Revista Médica del Uruguay

The return of measles in the Americas

Analysis of ways of delivery in the different health scenarios in Uruguay

Resumen: Antecedentes: en Uruguay, el Ministerio de Salud ha seleccionado la disminución de las cesáreas innecesarias como uno de los objetivos sanitarios nacionales por considerarlo un problema de salud pública. Objetivos: analizar las tasas de cesáreas por sector asistencial: público versus privado y Montevideo versus interior, usando la clasificación de Robson como insumo para su disminución. Material y método: estudio descriptivo de corte transversal que categoriza cada nacimiento ocurrido en Uruguay en 2017 en uno de los diez grupos de Robson, según el sector de asistencia y el lugar geográfico donde ocurrió, informando el tamaño relativo, la tasa de cesáreas y las contribuciones absolutas y relativas hechas por cada grupo a la tasa global de cesáreas. Resultados: la tasa de cesáreas en 2017 fue de 44%. Los grupos que más contribuyeron a la tasa global de cesáreas (70% de las cesáreas practicadas en el país) fueron: mujeres con una o más cesáreas previas, cesáreas electivas o inducciones fallidas en nulíparas y el grupo de nulíparas de término con inicio espontáneo. Luego de ajustar por las variables pronósticas, la probabilidad de terminar en cesáreas en el sector privado fue 18% mayor que en el sector público, sin mostrar diferencias en los resultados perinatales. Las tasas de cesáreas por grupos de Robson en Montevideo y en el interior se muestran muy similares. Conclusiones: fomentar el parto vaginal después de una cesáreas, evitar cesáreas electivas e inducciones innecesarias y disminuir la primera cesáreas son las medidas propuestas para bajar las tasas de cesáreas innecesarias. Guías clínicas basadas en la mejor evidencia científica que sistematicen estas intervenciones ayudarán a implementar los cambios.

Abstract: Background: in Uruguay, the Ministry of Public Health has set the reduction of unnecessary C-sections as one of the “National Health Goals”, as it considers this a public health issue. Objectives: to analyse the C-section rates by health sector: the private sector versus the public sector and Montevideo versus the rest of the country, using the Robson classification and an input to be used to reduce the rate. Method: transversal descriptive study that categorizes every birth in Uruguay during 2017 according to the Robson criterion in one of the 10 groups, depending on the healthcare center and the geographical place of birth, reporting the relative size, the C-section rate and the absolute and relative contributions of each group to the global CS rate. Results: in 2017 the CS rare was 44%. The groups that contributed the most to the global CS rate (70% of the CS in the country) were the following: women with previous CS, elective CS or failed induced labor in nulliparous women and the term nulliparous women with spontaneous initiation of labor group. After adjusting the prognostic variables, the possibility of ending up in CS in the private sector was 18% higher than in the public sector, without there being any differences in terms of the perinatal results. CS rates by Robson group in Montevideo and the rest of the country are very similar. Conclusions: vaginal birth must be encouraged after a CS, elective CS and unnecessary induction of labor must be avoided, and the number of first CS needs to be reduced. These are the measures proposed to reduce the unnecessary CS rates. Clinical guidelines based on the best scientific evidence that systematize these interventions will contribute to the implementation of changes.

Resumo: Antecedentes: o Ministério da Saúde do Uruguai (MS) definiu como um dos “Objetivos sanitários nacionais” a redução do número de cesáreas (CS) necessárias por considerar que este é um problema de saúde pública. Objetivos: analisar as taxas de CS por setor assistencial: público vs privado e geográfico: Montevideo vs Interior usando a classificação de Robson, como insumo para sua redução. Material e métodos: estudo descritivo transversal que classifica cada nascimento ocorrido no Uruguai em 2017, em um dos 10 grupos de Robson de acordo com o setor de assistência e o lugar onde aconteceu, informando tamanho relativo, taxa de CS e as contribuições absolutas e relativas de cada grupo à taxa global de CS. Resultados: a taxa de CS em 2017, foi de 44%. Os grupos que mais contribuíram para a taxa global de CS (70% das CSs realizadas no país) foram: as cesareadas previas, as cesáreas eletivas ou induções falidas em nulíparas e o grupo de nulíparas a termo com início espontâneo. Depois de ajustar pelas variáveis prognósticas, a probabilidade de terminar em CS no setor privado foi 18% maior que no setor público, sem diferenças nos resultados perinatais. As taxas de CS por grupos de Robson em Montevideo e no Interior foram similares. Conclusões: fomentar o parto vaginal depois de uma CS, evitar CS eletivas e induções desnecessárias e diminuir a quantidade de primeira CS, são las medidas propostas para reduzir as taxas de cesáreas desnecessárias. Pautas clínicas baseadas na melhor evidência científica que sistematizem estas intervenções ajudarão a implementar as mudanças propostas.

Clinical and epidemiological characteristics of patients with tuberculosis in the state of Carabobo, Venezuela

Resumen Introducción y objetivo: la tuberculosis (TB) es una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial con tendencia al estancamiento en su control, situación a la que no es ajena Venezuela, y particularmente el estado Carabobo con importantes cifras de enfermedades respiratorias. El objetivo de este trabajo fue describir las características clínico-epidemiológicas de la TB ocurrida durante un año en el estado Carabobo. Método: estudio descriptivo, de campo y retrospectivo. Resultados: fueron en total 712 casos de TB pulmonar y 15 de TB extrapulmonar, mayoritariamente del municipio Valencia del estado Carabobo con afectación fundamental del sexo masculino (76% y 67%, respectivamente), además 67% de los afectados con la forma pulmonar se encuentran en edad económicamente productiva así como 53% de los pacientes con la variante extrapulmonar, siendo la meníngea la variante extrapulmonar de mayor frecuencia. Asimismo, 16,1% de los pacientes con TB pulmonar tenían privación de libertad. Los afectados con TB tienen en mayor proporción como factor de riesgo la ingesta de alcohol y como patología sobreagregada la desnutrición. Los afectados con TB pulmonar muestran la sintomatología clásica con patrón radiológico bilateral cavitario de TB secundaria. Conclusiones: la tasa de morbilidad por TB en 2017 muestra importante alza para el estado Carabobo, contraria a la tendencia mundial al descenso. Este trabajo se constituye en una puesta al día en la caracterización clínica-epidemiológica de la TB en el estado Carabobo con el objeto de aportar a los organismos oficiales información para la toma de decisiones sanitarias en el efectivo control de esta enfermedad.

Abstract Introduction: tuberculosis (TB) is one of the main causes of mortality worldwide with a tendency to stagnation in its control. Venezuela follows the global tendency, and in particular the state of Carabobo, which accounts for significant numbers of respiratory diseases. Objective: to describe the clinical-epidemiological characteristics of TB that occurred during one year in the state of Carabobo. Method: descriptive, field and retrospective study. Results: A total of 712 cases of pulmonary TB and 15 cases of extrapulmonary TB were part of the study, most of them in the municipality of Valencia of the state of Carabobo, with fundamental involvement of the male gender (76% and 67% respectively), and 67% of the patients affected being economically productive, as well as 53% of the patients with the extrapulmonary variant, being the meningeal the extrapulmonary variant of greater frequency. Likewise, 16.1% of patients with pulmonary TB were deprived of their liberty. Those affected with TB have a higher risk of alcohol intake as a risk factor and malnutrition as an added pathology. Those affected with pulmonary TB show the classic symptomatology with a bilateral cavitary radiological pattern of secondary TB. Conclusions: the TB morbidity rate in 2017 shows an important increase for the Carabobo state, contrary to the global tendency to decrease, and this study constitutes an update on the clinical-epidemiological characterization of TB in the state of Carabobo with the purpose of providing official organizations with information for making health decisions for the effective control of this disease.

Resumo: Introdução e objetivo: a tuberculose (TB) é uma das principais causas de mortalidade no mundo, com tendência à estagnação no seu controle, uma situação que não é alheia na Venezuela, e particularmente no estado de Carabobo com um número significativo de doenças respiratórias. O objetivo deste trabalho é descrever as características clínico-epidemiológicas da TB ocorridas durante um ano no estado de Carabobo. Método: estudo descritivo, de campo e retrospectivo. Resultados: foram registrados 712 casos de tuberculose pulmonar e 15 extrapulmonar principalmente no município de Valencia em Carabobo com maior incidência em pacientes do sexo masculino (76% e 67%, respectivamente); mais de 67% dos pacientes com a forma pulmonar estavam em idades economicamente produtivas, bem como 53% dos pacientes com a variante extrapulmonar, sendo a variante meníngea extrapulmonar a de maior frequência. 16,1% dos pacientes com TB pulmonar estavam privados de liberdade. Uma maior proporção dos pacientes afetados pela tuberculose apresenta como fator de risco a ingestão de álcool e de desnutrição como patologia adicional. Os acometidos por TB pulmonar apresentam a sintomatologia clássica com padrão radiológico cavitário bilateral de TB secundária. Conclusões: a taxa de morbidade por TB em 2017 mostrou um aumento relevante no estado de Carabobo, oposta a tendência mundial de redução; este trabalho apresenta uma atualização sobre as características clínicas e epidemiológicas da tuberculose no estado de Carabobo com o objetivo de fornecer às organizações oficiais informação para a tomada de decisões sanitárias para o controle efetivo dessa doença.

Analysis of reconsultations in a pediatric emergency service

Resumen: Las reconsultas constituyen un indicador de calidad asistencial. Conocer sus características permite planificar estrategias para la mejora asistencial continua. Objetivo: describir las características de las reconsultas en las primeras 72 horas en un servicio de emergencia pediátrica (SE) durante enero, abril, julio y octubre 2017. Metodología: estudio descriptivo, retrospectivo, mediante revisión de historias clínicas electrónicas del SE de la Asociación Española. Variables: frecuencia, edad, sexo, momento, motivo de la reconsulta y evolución. Resultados: en el período analizado ocurrieron 8.299 consultas y 476 reconsultas, 54 fueron excluidas por haber sido motivadas por patologías diferentes a la primera consulta. Se incluyeron 422, representando el 5,1%. Media de edad: 4 años. Motivos de las reconsultas: persistencia de los síntomas 204 (48%), evolución de la enfermedad 73 (17%), control 59 (14%), exámenes pendientes 51 (12%), peoría 30 (7%), diagnóstico diferente al planteado inicialmente 5 (1%). Luego de la segunda consulta, el 88% fue dado de alta a domicilio y 11,5% hospitalizado. Ninguno de los niños ingresó a unidad de cuidado intensivo ni falleció. Conclusiones: en este servicio la frecuencia de reconsultas es similar a la comunicada en otras series. Analizando los motivos de reconsulta, es necesario mejorar la gestión clínica desarrollando estrategias de comunicación con los padres y cuidadores y reforzando las consultas ambulatorias y la contrarreferencia al primer nivel de atención. Resulta importante reiterar el estudio luego de implementar planes de mejora de la gestión clínica.

Abstract: Reconsultations are an indicator of the quality of care. Learning about their characteristics allows planning strategies for continuous quality of care improvement. Objective: to describe the characteristics of reconsultations within the first 72 hours in a Pediatric Emergency (PE) service during January, April, July and October of 2017. Methods: descriptive, retrospective study through the review of electronic medical records of the PE service of a private health care provider in Montevideo. Variables: frequency, age, sex, time, reason for consultation and evolution. Results: During the time analyzed, there were 8299 visits and 476 reconsultations. 54 reconsultations were excluded because they were due to conditions other than the one in the initial visit. 422 were included in the study, representing 5.1%. Median age was 4 years. Reasons for reconsultations: persistence of symptoms 204 (48%), disease evolution 73 (17%), control 59 (14%), tests pending 51 (12%), worsening 30 (7%), a different diagnosis 5 (14%). After the second visit 88% were discharged to their homes and 11.5% were admitted. No child was referred to the intensive care unit, and none of them died. Conclusions: The rate of reconsultations in this service is similar to that reported in other series. Upon analyzing the reason for reconsultations, it is necessary to improve clinical management, developing communication strategies with parents and carers and strengthening outpatient visits and counter-referral to the first level of care. It is important to repeat the study after the implementation of plans to improve clinical management.

Resumo: As reconsultas constituem um indicador da qualidade do atendimento. Conhecer suas características permite planejar estratégias para melhoria contínua do cuidado. Objetivo: descrever as características de reconsultas dentro das 72 horas em um Serviço de Emergência Pediátrica (EP) em Janeiro, Abril, Julho e Outubro de 2017. Metodologia: estudo descritivo, retrospectivo, através da revisão de registros clínicos da EP de um provedor de saúde privada em Montevidéu. Variáveis: frequência, idade, sexo, momento, motivo da reconsulta e evolução. Resultados: no período analisado houve 8299 consultas e 476 reconsultas, sendo 54 excluídas por motivarem-se por patologias diferentes da primeira consulta. 422 foram incluídos, representando 5,1%. Mediana de idade 4 anos. Razões para reconsultas: sintomas persistentes 204 (48%), progressão da doença 73 (17%), controle 59 (14%), estudos pendentes 51 (12%), peoria 30 (7%), um outro diagnóstico 5 (1%). Após a segunda consulta, 88% receberam alta hospitalar e 11,5% foram hospitalizados. Nenhuma das crianças entrou na unidade de terapia intensiva ou morreu. Conclusões: neste serviço, a frequência de reconsultas é semelhante à relatada em outras séries. Analisando as razões da reconsulta, é necessário melhorar o manejo clínico, desenvolvendo estratégias de comunicação com pais e cuidadores e reforçando as consultas ambulatoriais e contrarreferência para o primeiro nível de atenção. É importante reiterar o estudo após a implementação de planos para melhorar o manejo clínico.

Ethical responsibility of medical doctors in Uruguay: six-year term results in the functioning of the Medical Ethics Tribunal

Resumen: Desde 2012 funciona el Tribunal de Ética Médica creado por la Ley Nº 18.591, con competencia en todos los casos de ética, deontología y diceología médicas que le sean requeridos por el Estado, personas físicas o jurídicas o por integrantes del Colegio Médico del Uruguay. Este trabajo tiene el propósito de dar a conocer la primera experiencia en Uruguay de juzgamiento de la responsabilidad ética de los médicos regulada por ley. Objetivos: General: presentar el primer reporte sobre responsabilidad ética de los médicos en Uruguay. Específicos: a) Describir algunas características de las denuncias, los denunciantes y los denunciados por presuntos apartamientos de la ética médica durante los dos primeros períodos de actuación del tribunal. b) Sistematizar las características y los resultados de los procedimientos desarrollados. Material y método: se analizaron fuentes de información de acceso público: a) Fallos del Tribunal de Ética Médica y del Tribunal de Alzada; b) Memorias del Tribunal de Ética Médica. Se sistematizaron las principales características de las denuncias, los denunciantes, denunciados, los procedimientos y los fallos. Resultados: se recibieron 101 denuncias, de las que se acogieron 56 (FR: 0,55). Las faltas éticas dentro del equipo de salud fueron el motivo mayoritario. Las denuncias involucraron a 68 médicos, principalmente varones (FR: 0,62) y edad promedio de 52,8 años. Más de la mitad de las denuncias se originó en situaciones asistenciales concretas, especialmente de urgencia/emergencia. Las especialidades quirúrgicas tuvieron alta representación. La mayoría de los denunciados recurrió a asistencia letrada. El tiempo promedio entre la admisión de la denuncia y el fallo definitivo fue de 9,6 meses. Según los fallos definitivos, en la mayoría de los casos (FR: 0,60) no existió o no se probó la falta. Fueron sancionados 27 médicos y cinco de ellos fueron suspendidos temporalmente del registro. La mayoría de las faltas fue por mal relacionamiento con otros colegas, pero las más graves fueron por transgresiones en la relación clínica. Conclusiones: se mantuvo estable el número de las denuncias admitidas. La mayoría de las denuncias y las sanciones aplicadas derivaron de conflictos dentro del equipo de salud. Todas las sanciones de mayor gravedad derivaron de conflictos con los pacientes o sus familias. El perfil de los médicos denunciados es polimorfo, aunque algo más envejecido y masculinizado que el promedio. La actividad de urgencia/emergencia o quirúrgica supondría una mayor exposición a las denuncias, tal como se observa en la responsabilidad civil y penal.

Abstract: The Medical Ethics Tribunal has been functioning since 2012 when it was created by Act 18,591 for all cases in connection with medical ethics, deontology and diceology required by the government, individuals or legal persons, or members of the Uruguayan Medical Association. The study aims to inform about the first experience in Uruguay in the judging of the ethical responsibility of medical doctors ruled by law. Objective: General: To present the first report on ethical responsibility of medical doctors in Uruguay. Specific: a) To describe a few characteristics of the complaints, the people who report the cases and those who are accused for alleged violation of medical ethics in the first two terms of the Tribunal’s functioning. b) to systematize the characteristics and results of the procedures developed. Method: the public access sources of information were analysed: a) judgements by the Ethics Tribunal and the Appeals Court; b) Memories of the Medical Ethics Tribunal. A few characteristics of the reports were systematized, as well as those in connection with the people who report the cases and those who are accused for alleged violation, the procedures and the judgements. Results: 101 complaints were received, 56 of which were accepted (FR: 0.55). Ethical offences by members of the health team were the most frequent reason. Complaints involved 68 doctors, mainly male (FR: 0.62) average age being 52.8 years old. Over half the complaints originated in specific situations where medical services were being provided, in particular in the ER context. Surgical procedures were highly represented. Most accused doctors appeared before the tribunal. Average time between the acceptance of the complaint and the final judgement was 9.6 months. According to the final judgments, in most cases (FR: 0.6) there was no offence or the offence could not be proved. 27 doctors were punished and 4 of them were temporarily excluded from the registry. Most offences involved a bad relationship with colleagues, although the most serious ones consisted in abusing the clinical relationship. Conclusions: the number of complaints received was stable. Most complaints and the punishments applied originated in problems within the health team. All greater punishments originated in conflicts with patients or their families. The profile of doctors reported is somehow more aged and male individuals than the polymorph average. Activity in the ER and/or the OR would imply being more exposed to complaints, just like it is seen in civil and criminal liability cases.

Resumo: O Tribunal de Ética Médica criado pela Lei Nº 18.591 funciona desde 2012 com competência em todos os casos de ética, deontologia e diceologia médicas que sejam requeridos pelo Estado, por pessoas físicas ou jurídica ou por integrantes do Colégio Médico del Uruguay. O objetivo deste trabalho é apresentar a primeira experiência no Uruguai de julgamento da responsabilidade ética dos médicos regulada por lei. Objetivos: Geral: apresentar o primeiro relatório sobre responsabilidade ética dos médicos no Uruguai. Específicos: a) Descrever algumas características das denúncias, dos denunciantes e dos denunciados por supostos afastamentos da ética médica durante os dois primeiros períodos de trabalho do tribunal. b) Sistematizar as características e os resultados dos procedimentos realizados. Material e método: foram analisadas fontes de informação de acesso público: a) Sentenças do Tribunal de Ética e do Tribunal de Alçada; b) Memórias do Tribunal de Ética Médica. As principais características das denúncias, dos denunciantes, denunciados, dos procedimentos e das sentenças foram sistematizadas. Resultados: foram recebidas 101 denúncias, das quais 56 (FR: 0,55) foram aceitas. Na maioria delas os motivos foram faltas éticas dentro da equipe de saúde. As denúncias incluíam 68 médicos, principalmente do sexo masculino (FR: 0,62) com idade média 52,8 anos. Mais da metade das denúncias foram originadas em situações assistenciais concretas, especialmente de urgência/emergência. As especialidades cirúrgicas tiveram uma alta incidência de casos. A maioria dos denunciados solicitou assistência letrada. A média do período entre a admissão da denúncia e a sentença definitiva foi de 9,6 meses. De acordo com as sentenças definitivas, na maioria dos casos (FR: 0,60) a falta não existiu ou não foi provada. Foram sancionados 27 médicos e 4 foram suspendidos temporariamente do registro. A maioria das faltas foi por mal relacionamento com outros colegas, porém as mais graves foram por transgressões na relação clínica. Conclusões: o número de denúncias admitidas foi estável durante o período estudado. A maioria delas e das sanções aplicadas estavam relacionadas com conflitos dentro de equipe de saúde. Todas as sanções de maior gravidade foram originadas por conflitos com os pacientes ou com suas famílias. O perfil dos médicos denunciados é um pouco mais envelhecido e masculinizado do que a média polimorfa. A atividade de urgência/emergência e/ou cirúrgica supõem uma maior exposição às denúncias, como se observa na responsabilidade civil e penal.

Relationship between alcohol consumption and trauma. Severity of traumatic injury

Resumen: Introducción: Uruguay no cuenta con estudios que reporten resultados de alcoholemias en traumatizados y menos aún su asociación con la severidad del trauma. Desde el año 2016 nuestro país cuenta con la llamada ley de tolerancia cero en base al supuesto de que la alcoholemia positiva representa un factor de riesgo para la severidad del trauma. Objetivos: describir el perfil epidemiológico de los traumatizados y estudiar la asociación existente entre el consumo de alcohol y la severidad del trauma. Material y método: estudio transversal; se incluyeron todos los pacientes que presentaron un evento traumático y fueron asistidos en el Departamento de Emergencia del Hospital de Clínicas durante el período 1 de marzo al 31 de agosto de 2017. Los datos se recopilaron prospectivamente y se extrajo muestra de alcoholemia a cada uno de los pacientes. Se consideraron diversas variables relacionadas con los pacientes y la severidad del traumatismo Se analizó la asociación entre las alcoholemias positivas y la severidad del trauma. Resultados: se incluyeron 121 pacientes, 28% presentaron alcoholemia positiva y 27% presentaron trauma severo. La alcoholemia positiva se asoció con la severidad del trauma (p < 0,0001). No se encontró asociación entre el nivel de alcoholemia y la severidad del trauma (p = 0,323). Conclusiones: el consumo de alcohol se asocia significativamente con la severidad del trauma. Nuestro estudio muestra que los traumatismos son severos solo por el hecho de presentar alcoholemias positivas independientemente de su nivel, apoyando la implementación de la ley de tolerancia cero.

Abstract: Introduction: our country has not conducted studies to report results on blood alcohol levels in traumatized patients or on its association with the severity of the traumatic injury. Objective: to describe the epidemiological profile of trauma patients and to study the relationship between alcohol consumption and the severity of the traumatic injury. Method: transversal study including all patients who suffered a traumatic event and were assisted at the Emergency Department of the Clínicas Hospital between March 1, 2017 and August 31, 2017. Data was prospectively collected and a blood alcohol level sample was taken from each one of the patients. Several patient related variables were considered, as well as the severity of the traumatic injury. Results: 121 patients were included in the study, 28% showed positive blood alcohol levels and 27% presented severe traumatic injuries. Positive blood alcohol levels were associated to severity of the traumatic injury (p < 0.0001). No association was found between blood alcohol levels and the severity of the traumatic injury (p = 0.323). Conclusions: alcohol consumption is significantly associated to the severity of trauma. Our study shows that traumas are severe simply because blood alcohol levels are positive, regardless of the alcohol level, what supports the Zero Tolerance Law.

Resumo: Introdução: no Uruguai não existem estudos que mostrem não somente os resultados de alcoolemia em traumatizados como também sua associação com a gravidade do trauma. Desde 2016 conta com a Lei de Tolerância 0 baseada no princípio de que a alcoolemia positiva é um fator de risco para a gravidade do trauma. Objetivos: descrever o perfil epidemiológico dos traumatizados e estudar a associação existente entre o consumo de álcool e a gravidade do trauma. Materiais e métodos: estudo transversal que incluiu todos os pacientes que apresentaram um evento traumático e foram atendidos no Departamento de Emergência do Hospital de Clínicas no período 1 de março - 31 de agosto de 2017. Os dados foram levantados prospectivamente e uma amostra de alcoolemia foi coletada a todos os pacientes. Foram incluídas variáveis relacionadas aos pacientes e à gravidade do traumatismo. A associação entre as alcoolemias positivas e a gravidade do trauma foi analisada. Resultados: foram incluídos 121 pacientes; 28% apresentaram alcoolemia positiva e 27% apresentaram trauma severo. As alcoolemias positivas estavam associadas com a gravidade do trauma (p < 0,0001). Os resultados não mostraram associação entre o nível de alcoolemia e a gravidade do trauma (p = 0,323). Conclusões: o consumo de álcool está significativamente associado com a gravidade do trauma. Nosso estudo mostra que os traumatismos são graves somente pela presença de alcoolemias positivas independentemente de seu nível o que respalda a implementação da Lei de Tolerância 0.

Systematization in the approach to tibial plateau fractures

Resumen: En nuestro país las fracturas del platillo tibial han aumentado en frecuencia y complejidad debido sobre todo a los accidentes de moto. La tomografía ha contribuido en gran medida a la interpretación del patrón fracturario. Como objetivo de este trabajo se propone la utilización de una cuadrícula que toma en cuenta las distintas imágenes y permite realizar un mapeo de los diferentes trazos de fractura. Así podemos definir el o los tipos de abordajes a utilizar, la posición del paciente en la mesa de operaciones y la elección de los implantes. Se hace hincapié en los abordajes posteromedial y posterolateral de reciente utilización en nuestro medio. En el Centro de Asistencia Médica de Young (CAMY) de Young, departamento de Río Negro, entre enero de 2015 y junio de 2017 se trataron 16 pacientes con fractura del platillo tibial estudiados con radiografías simples y tomografía computada. Se utilizó la clasificación de Schatzker pero ampliada, teniendo en cuenta las lesiones en el plano axial. Fue necesario recurrir al abordaje posteromedial en nueve casos y al posterolateral en dos. Todas las fracturas consolidaron y la movilidad articular fue completa en todos los casos. Dos pacientes tuvieron infección profunda y uno de ellos quedó con una parálisis definitiva del nervio ciático poplíteo externo. Como conclusión, la cuadrícula propuesta nos resultó muy útil para el análisis previo de estas lesiones y se destaca la importancia de los abordajes posterolateral y posteromedial en los compromisos posteriores de la meseta tibial.

Abstract: Tibial plateau fractures have increased in our country in terms of frequency and complexity, mainly due to motorbike accidents. CT scans have generally contributed to interpreting the fracture pattern. The study aims to use a grid that includes the different images and allows for the mapping of the different fracture traces. In this way we may define the kind or kinds of approaches to the fracture, the patient’s position on the surgical table and the selection of implants. We emphasize on the posteromedial and posterolateral approaches, recently used in our country. 16 patients with tibial plateau fractures were treated at CAMY health care institution in the city of Young, between January 2015 and June 2017, having studied them with simple x-rays and CT scans. The Schatzker classification was used, although a wider one, which also considered axial plane lesions. In 9 cases it was necessary to perform a posteromedial approach and in 2 cases a posterolateral approach was the one used. All fractures consolidated and articular mobility was complete in all cases. Two patients suffered a deep infection and one of them presented a final external popliteal sciatic nerve paralysis. To conclude, the grid proposed was very useful for the preliminary analysis of these lesions and we point out the importance of the posterolateral and posteromedial approaches when the tibial plateau is compromised.

Resumo: As fraturas do platô tibial aumentaram em frequência e complexidade no Uruguai sobretudo devido aos acidentes com motocicletas. A tomografia contribuiu em grande parte à interpretação do padrão da fratura. Como objetivo propõe-se a utilização de uma quadrícula que inclui as diferentes imagens e permite realizar o mapeamento dos diferentes traços da fratura. Dessa forma é possível definir o tipo de abordagem, a posição do paciente na mesa de operação e a seleção dos implantes. Destacam-se as abordagens póstero-medial e póstero lateral de recente utilização no nosso meio. Entre janeiro de 2015 e junho de 2017, em CAMY, instituição de assistência à saúde da cidade de Young, 16 pacientes com fratura do platô tibial foram estudados com radiografias simples e tomografia computada. A classificação de Schatzker ampliada considerando as lesoes no plano axial foi empregada. Em 9 casos foi necessário fazer a abordagem póstero-medial y em 2 a póstero lateral. Todas as fraturas consolidaram e a mobilidade articular foi completa em todos os casos. Dois pacientes apresentaram infecção profunda sendo que um ficou com paralisia definitiva do nervo ciático poplíteo externo. Conclui-se que a quadricula proposta foi muito útil para a análise prévia destas lesões e destaca-se a importância das abordagens póstero lateral e póstero-medial nos compromissos posteriores do platô tibial.

Reflections on informed consent by children and adolescents for the provision of clinical healthcare services

Resumen: La Convención de los Derechos del Niño ha establecido un cambio en la concepción de la infancia. Los niños, niñas y adolescentes (NNA) pasan a ser considerados sujetos de derechos y protección en lugar de objetos en la sociedad. La salud como proceso social debe acompasar este paradigma. En la relación clínica es necesario que los NNA puedan participar de la toma de decisiones que afectan su salud. El objetivo de este artículo es discutir las características particulares del consentimiento informado en NNA en el contexto de una práctica sanitaria constituida desde el paradigma propuesto por la Convención de Derechos del Niño de 1989. El consentimiento informado como expresión de voluntad para que sea válido debe cumplir tres requisitos: la competencia para tomar decisiones autónomas, la información y la libertad. El principal desafío del equipo de salud es determinar cuándo un NNA puede otorgar un consentimiento válido. En este artículo se reflexionará en torno a las características del consentimiento informado en el ámbito de la relación clínica. El equipo de salud debe garantizar la participación de los NNA en la toma de decisiones, considerando que la autonomía se adquiere gradualmente.

Abstract: The Convention on the Rights of the Child has established a change in the concept of childhood. Children become subjects of rights and protection instead of being objects of society. The health contexts, as a sphere for social processes needs to keep pace with this paradigm. It is necessary for children and adolescents to participate in the making of decisions affecting their health in the clinical context. The study aims to discuss the specific characteristics of informed consent in children and adolescents within the context of the provision of healthcare services from the paradigm proposed by the Convention of the Rights of the Child of 1989. Informed consent as an expression of will, needs to meet three requirements to be valid: competence to make autonomous decisions, information and freedom. The main challenge of the health team lies in defining the moment when a child and adolescent may grant a valid consent. This study will reflect on the characteristics of informed consent within the context of the provision of health care services. The health team must guarantee the participation of children and adolescents in the making of decisions, understanding autonomy is gradually acquired.

Resumo: A Convenção dos Direitos da Criança estabeleceu uma modificação do conceito de infância. Os meninos, meninas e adolescentes (NNA) passam a ser considerados sujeitos de direito e proteção e não como objetos na sociedade. A saúde como processo social deve acompanhar este paradigma. Na relação clínica é necessário que os NNA possam participar da tomada de decisões quando estas afetam sua saúde. O objetivo deste artigo é discutir as características particulares do consentimento informado em meninos, meninas e adolescentes no contexto de uma prática sanitária constituída a partir do paradigma proposto pela Convenção dos Direitos da Criança de 1989. Para que o consentimento informado como expressão de vontade seja válido deve cumprir com três requisitos: a competência para tomar decisões autônomas, a informação e a liberdade. O principal desafio para a equipe de saúde é determinar quando um NNA pode outorgar um consentimento válido. Neste artigo faz-se uma reflexão sobre as características do consentimento informado no âmbito da relação clínica. A equipe de saúde deve garantir a participação dos NNA na tomada de decisões, considerando que a autonomia é adquirida de forma gradual.

Hereditary angioedema. A clinical case

Resumen: Introducción: los angioedemas son motivo de consulta frecuente en alergología. Una minoría de ellos representa un desafío diagnóstico-terapéutico y concierne a la medicina transfusional. Objetivo: reseñar la presentación clínica y el tratamiento de un paciente con angioedema hereditario. Material y método: presentación de un caso clínico incluyendo antecedentes personales, familiares, descripción y reto de la enfermedad con aportes de literatura científica actualizada. Resultados: abordaje de la patología en términos clínicos, paraclínicos, terapéuticos y preventivos a partir del caso desarrollado. Conclusiones: se logró el encare de una entidad infrecuente y poco conocida con perspectivas de mejora diagnóstico-terapéutica a favor de la calidad de vida de estos pacientes.

Abstract: Introduction: angioedemas are a frequent cause of consultation in allergology. A small number of cases imply a diagnostic and therapeutic challenge and involve transfusion medicine. Objective: to outline the clinical presentation and handling of a patient with hereditary angioedema. Method: presentation of the clinical case including personal and family history, as well as a description and account of the condition’s challenge with the contribution of updated scientific literature. Results: ways of approaching the condition in clinical, paraclinical, therapeutic and prophylactic terms, based on the study of a case. Conclusions: the study managed to address this rather unusual and not well known condition, with the prospect of diagnostic and therapeutic improvement for the quality of life of these patients.

Resumo: Introdução: os angioedemas são uma causa de consulta frequente em alergologia. Uma pequena porcentagem é um desafio diagnóstico-terapêutico e é objeto de estudo da medicina transfusional. Objetivo: descrever as características clínicas e o manejo de um paciente com angioedema hereditário. Método: apresentação de um caso clínico incluindo antecedentes pessoais, familiares, descrição e desafio da doença e revisão da literatura científica. Resultados: abordagem da patologia em termos clínicos, de exames complementares, terapêuticos e preventivos a partir do caso estudado. Conclusões: estudou-se uma entidade rara e pouco conhecida com perspectivas de melhoria diagnóstico-terapêutica com benefícios para a qualidade de vida destes pacientes.

Lupus vulgaris as a form of cutaneous TB caused by the Bacille Calmette-Guérin vaccine: a pediatric case

Resumen: La tuberculosis cutánea es una enfermedad infecciosa crónica y poco frecuente ocasionada por Mycobacteriun tuberculosis. Existen varias formas de la infección cutánea, siendo el lupus vulgar la más frecuente y común en los países industrializados. Las variantes clínicas dependerán de la vía de llegada del bacilo a la piel, del estado inmunológico del paciente y del medio ambiente. En el lupus vulgar, además de M. tuberculosis puede estar implicado M. bovis y menos frecuentemente el bacilo de Calmette y Guérin. Esta entidad presenta una evolución crónica, es de carácter progresivo y es rara de ver en niños. Se presenta el caso de una niña en la cual se diagnosticó una forma de tuberculosis cutánea denominada lupus vulgar provocada por el bacilo de Calmette y Guérin. Caso clínico: niña de 10 años que presentaba lesiones cutáneas de diferentes características, de evolución tórpida y asintomáticas; la de mayor tamaño se localizaba en la cara externa del deltoides derecho en forma de placa eritematosa de 20 por 10 cm con bordes sobreelevados presentando en su centro micropápulas que coalescen dejando una zona de atrofia central. Esta había comenzado en etapa neonatal luego de la vacunación por el bacilo de Calmette y Guérin. Desde hacía tres años presentaba una segunda lesión más pequeña en cara externa de muslo derecho de similares características y otras de carácter múltiple en dorso con forma de micropápulas rojo vinosas. Los exámenes de valoración general fueron normales, al igual que la radiografía de tórax y de los miembros. El test de la tuberculina mostró una induración de 15 mm y las baciloscopias fueron negativas. La biopsia de la lesión de piel del deltoides mostró granulomas caseosos y las técnicas moleculares diagnosticaron Mycobacterium bovis atenuado. Con ese diagnóstico, recibió tratamiento antituberculoso por diez meses con buena tolerancia y con mejoría de las lesiones.

Abstract: Cutaneous TB is a rather unusual chronic infectious disease caused by Mycobacteriun tuberculosis. There are several forms of cutaneous infection, lupus vulgaris being the most frequent and ordinary one in developed countries. Clinical variations will depend on the site of infiltration of the skin by the bacillus, the patient’s immune condition and the environment. In the case of lupus vulgaris, apart from Mycobacteriun tuberculosis, M. bovis may be involved, and the Bacille Calmette Guérin involvement is less frequent. The latter presents a chronic evolution, being progressive and unusual in children. The study presents the case of a girl who was diagnosed with a form of cutaneous tuberculosis called lupus vulgaris caused by the Bacille Calmette-Guérin vaccine. Clinical case: a 10 year old girl who evidenced skin lesions of different kinds, of slow evolution and asymptomatic: the largest one was in the external part of the right deltoid muscle as an erythematous plaque of 20 by 10 cm with higher borders evidencing micro papules in the center that coalesce leaving a central atrophy zone. The latter had started in the neonatal stage after the Bacille Calmette-Guérin vaccine. For three years she had evidenced a second smaller lesion in the outer face of the right thigh of similar characteristics and other multiple lesions in the back with the shape of vinous red micro papules. Assessment tests were generally normal, as well as the chest and limbs X-ray. The tuberculin test evidenced a 15 mm induration and smears were negative. The deltoid muscle skin lesion biopsy showed caseous granulomas and molecular techniques diagnosed attenuated Mycobacteriumbovis. Given that diagnose the patient received anti-TB treatment during 10 months, tolerance being good and the lesions improved.

Resumo: A tuberculose cutânea é uma doença infecciosa crônica e pouco frequente causada pelo Mycobacteriun tuberculosis. Existem várias formas de infecção cutânea, sendo o lúpus vulgar a mais frequente e comum nos países industrializados. As variantes clínicas dependerão da via de entrada do bacilo à pele, do estado imunológico do paciente e do ambiente. No lúpus vulgar, além do M. tuberculosis podem estar implicados o M. bovis e mais raramente o bacilo de Calmette-Guérin. Esta entidade apresenta uma evolução crônica, é progressiva e é rara em crianças. Apresenta-se o caso de uma paciente de sexo feminino com 10 anos que foi diagnosticada com uma forma de tuberculose cutânea denominada lúpus vulgar provocada pelo bacilo de Calmette-Guérin. Caso Clínico: paciente de sexo feminino com 10 anos que apresentava lesões cutâneas de diferentes características, com evolução letárgica e assintomática; a maior lesão estava localizada na face externa do deltoide direito sob a forma de placa eritematosa de 20 x 10 cm com bordes sobrelevados apresentando no centro micropápulas que coalescem deixando una zona de atrofia central. Esta lesão começou na etapa neonatal depois da vacinação com o bacilo de Calmette-Guérin. Desde 3 anos apresentava uma segunda lesão menor na face externa da coxa direita com características similares e outras múltiplas no dorso com forma de micropápulas com coloração de manchas em vinho do Porto. Os exames de avaliação geral foram normais, bem como as radiografias de tórax e de membros. O teste da tuberculina mostrou uma induración de 15 mm e as baciloscopias foram negativas. A biopsia da lesão de pele dos deltoides mostrou granulomas caseosos e as técnicas moleculares diagnosticaram Mycobacterium bovis atenuado. Com esse diagnóstico recebeu tratamento antituberculoso por 10 meses com boa tolerância e melhoria das lesões.