion of cardiac amyloidosis, which is confirmed by scintigraphy.