Revista Médica del Uruguay

Em homenagem ao Dr. Tito Pais

Características da limitação da terapia de suporte vital em pacientes falecidos em unidades de medicina intensiva

Resumen: Introducción: la limitación de terapias de soporte vital (LTSV) es una práctica habitual y éticamente aceptada. La misma se enmarca en el concepto de adecuación del esfuerzo terapéutico. Objetivo: determinar la frecuencia, las directivas de implementación y los factores asociados a LSTV en los pacientes fallecidos en unidades de cuidados intensivos (UCI). Conocer la frecuencia y características del registro de este proceso en la historia clínica. Diseño: estudio observacional multicéntrico de corte transversal. Ámbito: se analizaron las historias clínicas de ocho UCI polivalentes públicas y privadas de Uruguay. Pacientes: se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años fallecidos en un período de seis meses consecutivos en el año 2011. Intervenciones: análisis de las características de los pacientes mediante revisión de historias clínicas. Resultados: analizamos 210 pacientes fallecidos. Se identificó LSTV en 63 (30%). El 75% de las decisiones consistió en la retirada de medidas terapéuticas. Los factores independientemente asociados a LTSV fueron: mayor edad (OR 1,04 (IC 95% 1,01-1,07), p = 0,001), mayor estadía en UCI (OR 1,06 (IC 95% 1,02 - 1,11), p = 0,001) y limitación para las actividades de la vida diaria (OR 4,65 (IC 95% 1,1-19,6), p=0,035). El 70% de las directivas LTSV fueron registradas en la historia clínica. Los soportes vitales más frecuentemente retirados fueron: nutrición parenteral (100%), vasopresores (79%), nutrición enteral (64%) y antimicrobianos (52%). La asistencia ventilatoria mecánica invasiva se retiró en el 33% de los casos. Conclusiones: un tercio de los pacientes fallece con LTSV. Este tipo de decisiones se asocian a mala calidad de vida previa, mayor edad y mayor estadía en UCI. Un tercio de las decisiones de LTSV no son registradas.

Abstract: Introduction: withdraw and withhold life support therapies is an usual and ethically accepted practice. Objectives: to determine the frequency, the directives and factors associated with withdrawing and withholding life support therapies in patients who died in ICU. Determine the frequency and characteristics of the record of this process in clinical history. Design: multicentric observational study of cross section. Setting: clinical histories of 8 public and private mixed ICUs in Uruguay were analyzed. Patients: all patients over 18 years who died in a period of 6 consecutive months in 2011 were included. Interventions: analysis of the characteristics of patients through review of clinical histories. Results: we analyzed 210 patients who died. Withdrawing or withholding was identified in 63 (30%). 75% of the decisions consisted in withdraw therapeutic measures. Factors independently associated to withdrowing or withholding therapies were: an older age (OR 1.04 (95% CI 1.01-1.07), p = 0.001), a longer stay in ICU (OR 1.06 (95% CI 1, 02 - 1.11), p = 0.001), and the limitation for activities of daily living (OR 4.65 (95% CI 1.1 -19.6), p = 0.035). 70% of the decisions were recorded in the clinical history. The most frequently removed vital supports were: parenteral nutrition (100%), vasopressors (79%), enteral nutrition (64%) and antimicrobials (52%). Invasive mechanical ventilatory assistance was removed in 33% of the cases. Conclusions: one third of patients die with LSTL. These types of decisions are associated with a poor quality of life, an older age and a longer stay in the ICU. One third of LTSV decisions are not registered.

Resumo: Introdução: a limitação do emprego de terapias de suporte vital (LTSV) é uma prática habitual e eticamente aceitada. Esta decisão está compreendida no conceito de adequação do esforço terapêutico. Objetivos: determinar a frequência, as normas de implementação e os fatores associados à LSTV nos pacientes falecidos em unidades de cuidados intensivos (UCI). Conhecer a frequência e as características do registro deste processo no prontuário do paciente. Tipo de estudo: estudo observacional multicêntrico de corte transversal. Escopo: foram analisados os prontuários dos pacientes de 8 UCIs polivalentes públicas e privadas do Uruguai. Pacientes: foram incluídos todos os pacientes maiores de 18 anos falecidos em um período de 6 meses consecutivos em 2011. Intervenções: análise das características dos pacientes pela revisão dos prontuários dos pacientes. Resultados: analisamos 210 pacientes falecidos. Em 63 (30%) pacientes foi registrada a LTSV. 75% das decisões consistiam na retirada de medidas terapêuticas. Os fatores independentemente associados a LTSV foram: idade mais avançada (OR 1,04 (IC 95 % 1,01-1,07), p = 0,001), maior permanência na UCI (OR 1,06 (IC 95% 1,02 - 1,11), p = 0,001), e limitação para as atividades da vida diária (OR 4,65 (IC 95% 1,1 -19,6), p=0,035). 70% das diretivas LTSV foram registradas no prontuário do paciente. Os suportes vitais mais frequentemente retirados foram: nutrição parenteral (100%), vasopressores (79%), nutrição enteral (64%) e antimicrobianos (52%). A assistência ventilatória mecânica invasiva foi retirada em 33% dos casos. Conclusões: um terço dos pacientes falece com LTSV. Este tipo de decisão está associada à má qualidade de vida previa, idade mais avançada e maior permanência em UCI. Um terço das decisões de LTSV não é registrado.

Perfil epidemiológico das intoxicações por antidepressivos recebidas no Centro Información y Asesoramiento Toxicológico uruguaio no período 2010-2012

Resumen: Introducción: la depresión es una de las principales causas mundiales de discapacidad. Datos nacionales mostraron que 10,6% de la población consumió en alguna oportunidad algún antidepresivo. La importancia de la exposición de este grupo terapéutico en la sociedad se puede ver reflejada, entre otros aspectos, en la frecuencia en que se encuentran implicados en intoxicaciones. Objetivo: el objetivo de este estudio fue describir el perfil epidemiológico de las intoxicaciones por antidepresivos recibidas por el Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) entre los años 2010 y 2012. Metodología: estudio observacional retrospectivo en el cual se analizaron las consultas de intoxicaciones que involucraron un antidepresivo, registradas en el CIAT entre 2010-2012. Resultados: se recibieron 32.565 consultas toxicológicas en el período analizado. Los antidepresivos fueron implicados como agente tóxico causal en 2.523 (7,7%). La mayoría de las intoxicaciones ocurrieron en pacientes de sexo femenino (75,4%), adultos (79,3%) y fueron de causa intencional (90%). El antidepresivo más frecuentemente implicado fue sertralina (38%). La totalidad de las intoxicaciones severas (54; 2,1%) implicaron más de un fármaco. Se registró un solo caso fatal. Conclusiones: el perfil de intoxicaciones por antidepresivos en Uruguay entre 2010 y 2012 es similar al reportado en series internacionales y apoya el ya conocido riesgo de los antidepresivos de segunda generación. Si bien en número escaso, se destaca la exposición a estos medicamentos en menores de 18 años, sobre todo menores de 5 años, lo que requiere mayor caracterización.

Abstract: Introduction: Depression is one of the main global causes of disability. National data showed that 10.6% of the population once consumed some kind of antidepressant. It is important to focus on this therapeutic group since, among other aspects, they are frequently involved in cases of poisoning. Objective: The study aims to describe the epidemiological profile of poisoning with antidepressants of individuals who consulted at the Poison Information and Advice Center (Centro Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) between 2010 and 2012. Methodology: Observational, retrospective study whereby consultations for poisoning involving antidepressants recorded in the CIAT between 2010 and 2012, were analysed. Results: 32565 poisoning consultations were received in the period under the study. Antidepressants were the causing poisoning agent in 2523 cases 7.7%. Most cases of poisoning occurred in female patients (75.4%), adults (79.3%), and were intentional in 90% of cases. The most frequently involved antidepressant was sertraline (38%). All cases of severe poisoning (54, accounting for 2.1%) involved more than one drug. Only one death was recorded. Conclusions: The profile of poisoning with antidepressants in Uruguay, between 2010 and 2012 is similar to that reported in international series and supports the already known risk of second generation antidepressants. Despite figures being low, we point out the exposure of the population younger than 18 years old, in particular younger than 5 years old, to these drugs, what calls for characterization.

Resumo: Introdução: a depressão é uma das principais causas mundiais de deficiências. Dados nacionais mostraram que 10,6% da população consumiu em algum momento um antidepressivo. A importância da exposição deste grupo terapêutico na sociedade pode ser vista, entre outros aspectos, na frequência em que se encontram implicados em intoxicações. Objetivo: o objetivo deste estudo foi descrever o perfil epidemiológico das intoxicações por antidepressivos recebidas no Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) entre 2010 e 2012. Metodologia: estudo observacional retrospectivo no qual foram analisadas as consultas por intoxicações registradas no CIAT entre 2010-2012 que estavam relacionadas a um antidepressivo, Resultados: no período analisado foram recebidas 32565 consultas toxicológicas. Os antidepressivos foram identificados como agente tóxico causal em 2523 (7,7%). As maiorias das intoxicações foram em pacientes de sexo feminino (75,4%), adultos (79,3%) e tiveram causa intencional (90%). O antidepressivo mais frequentemente implicado foi a sertralina (38%). Todas as intoxicações severas (54; 2,1%) foram devidas a mais de um fármaco. Somente um caso registrado foi fatal. Conclusões: o perfil das intoxicações por antidepressivos no Uruguai entre 2010 e 2012 é similar ao descrito em series internacionais e reforça o risco conhecido dos antidepressivos de segunda geração. Embora o número seja escasso, destaca-se a exposição de menores de 18 anos, sobre todo menores de 5 anos a estes medicamentos o que implica na necessidade de uma melhor caracterização.

Efetividade do tratamento com bortezomibe em pacientes com mieloma múltiplo no Hospital de Clínicas no período 2009-2016. Montevidéu, Uruguai

Resumen: El mieloma múltiple representa la segunda neoplasia hematológica en frecuencia. Es una enfermedad incurable, cuya sobrevida se ha duplicado en los últimos años, vinculado esto a la aparición de nuevos fármacos. Los planes con bortezomib mejoran la respuesta, sobrevida libre de progresión y sobrevida global. En Uruguay, desde 2009, este fármaco tiene cobertura por parte del Fondo Nacional de Recursos. Este estudio tiene como objetivo analizar la efectividad y toxicidad de bortezomib en pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple asistidos en el Hospital de Clínicas. Método: estudio observacional, retrospectivo y descriptivo en el que se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple que recibieron tratamiento con bortezomib en primera, segunda o tercera línea en el Hospital de Clínicas de Montevideo, Uruguay, desde 2009 a 2016. Resultados: 36 pacientes recibieron bortezomib. El plan más utilizado fue ciclofosfamida-bortezomib-dexametasona. La vía de administración fue subcutánea en 53,8%. La tasa de respuesta global fue de 79,5% (87% en primera línea y 68,8% en segunda o tercera línea). El 47,2% desarrolló polineuropatía y 30,6% citopenias. Con una mediana de seguimiento de 26 meses la sobrevida global fue de 61% y la sobrevida libre de progresión de 35 meses (IC 95%, 22,6-47,4). Conclusión: el tratamiento con bortezomib logró buena tasa de respuesta. La neuropatía fue la toxicidad más frecuente. Bortezomib es un fármaco efectivo y con adecuado perfil de seguridad para el tratamiento del mieloma múltiple en primera, segunda y tercera línea.

Abstract: Multiple mieloma represents the secon neoplasis in terms of frequency. It is an incurable disease, whose survival has doubled in recent years with the emergence of new drugs. Plan including bortezomib improve response, progression free survival and global survival. In Uruguay this drig is covered by the National Resources Find (FNR) since 2009. This study aims to analyse the experience of using bortezomib in patients with a diagnosis of multiple myeloma at the Clínicas Hospital. Method: observational, retrospective and descriptive study that included all patients with a diagnosis of multiple myeloma who received bortezomib treatment in the first, second and/or third line at the Clínicas Hospital of Montevideo; Uruguay from 2009 and 2016. Results: 36 patients received bortezomib. The most frequently used plan was cyclophosphamide-bortezomib-dexamethasone, subcutaneously administered in 54% of cases. Global response rate was 79.5% (87% in the first line, 68.8% in the second or third line). 43.6% of patients developed polineuropahty and 28.2 % cytopenia. With a median follow up of 26 months, global survival was 61% and progression free survival was 35 months, (CI 95%, 22.6-47.4). Conclusion: bortezomib treatment achieved a good reponse rate. Neuropathy was the most frequent toxicity. Bortezomib is an effective drug and it has the adequate safety profile to treat MM in the first, second and third line.

Resumo: O mieloma múltiplo é a segunda neoplasia hematológica mais frequente. É uma doença incurável, cuja sobrevida se duplicou nos últimos anos graças aparecimento de novos fármacos. Os esquemas terapêuticos com bortezomibe melhoram a resposta, sobrevida livre de progressão e a sobrevida global. Desde 2009 no Uruguai este fármaco é parcialmente financiado pelo Fondo Nacional de Recursos (FNR). O objetivo deste estudo é analisar a experiência com o uso de bortezomibe em pacientes com diagnóstico de mieloma múltiplo atendidos no Hospital de Clínicas. Método: estudo observacional, retrospectivo e descritivo; foram incluídos todos os pacientes com diagnóstico de mieloma múltiplo que receberam tratamento com bortezomibe em primeira, segunda e/ou terceira linha no Hospital de Clínicas de Montevidéu Uruguai, de 2009 a 2016. Resultados: 36 pacientes receberam bortezomibe. O esquema mais utilizado foi ciclofosfamida - bortezomibe - dexametasona. Em 54% dos pacientes a vida de administração foi subcutânea. A taxa de resposta global foi de 79,5% (87% em primeira linha e 68,8% em segunda ou terceira linha). 43,6% apresentou polineuropatia e 28,2% citopenias. Com uma mediana de seguimento de 26 meses a sobrevida global foi de 61% e a sobrevida livre de progressão de 35 meses (IC 95%, 22,6-47,4). Conclusão: o tratamento com bortezomibe apresentou uma boa taxa de resposta. A neuropatia foi o efeito tóxico mais frequente. Bortezomibe é um fármaco efetivo e com perfil de seguridade adequado para o tratamento do MM em primeira, segunda e terceira linha.

Contaminação enteroparasita de moscas tapadas no município de Palavecino, estado de Lara, Venezuela, 2017

Resumen: Introducción: la falta de estudios en Venezuela que demostraran la importancia de moscas de interés médico como vectores mecánicos de enteroparásitos, motivó la realización de este trabajo descriptivo transversal, con muestra intencional, donde con trampas plásticas y ecológicas se capturaron adultos de moscas. Materiales y método: los ejemplares eran inactivados, para luego ser clasificadas por género, lavados con solución salina 0,85%, separados de la solución, y luego esta era centrifugada 10 minutos a 3.000 rpm, para posteriormente utilizar el pelet, el cual se montaba entre lámina y laminilla para observar el sedimento al microscopio. Resultados: se lograron capturar 1.061 adultos de moscas, los cuales correspondían taxonómicamente a los géneros: Phaenicia sp (29,2%), Blepharicnema splendens (6,4%), Cochliomyia hominivorax (3,8%), Musca domestica (3,4%), Sarcophaga sp; (3%), Cochliomyia macellaria (2,5%) y la sumatoria de otras especies (51,7%), tal que, de más de siete especies de moscas, se logró identificar los enteroparásitos Blastocystis sp, Endolimax nana, Entamoeba hartmanni, Entamoeba histolytica/dispar, Entamoeba coli, Iodamoeba butschlii, Pentatrichomonas sp (Trichomonas sp), mientras que los únicos helmintos conseguidos fueron las uncinarias (Anquilostomideos). Conclusiones: la contaminación enteroparasitaria de más de siete especies de moscas, con siete especies de enteroparásitos diagnosticados, resalta el papel transmisor de estos dípteros en el ciclo de los parásitos entéricos.

Abstract: Introduction: the lack of studies in Venezuela that demonstrate the importance of flies of medical interest as mechanical vectors of enteroparasites, motivated the realization of this crosssectional descriptive work, with intentional sample, where with plastic and ecological traps, adults of flies were captured. Materials and methods: the specimens were inactivated, to be classified by gender, washed with 0.85% saline, separated from the solution and then centrifuged 10 min at 3000 rpm, to later use the pellet, which was mounted between lamina and lamella to observe the sediment under a microscope. Results: 1.061 adults of flies were captured, which corresponded taxonomically to the genera: Phaenicia sp (29,2%), Blepharicnema splendens (6,4%), Cochliomyia hominivorax (3,8%), Musca domestica (3,4), Sarcophaga sp; (3%), Cochliomyia macellaria (2,5%) and the sum of other species (51,7%), such that from more than seven species of flies were able to identify the enteroparasites: Blastocystis sp, Endolimax nana, Entamoeba hartmanni , Entamoeba histolytica/dispar, Entamoeba coli, Iodamoeba butschlii, Pentatrichomonas sp (Trichomonas sp), while the only helminths obtained were Uncinarias (Anquilostomideos). Conclusions: the enteroparasitic contamination of more than seven species of flies with seven species of enteroparasites diagnosed highlights the role of these dipterous transmitters in the cycle of enteric parasites.

Resumo: Introdução: a falta de estudos demonstrando Venezuela voa a importância de interesse médico como vetores mecânicos enteroparasitas, conduziu à realização do presente trabalho descritiva em corte transversal, onde amostra intencional com plástico e armadilhas ecológicas, moscas adultas foram capturados. Materiais e métodos: as amostras foram inactivadas, e, em seguida, são classificados por género, lavada com 0,85% de solução salina, separado da solução e, em seguida, esta foi centrifugado 10 min a 3000 rpm, e, em seguida, usando o sedimento, que foi montado entre a lâmina e a lamela para observar o sedimento ao microscópio. Resultados: conseguiram capturar 1.061 moscas adultas, que taxonomicamente correspondiam aos géneros: Phaenicia sp (29,2%), Blepharicnemasplendens (6,4%), Cochliomyia hominivorax (3,8%), Musca domestica (3,4), Sarcophaga sp; (3%), Cochliomyia macellaria (2,5%) e a soma de outras espécies (51,7%), de modo que mais do que sete espécies de moscas podem ser identificados parasitas intestinais: Blastocystis sp, Endolimax nana, Entamoeba hartmanni histolytica / dispar Entamoeba, Entamoeba coli, Iodamoeba butschlii, Pentatrichomonas sp (Trichomonas sp), ao passo que apenas foram obtidos helmintos Uncinarias (Ancilóstomo). Conclusões: contaminação enteroparasitaria de mais de sete espécies de moscas com sete espécies de parasitas intestinais sublinha o papel destes transmissor Diptera no ciclo de parasitas entéricos diagnosticados.

Fumaça de tabaco em veículos: medida de partículas de matéria com 2,5 micras

Resumen: Introducción: proteger a la población del humo de segunda mano (HSM) es uno de los principios de la Organización Mundial de la Salud en el marco del control del tabaco. Existen pocos datos acerca de la exposición de HSM en vehículos en América del Sur. Este estudio tuvo como objetivo determinar el nivel de dicha exposición. Materiales y método: se midieron niveles de micropartículas de materia de 2,5 micras de diámetro (PM2,5) que vehiculizan el HSM en la vía aérea, en modelos experimentales en autos de fumadores y no fumadores. Resultados: la media de la concentración de PM2,5 fue de 181 μg/m3 en los autos de fumadores y de 0 μg/m3 en los autos de no fumadores (p <0,001). La máxima concentración fue de 2.900 μg/m3 en un auto de fumador estacionado con la ventanilla del conductor parcialmente abierta. Conclusiones: las concentraciones de PM2,5 en vehículos en los que se fuma alcanzó niveles altos, similares a los que se encuentran en ciertos países con políticas de control de tabaco débiles. Este hecho determina la necesidad de nuevas políticas públicas para eliminar el HSM de los vehículos para proteger la salud pública.

Abstract: Introduction: Protection from second-hand smoke (SHS) is one of the main principles of the World Health Organization Framework Convention for Tobacco Control. Limited data is available on SHS exposure in vehicles in South America. This study aimed to assess the levels of exposure. Methods: Levels of respirable and fine suspended particles with 2.5 micrometres or less (PM2.5) diameter were measured in different models in smokers’ and non-smoker´s vehicles. Results: Median PM2.5 concentration was 181 µg/m3 in “smoking vehicles” and 0 µg/m3 in “non-smoking vehicles” (p<0.001). The highest concentration reached 2.900 µg/m3 in a parked car with the driver’s window partially open. Conclusions: Concentration of PM2.5 in vehicles reached high levels, similar to those at certain sites in countries with weak tobacco control policies. These facts underscore a need for new public policies to eliminate SHS in vehicles to protect public health.

Resumo: Introdução: um dos princípios da Organização Mundial da Saúde no contexto do controle do tabaquismo é proteger a população da fumaça de segunda-mão (HSM). Existem poucos dados sobre a exposição de HSM em veículos na América do Sul. O objetivo deste estudo foi identificar um mecanismo para determinar o nível desta exposição. Materiais e métodos: utilizando modelos experimentais em veículos de fumantes e não fumantes foram medidos os níveis de micropartículas de matéria de 2,5 micras de diâmetro (PM2,5) transportados pela HSM na via aérea. Resultados: á concentração média de PM2,5 foi 181 µg/m3 nos automóveis de fumantes e 0 µg/m3 nos automóveis de não fumantes (p<0.001). A concentração máxima de 2.900 µg/m3 foi encontrada no automóvel estacionado de um fumante com a janela do motorista parcialmente aberta. Conclusões: as concentrações de PM2,5 em veículos de fumantes alcançou níveis altos, similares aos encontrados em alguns países com políticas de controle de tabaco débeis. Este fato determina a necessidade de novas políticas públicas para eliminar a HSM dos veículos para proteger a saúde pública.

Prontuário eletrônico do paciente: confidencialidade e privacidade dos dados clínicos

Resumen: El país se encuentra implementando la historia clínica electrónica nacional (HCEN) en un escenario donde cada prestador de salud está obligado a contar con una historia clínica electrónica (HCE) y a intercambiar datos clínicos de las personas que son asistidas. Este trabajo tiene como objetivo revisar y discutir los aspectos vinculados a la confidencialidad y privacidad de los datos de la historia clínica de las personas en este nuevo escenario. Se comienza por definir un marco conceptual respecto a la HCE y al sistema de HCEN. Se hace una revisión del encuadre jurídico actual respecto a esta temática, haciendo énfasis en conceptos generales de la privacidad y abordando aspectos específicos vinculados al acceso y la custodia de las historias clínicas. La implementación del sistema HCEN representa a priori varios beneficios, tanto desde el punto de vista asistencial (paciente y médico) como desde el punto de vista del sistema nacional de información en salud. Para llevar adelante la implementación de la HCEN, fue necesario regular algunos aspectos jurídicos, esto es, los derechos y las obligaciones emergentes del nuevo sistema.

Abstract: The national electronic health record (HCEN) is being implemented in our country, within the framework of a scenario whereby each one of the health providers is obliged to have an electronic health record (EHR) and to exchange clinical data of the patients they assist. The present study aims to review and discuss aspects in connection with the confidentiality and privacy of data in the health records of individuals in this new scenario. To start with, a conceptual framework is defined for the EHR and the HCEN. The current legal approach with regard to this topic is reviewed, emphasizing on general concepts of privacy and addressing specific aspects that have to do with the access and custody of health records. The implementation of the HCEN system initially represents several benefits, both from the healthcare perspective (patient and physician) and from the viewpoint of the national information system for health. In order to implement the HCEN, it was necessary to regulate a few legal aspects, as the rights and obligations arising in the new system.

Resumo: Atualmente se está implementando no Uruguai, o prontuário eletrônico nacional do paciente (HCEN por seu nome em espanhol), no qual cada prestador de serviços de saúde está obrigado a contar com um prontuário eletrônico do paciente (HCE) e ao intercambio dos dados clínicos das pessoas que atendem. O objetivo deste trabalho é revisar e discutir os aspectos relacionados à confidencialidade e a privacidade dos dados do prontuário eletrônico dos pacientes nestas novas condições. Define-se um marco conceitual relativo à HCE e ao sistema de HCEN. Faz-se uma revisão dos aspectos jurídicos atuais relacionados ao tema, com ênfase nos conceitos gerais da privacidade incluindo aspectos específicos vinculados ao acesso e custodia dos prontuários eletrônicos. A priori a implementação do sistema HCEN apresenta vários benefícios, tanto do ponto de vista assistencial (paciente e médico) como do ponto de vista do sistema nacional de informação em saúde. Para a implementação da HCEN, foi necessário regular alguns aspectos jurídicos como os direitos e as obrigações emergentes do novo sistema.

Simulação em laparosocopia durante a formação do cirurgião geral. Revisão e experiência inicial

Resumen: La simulación surge como una herramienta fundamental dentro de lo que implica el cambio de paradigma de enseñanza de la cirugía al que asistimos en la actualidad, basado en teorías educativas modernas, la seguridad del paciente y en el caso de la laparoscopía las dificultades propias de la técnica. El objetivo fundamental es trasladar el entrenamiento en habilidades motoras fuera del block quirúrgico, al laboratorio de simulación. Para ello, existen diversos modelos de simulación, entre los que destacamos los box trainers, que pese a su baja fidelidad, suman varias ventajas en relación con sus costos, disponibilidad y reutilización. En este artículo realizamos una revisión descriptiva del tema, incluyendo los diferentes modelos y métodos de entrenamiento, estrategias de evaluación, así como de nuestra experiencia inicial en la Clínica Quirúrgica 2 del Hospital Maciel.

Abstract: Simulation arises as a fundamental tool within the paradigm shift in the current teaching of surgery. It is based on modern educational theories, patient safety and, in the case of laparoscopy the inherent difficulties of the technique. The main objective is to transfer the training in motor skills outside the operating room, to the simulation laboratory. For this purpose, there are several simulation models, like box trainers -among others- , which despite its low fidelity, adds several advantages in relation to its cost, availability and reuse. This study presents a descriptive review of the subject, including the different models and training methods, evaluation strategies, as well as our initial experience in the Surgical Clinic 2 of the Maciel Hospital.

Resumo: A simulação surge como uma ferramenta fundamental no cambio de paradigma do ensino da cirurgia no qual trabalhamos atualmente, baseado em teorias educativas modernas, na segurança do paciente e, no caso da laparoscopia, nas dificuldades próprias da técnica. O objetivo fundamental é transferir o treinamento das habilidades motoras do centro cirúrgico ao laboratório de simulação. Existem diversos modelos de simulação, entre os quais destacamos os box trainers, que apesar de sua baixa fidelidade, apresentam varias vantagens em relação a custos, disponibilidade e reutilização. Neste artigo fazemos uma revisão descritiva do tema, incluindo os diferentes modelos e métodos de treinamento, estratégias de avaliação, e também da experiência inicial na Clínica Quirúrgica 2 do Hospital Maciel.

Staphylococcus aureus portador do gen mecA sensível a oxacilina (OS-MRSA): outro desafio para os laboratórios de microbiologia

Resumen: Staphylococcus aureus es un patógeno humano reconocido capaz de adquirir mecanismos de resistencia para distintos antibióticos. La resistencia a oxacilina se debe principalmente al producto de los genes mecA o mecC que determinan una concentración inhibitoria mínima (CIM) de oxacilina ³4 mg/L. La expresión de estos genes es variable y se han descrito aislamientos portadores del gen mecA con CIM de oxacilina ³2 mg/L (fenotípicamente susceptibles) denominadas OS-MRSA. A partir de una niña cursando una infección articular se obtuvieron aislamientos bacterianos de S. aureus del líquido articular y de hemocultivo. El aislamiento de hemocultivo fue clasificado como resistente a meticilina (MRSA), mientras que el de líquido articular fue sensible a meticilina (MSSA) utilizando el sistema automatizado Vitek 2. Ambos mostraron halos de inhibición para oxacilina >15 mm y para cefoxitina de 19 y 17 mm, respectivamente. En los dos aislamientos se demostró la presencia de los genes mecA, sea, seb y el SCCmec tipo V. La comparación genética por SmaI-PFGE mostró perfiles idénticos para ambos cultivos, sugiriendo que se trataba de la misma cepa. Este reporte informa la detección de un aislamiento de OS-MRSA en Uruguay y destaca las limitaciones de algunos procedimientos de laboratorio para identificar correctamente fenotipos de resistencia asociados al gen mecA en aislamientos clínicos de S. aureus.

Abstract: Staphylococcus aureusis a common human pathogen that is able to acquire resistance mechanisms for different antibiotics. Oxaxicillin resistance mainly results from mecA or mecC genes which determine an oxacillin minimum inhibitory concentration (MIC) ³4 mg/L. Expression of these genes is variable and the isolation of mecA gen with oxacillin MIC ³2 mg/L (phenotypically susceptible) have been described carriers has been described, having been named OS-MRSA. S. aureus bacteria was isolated from the synovial fluid and blood culture in a girl with a joint infection. Isolation of the blood culture was classified as methicillin resistant (MRSA) while thet of the synovial fluid was methicillin sensitive (MSSA), by using the automatized Vitek 2 system. Both of them present oxacillin inhibition halos > 15 mm, and inhibition halos of 19 and 17 mm for cefoxitin, respectively. Both isolations proved mecA, sea, seb and type V SCCmec genes were present. Genetic comparison by SmaI-PFGE showed identical profiles for both cultures, suggesting it was the same strain. These report informs the identification of an OS-MRSA isolation in Uruguay and points out the limitation of a few laboratory procedures to correctly identify resistant phenotypes associated to mecA gene in clinical isolations of S. aureus.

Resumo: O Staphylococcus aureus é um agente patogênico humano conhecido capaz de adquirir mecanismos de resistência para distintos antibióticos. A resistência a oxacilina é devida principalmente ao produto dos genes mecA ou mecC que determinam uma concentração inibitória mínima (CIM) de oxacilina ³4 mg/L. A expressão destes genes é variável e isolamentos portadores del gen mecA com CIM de oxacilina ³2 mg/L (fenotipicamente susceptíveis) denominadas OS-MRSA foram descritos. Com material extraído de um menina com infecção articular foram obtidos isolamentos bacterianos de S. aureus do líquido articular e de hemocultura. O isolamento da hemocultura foi classificado como resistente a meticilina (MRSA) e o do líquido articular foi sensível a meticilina (MSSA) utilizando o sistema automatizado Vitek 2. Ambos mostraram halos de inibição para oxacilina >15 mm e para cefoxitina de 19 e 17 mm, respectivamente. Nos 2 isolamentos a presença dos genes mecA, sea, seb e o SCCmec tipo V foi demonstrada. A comparação genética por SmaI-PFGE mostrou perfis idênticos para ambos cultivos, sugerindo que se tratava da mesma cepa. Este artigo descreve a detecção de um isolamento de OS-MRSA no Uruguai e destaca as limitações de alguns procedimentos de laboratório para identificar corretamente fenótipos de resistência associados ao gen mecA em isolamentos clínicos de S. aureus.

Picadas por cobra coral (Micrurus altirostris): primeiro caso no Uruguai

Resumen: Las mordeduras por ofidios del género Micrurus son infrecuentes a nivel mundial. En Uruguay los emponzoñamientos son exclusivamente por Bothrops alternatus y B. pubescens (crucera y yarará). Desde 1986 la notificación de casos de ofidismo es obligatoria ante el Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT), no habiéndose registrado casos por mordedura de Micrurus altirostris hasta este reporte clínico. Se presenta el primer caso clínico de mordedura por víbora de coral (Micrurus altirostris) en nuestro país, destacándose la gravedad del mismo dada la neurotoxicidad que presentó evolucionando a parálisis respiratoria que requirió ventilación mecánica invasiva. Buena evolución con el sostén de funciones vitales implementado, no requiriendo neostigmina, logrando extubación y reversión completa del cuadro al cuarto día. El antídoto de este emponzoñamiento (suero antielapídico) presenta limitada disponibilidad a nivel mundial, no contando con el mismo en nuestro país, por lo que en casos graves, particularmente con falla respiratoria, la asistencia ventilatoria mecánica es el principal pilar terapéutico.

Abstract: Micrurus snakebites are rather unusual globally. In Uruguay, poisoning cases are exclusively caused by Bothrops alternatus and B. pubescens (“crucera” and “yarará” - crossed pit viper). Reporting poisoning to the Poison Information and Advice Service is mandatory since 1986, there being no cases reported of Micrurus altirostris bites until this clinical report. This study presents the first clinical case of coral snake bite (Micrurus altirostris) in our country, emphasizing its severity given the neurotoxicity that evolved into respiratory paralysis requiring invasive mechanical ventilation. Life support implemented resulted in a good evolution, no neostigmine being required, extubation and complete reversal of the clinical symptoms being achieved after four days. Availability of the poisoning antidote (antielapidic serum) is limited around the world, and it cannot be found in our country. Thus, in severe cases, in particular with respiratory failure, mechanical ventilation is the main therapeutic pillar.

Resumo: As picadas por ofídios do género Micrurus são pouco frequentes em todo o mundo. No Uruguai os envenenamentos são exclusivamente por Bothrops alternatus e B. pubescens (“urutu ou cruzeiro” e “jararaca pintada”). Desde 1986 a notificação de casos de ofidismo ao Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) é obrigatória, não havendo registros por picada de Micrurus altirostris até o momento da descrição deste caso clínico. Apresenta-se o primeiro caso clínico de picada por cobra coral (Micrurus altirostris) no país, destacando-se a gravidade do mesmo devida à neurotoxicidade que apresentou e que evoluiu a paralisia respiratória sendo necessária realizar ventilação mecânica invasiva. A evolução foi boa com as medidas de suporte vital implementadas, não sendo necessária a utilização de neostigmina, com extubação e reversão completa do quadro no quarto dia. A disponibilidade do antídoto para este tipo de envenenamento (soro antielapídico) é limitada em todo o mundo não estando disponível no país por isso, especialmente nos casos graves com insuficiência respiratória, a ventilação mecânica é o principal pilar terapêutico.