Revista Médica del Uruguay

Cesáreas en Uruguay

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una tasa de cesáreas de 15%, por encima de la cual no se ven mejorías en los resultados materno-neonatales. La distribución mundial de la tasa de cesáreas es muy desigual y oscila entre el déficit (menos de 5%) y el exceso (encima de 30%). En los países que no tienen acceso (por ejemplo, países africanos) se comprueba una tasa creciente de cesáreas, independiente del punto de partida. En Uruguay hay un ascenso progresivo desde el 2009 (35,5%) al 2013 (43,7%), pero con muchas instituciones por encima de 55% y alguna que supera el 70%. Siempre es mayor en el ámbito privado que en el público. Todas las complicaciones maternas son mayores en la cesárea que en el parto (hemorragia que necesite histerectomía, complicaciones anestésicas, paro cardíaco, tromboembolismo e infección puerperal mayor). También la complicación de distrés pulmonar fetal. Analizamos los cuatro argumentos más esgrimidos para explicar este fenómeno: el beneficio económico del ginecólogo, cada vez más mujeres piden cesáreas sin justificación médica, el aumento de demandas y que el número de mujeres que de verdad necesitan una cesárea está aumentando. Se concluye que la tasa de cesáreas constituye un problema de salud pública y debe ser tratado como tal y se establecen recomendaciones, entre otras, una política de aplicación de las recomendaciones de la OMS en instituciones, auditorías y posicionamiento de la partera como recurso humano fundamental y autónomo para la asistencia del parto de bajo riesgo.

Abstract The World Health Organization (WHO) recommends a c-section rate of 15%, understanding that over that figure there is no improvement in maternal-neonatal results. Global distribution of c-section rates is rather uneven and ranges from a deficit (under 5%) and an excess (over 30%). In those countries where they can not have access to it (for instance in African countries) a growing number of c-sections is seen, regardless of the starting point. In Uruguay there is a progressive increase since 2009 (35.3%) and until 2013 (43.7%), although there are several institutions whose rate is over 55%, and even a few rise up to 70%. It is always more usual in the private sector than in the public sector. All maternal complications are greater in the c-section when compared to delivery (haemorrhage needing hysterectomy, complications with anaesthesia, stroke, thromboembolism and greater puerperal infection). Also, fetal pulmonary distress appears as a frequent complication. We analysed the four most widely used arguments to explain the phenomenon: economic benefit for the gynaecologist, women are gradually asking more for a c-section without a medical justification, the increase of legal claims and the fact that the number of women requiring c-sections is also increasing. The study concludes that the c-section rate constitutes a public health issue and it needs to be treated as such. Recommendations are made, a policy by which the WHO recommendations are applied, audits are made and midwives are reinstated as a fundamental and autonomous human resource to assist low risk labors.

Resumo A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda uma taxa de cesáreas de 15%, por encima da qual não se observam melhorias nos resultados materno-neonatais. A distribuição mundial da taxa de cesáreas é muito desigual e varia entre o déficit (menos de 5%) e o excesso (superior a 30%). Nos países que não tem acesso (por exemplo, países africanos) se comprova una taxa crescente de cesáreas, independentemente do valor do ponto de partida. No Uruguai há um crescimento progressivo desde 2009 (35,5%) até 2013 (43,7%), porém muitas instituições apresentam valores superiores a 55% e alguma supera 70%. Essas taxas sempre são maiores no setor privado que no público. Todas as complicações maternas são maiores na cesárea que no parto (hemorragia que necessite histerectomia, complicações anestésicas, parada cardíaca, tromboembolismo e infecção puerperal maior). También a complicação de distrés pulmonar fetal. Analisamos os quatro argumentos mais utilizados para explicar este fenómeno: o beneficio econômico do ginecologista, cada vez mais mulheres pedem cesáreas sem justificação médica, o aumento dos processos judiciais e que o número de mulheres que realmente necessitam uma cesárea está aumentando. Concluímos que a taxa de cesáreas é um problema de saúde pública e deve ser tratado como tal e fazemos algumas recomendações, entre outras, uma política de aplicação das recomendações da OMS nas instituições, auditorias e posicionamento da parteira como recurso humano fundamental e autónomo para a atenção do parto de baixo risco.

Nefropatía IgA en Uruguay: presentación clínica y evolución

La nefropatía IgA es frecuente en Uruguay y su tratamiento conflictivo. Objetivo: analizar la incidencia, presentación clínica, histología, tratamiento y evolución de la nefropatía IgA en Uruguay. Material y método: se realizó un análisis retrospectivo de datos del Registro Uruguayo de Glomerulopatías (RUG) e historias clínicas con estricta confidencialidad; se registró edad, sexo, fecha de biopsia renal, presentación clínica, presión arterial (PA), proteinuria, hematuria y creatininemia (al inicio y en última evolución registrada), histología, tratamientos y evolución. Análisis estadístico uni y multivariado. Aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Clínicas. Resultados: se estudiaron 341 pacientes con nefropatía IgA, confirmada por histología, en el período comprendido entre el 1º de enero de 1985 y el 31 de diciembre de 2009; 65% hombres, edad media 31 ± 13 años y mediana de seguimiento de 52 meses (1-271); 14% ingresaron a diálisis y 1,2% fallecieron. La presentación clínica más frecuente fue con alteraciones urinarias asintomáticas (AUA) (42%), (mayor en el período 2000-2009, chi2 p < 0,05). Al inicio, la proteinuria era 1,7 ± 1,9 g/l; creatininemia 1,6 ± 1,8 mg/dl, y 32% tenían PA ≥ 140/90 mmHg. Se observaron semilunas en 48%. Recibieron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (IECA/ARAII) 56% e inmunosupresores, 52%. La PA disminuyó significativamente en la evolución. En el análisis univariado, la creatininemia inicial fue ≥ 2,5 mg/dl, proteinuria, semilunas y proliferación endocapilar se asociaron a ingreso a diálisis o fallecimiento, pero en el análisis multivariado (regresión de Cox) solo fue significativo el nivel de creatininemia. Conclusiones: la presentación clínica de nefropatía IgA ha cambiado en la última década, siendo más frecuente las AUA. La creatininemia ≥ 2,5 mg/dl se asocia a peor supervivencia renal, probable “punto de no retorno”.

Abstract IgA nephropathy is a frequent condition in Uruguay and treating it is controversial. Objective: to analyse incidence, clinical presentation, histology, treatment and evolution of nephropathy in Uruguay. Method: we conducted a retrospective study of data kept at the Uruguayan Registry of Glomerulopathies and medical records under strict confidentiality. Age, sex, date of the kidney biopsy, clinical presentation, blood pressure, proteinuria, hematuria and creatininemia (initial and in the last evolution recorded), histology, treatment and evolution were registered. Single-variate and multivariate statistic analysis were applied. The study was approved by the Ethics Committee of the Clínicas University Hospital. Results: Three hundred and forty one patients with IgA nephropathy - confirmed with histopathology analysis - were studied. Sixty five per cent were men, average age was 31 ± 13 year old and follow-up median 52 months (1-271); 14% started with dialysis and 1.2% died. The most common clinical presentation was asymptomatic urinary alterations (42%), (and this was more evident in the 2000-2009 period, chi2 p < 0.05). At the beginning, proteinuria was 1.7 ± 1.9 g/l; creatininemia 1.6 ± 1.8 mg/dl, and blood pressure was PA ≥ 140/90 mmHg in 32% of patients. Crescent formations were observed in 48%. Fifty six per cent of them received angiotensin-converting enzyme (ACE) / angiotensin receptor blockers and 52% of patients received immunosuppressants. Blood pressure significantly dropped in the evolution. In the single-variate analysis, initial creatininemia was ≥ 2.5 mg/dl, proteinuria, crescent formations and endocapillary proliferation were associated to starting dialysis or death, although in the multivariate analysis (Cox regression) only the level of creatininemia was significant. Conclusions: the clinical presentation of IgA nephropathy has changed in the past decade, being the asymtomatic urinary alterations the most frequent. Creatininemia ≥ 2.5 mg/dl is associated to a worse renal survival, probably the “point of no return”.

Resumo A nefropatia IgA é frequente no Uruguai e seu tratamento conflitivo. Objetivo: analisar a incidência, apresentação clínica, histologia, tratamento e evolução da nefropatia IgA no Uruguai. Material e método: uma análise retrospectiva dos dados do Registro Uruguaio de Glomerulopatias (RUG) e prontuários médicos com absoluta confidencialidade foi realizada; foram registrados idade, sexo, data da biopsia renal, apresentação clínica, pressão arterial (PA), proteinúria, hematúria e creatininemia (no inicio e na última evolução registrada), histologia, tratamentos e evolução. Análise estatística uni e multivariada. Aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas. Resultados: foram estudados 341 pacientes com nefropatia IgA, confirmada por histologia, no período 1º de janeiro de 1985 - 31 de dezembro de 2009; 65% eram homens, idade média 31 ± 13 anos e mediana de seguimento de 52 meses (1-271); 14% ingressaram a diálise e 1,2% faleceu. A apresentação clínica mais frequente foi presença de alterações urinárias assintomáticas (AUA) (42%), (maior no período 2000-2009, chi2 p < 0,05). No inicio, a proteinuria era 1,7 ± 1,9 g/l; creatininemia 1,6 ± 1,8 mg/dl, e 32% apresentaram PA ≥ 140/90 mmHg. Foram observadas crescentes celulares em 48%. Receberam inibidores da enzima conversora da angiotensina/antagonistas dos receptores da angiotensina (IECA/ ARA) 56% e imunossupressores, 52%. A PA diminuiu significativamente na evolução. Na análise univariada, a creatininemia inicial foi ≥2,5 mg/dl, proteinúria, crescentes celulares e proliferação endocapilar estavam associados ao ingresso à diálise e ao falecimento, porém na análise multivariada (regressão de Cox) somente o nível de creatininemia foi significativo. Conclusões: a apresentação clínica da nefropatía IgA mostrou mudanças na última década, sendo mais frequente as AUA. A creatininemia ≥ 2,5 mg/dl está associada a pior supervivência renal, provável “ponto de não retorno”.

Artrogriposis múltiple congénita: análisis de los pacientes asistidos en el Centro de Rehabilitación Infantil Teletón Uruguay

Introducción: la artrogriposis múltiple congénita (AMC) comprende a un grupo heterogéneo de trastornos congénitos caracterizados por deformidades con contracturas articulares múltiples. Objetivo: describir las características demográficas, clínicas y funcionales de los pacientes con AMC de tipo amioplasia. Método: estudio descriptivo retrospectivo mediante la revisión de historias clínicas de pacientes con AMC de tipo amioplasia que ingresaron en un período de cinco años. Como herramienta de evaluación funcional se utilizó la escala WeeFIM. Resultados: se incluyeron 19 pacientes. Todos recibieron fisioterapia, y aquellos con compromiso de miembros superiores (MMSS) también terapia ocupacional. El 95% usaron algún tipo de órtesis. El 95% fueron tratados con yesos progresivos, de los cuales la mayoría fueron a nivel de miembros inferiores (MMII). A 74% se les realizó cirugía ortopédica. Aquellos con compromiso de MMII fueron sometidos a cirugía en los pies. De los 15 niños (79%) con compromiso de MMII: 10 (67%) tienen marcha comunitaria. Conclusiones: se analizaron las características de 19 niños. Con respecto a las actividades de la vida diaria (AVD) en niños mayores de 3 años con compromiso de MMSS, casi todos pueden alimentarse por sus propios medios y el vestido de tren superior es la actividad en la que presentan mayor dificultad, para lo cual destacamos la importancia de la terapia ocupacional. A pesar de que una alta proporción tienen comprometidos sus MMII, la mayoría logra una marcha independiente. Para llegar a esta situación todos van a requerir de fisioterapia y la mayoría de tratamientos ortopédicos como yesos seriados y/o cirugías ortopédicas a nivel de MMII.

Abstract Introduction: arthrogryposis multiplex congenita includes a series of heterogeneous disorders characterized by multiple joint contractures. Objective: to describe demographic, clinical and functional characteristics of patients with amyoplasia type AMC. Method: retrospective descriptive study conducted by reviewing the medical histories of patients with amyoplasia type AMC, who were admitted during a 5 year period. The WeeFim scale was used as an instrument to measure functional independence. Results: 19 patients were included. They all received physiotherapy and those whose upper limbs were compromised also received occupational therapy. Ninety five percent used some kind of orthosis. Also, 95% were treated with serial casting, the majority of which were used in the lower limbs. Seventy four per cent of patients underwent orthopedic surgery. Those patients whose lower limbs were compromised were also operated on their feet. Ten (67%) out of 15 (79%) children whose lower limbs are compromised evidenced community ambulation. Conclusions: the characteristics of 19 children were analysed. As to the AVD in children over three years old with upper limb compromise, almost all of them may eat on their own, and getting dressed above their waist is the activity they find the hardest. Thus, we point out the importance of occupational therapy. In spite of the fact that a large number of children have their lower limbs compromised, most of them achieve community ambulance. In order to do so, they need physiotherapy and most orthopedic treatments such as serial casting and/or orthopedic surgeries in the lower limbs.

Resumo Introdução: a artrogripose múltipla congênita compreende um grupo heterogéneo de transtornos congênitos caracterizados por deformações com contraturas articulares múltiplas. Objetivo: descrever as características demográficas, clínicas e funcionais dos pacientes com AMC do tipo Amioplasia. Método: estudo descritivo retrospectivo, realizado pela revisão dos prontuários de pacientes com AMC do tipo amioplasia que ingressaram em um período de cinco anos. A escala de Wee fin foi utilizada como ferramenta de avaliação funcional. Resultados: foram incluídos 19 pacientes. Todos receberam tratamento fisioterápico; os que apresentavam compromisso de membros superiores também foram submetidos à terapia ocupacional. 95% usaram algum tipo de órtese. 95% foram tratados com gessos progressivos, a maioria nos membros inferiores. 74% foram submetidos à cirurgia ortopédica. Os que apresentavam compromisso de membros inferiores foram submetidos à cirurgia nos pés. Das 15 crianças (79%) com compromisso de MMII: 10 (67%) têm marcha comunitária. Conclusões: foram analisadas as características de 19 crianças. Com relação às AVD, as crianças com mais de três anos com compromisso de MMSS, quase todas podem alimentar-se sozinhas e vestir o trem superior sendo esta a atividade que apresenta maior dificuldade, razão pela qual destacamos a importância da terapia ocupacional. Apesar de que uma alta proporção têm os MMII comprometidos, a maioria apresenta marcha independente. Para chegar a esta situação todos necessitarão fisioterapia e a maioria tratamentos ortopédicos como gessos seriados e/ou cirurgias ortopédicas de membros inferiores.

Perfil epidemiológico de las intoxicaciones por benzodiazepinas recibidas en el Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico uruguayo en el período 2010-2011

Introducción: desde la década de 1960 la utilización de benzodiazepinas (BZD) ha experimentado un constante incremento. La alta exposición de este grupo farmacológico se ve reflejada, entre otros aspectos, en la frecuencia de las intoxicaciones por BZD, que representan entre 27% y 40% de las intoxicaciones por medicamentos en series internacionales. Objetivo: describir el perfil epidemiológico de las intoxicaciones por benzodiazepinas en nuestro país. Metodología: se analizaron todas las consultas de intoxicaciones que implicaron BZD registradas en la base de datos del Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) entre los años 2010 y 2011. Resultados: el total de los agentes tóxicos involucrados en las consultas por intoxicaciones fue de 31.228, de los cuales 18.530 correspondieron a medicamentos. Las BZD representaron el 22,80% (7.123) de los agentes tóxicos y 36,53% (6.769) de los medicamentos. Se registraron 21.452 consultas de presunta intoxicación en las cuales se vinculó a las BZD como agente tóxico implicado en 6.186 (28,80%). Se observó un predominio de intoxicaciones por BZD en adultos (4.578; 74,10%) y en el sexo femenino (4.600; 74,30%). La ingesta intencional de BZD fue la circunstancia de intoxicación más frecuente (89,54%). Clonazepam, diazepam y alprazolam fueron las BZD más frecuentemente implicadas. La totalidad de los casos severos (68; 1,09%) correspondieron a intoxicaciones mixtas, de los cuales cinco fueron fatales. Conclusiones: la casuística nacional de intoxicaciones por BZD no difiere de las reportadas en series internacionales y sigue evidenciando el protagonismo de las BZD en las intoxicaciones medicamentosas agudas. Los datos muestran un alto número de intoxicaciones por este grupo terapéutico que involucra un alto porcentaje de población pediátrica y un bajo número de casos severos, lo que debe hacer centrar el problema desde el consumo y el tipo de uso como factores determinantes de la alta exposición a estos psicofármacos en nuestra población.

Abstract Introduction: the use of benzodiazepine has constantly increased since the 1960s. High exposure to this drug is evident in the large number of benzodiazepine poisoning cases, which represent between 27% and 40% of drug poisoning in international series, as well as in other factors. Objective: to describe the epidemiological profile of benzodiazepine poisoning in our country. Method: all consultations for poisoning involving benzodiazepine that was registered in the database of the Toxicology Assistance and Information Center from 2010 through 2011 were analysed. Results: the total number of toxic agents involved in poisoning consultations was 31,228, 18,530 of which corresponded to drugs. Benzodiazepines accounted for 22.80% (7,123) of toxic agents and 36.3% (6,769) of drugs. Twenty one thousand 452 consultations for presumed intoxication which were associated to benzodiazepines as a toxic agent involved in 6,186 (28.20%) were registered. Benzodiazepine poisoning prevailes in adults (4,578, 74.10%) and women (4,600, 74.30%). Intentional intake of benzodiazepines was the most frequent poisoning event (89.54%). Clonazepam, diazepam and alprazolam were the benzodiazepines involved more often. All acute cases (68, 1.09%) corresponded to combined poisoning, five of which resulted in death. Conclusions: national poisoning casuistic for benzodiazepine matches those reported in international series and still evidences the major role played by benzodiazepines in acute drug poisoning. Data reveal a large number of intoxications involving this therapeutic drug that includes a high percentage of children and a low number of acute cases, what suggests we should focus on consumption and use and type of use as determining factors of the high exposure to thess psychiatric drugs in our population.

Resumo Introdução: desde a década de 1960 o uso das benzodiazepinas (BZD) vem aumentando constantemente. A alta exposição deste grupo farmacológico pode ser observada, entre outros aspectos, na frequência das intoxicações por BZD, que correspondem a 27%-40% das intoxicações por medicamentos em series internacionais. Objetivo: descrever o perfil epidemiológico das intoxicações por benzodiazepinas no nosso pais. Metodologia: foram analisadas todas as consultas por intoxicações que incluíam BZD registradas na base de dados do CIAT (Centro de Informação e Assessoramento Toxicológico) no período 2010 - 2011. Resultados: foram registradas 31.228 consultas por intoxicações por agentes tóxicos sendo 18530 devidas a medicamentos. As BZD estavam relacionadas com 22,80% (7.123) dos agentes tóxicos e 36,53% (6.769) dos medicamentos. Foram registradas 21.452 consultas de provável intoxicação sendo que as BZD estavam vinculadas como agente tóxico em 6.186 (28,80%). Foi observado um maior número de intoxicações por BZD em adultos (4.578, 74,10%) e em pessoas do sexo feminino (4.600, 74,30%). A ingestão intencional de BZD foi a circunstancia de intoxicação mais frequente (89,54%). Clonazepam, diazepam e alprazolam foram as BZD com maior incidência. Todos os casos graves (68, 1,09%) estavam relacionados com intoxicações mistas, sendo 5 deles fatais. Conclusões: a casuística nacional de intoxicações por BZD não é diferente das relatadas em series internacionais e mostra o protagonismo das BZD nas intoxicações medicamentosas agudas. Os dados mostram um alto número de intoxicações por este grupo terapêutico que relacionado a uma alta porcentagem de população pediátrica e um número baixo de casos graves. Isto deveria fazer com que o problema seja estudado considerando o consumo e o tipo de uso como fatores determinantes da alta exposição a estes psicofármacos na nossa população.

Desgaste profesional y caracterización de las condiciones laborales de especialistas y posgrados en Medicina Interna

Introducción: las condiciones y el medio ambiente laboral deberían ser motivo de preocupación en todos los ámbitos de trabajo y en especial en el sector Salud. El particular interés de su estudio en médicos internistas radica en que están enfrentados a múltiples y exigentes escenarios que los exponen al riesgo de padecer afecciones relacionadas con el trabajo. Objetivo: caracterizar las condiciones de trabajo, identificar los principales factores de riesgo laboral, el impacto en la salud del mismo y determinar la prevalencia del síndrome de burnout en médicos internistas y residentes de la especialidad. Metodología: se realizó un estudio descriptivo que incluyó a médicos residentes y especialistas en Medicina Interna sobre el universo de los socios de la Sociedad de Medicina Interna del Uruguay, los datos fueron recogidos desde agosto a setiembre del 2012. Se utilizó la encuesta Maslach Burnout Inventory para síndrome de burnout, el cuestionario GHQ28 para casos de Goldberg y se determinaron variables psicosociales del ámbito laboral. Resultados: se encuestó a 119 médicos. Como factores de impacto se comprobó que dos de cada tres médicos del colectivo trabaja más de 48 horas por semana, que el tiempo promedio de trabajo nocturno es de 12,8 horas, la elevada percepción de las malas condiciones de higiene y seguridad en los lugares de trabajo así como el número elevado de pacientes asignados por unidad de tiempo. Se observa que el 10% de los encuestados presenta síndrome de burnout y el 4% presenta casos de Goldberg. Conclusiones: existe la percepción de que las condiciones de trabajo actual en la especialidad repercuten negativamente en la salud del colectivo comprobando síndrome de burnout en el 10% de la población.

Abstract Introduction: working conditions and the work environment should be a matter of concern in work environments in general and within the health sector in particular. The fact that internal medicine doctors face multiple and demanding scenarios that risk their suffering from conditions in connection with their jobs results in this study being focused on them. Objective: to characterize the working conditions, to identify the main risk factors in connection with the job, and its impact on health, and to determine the prevalence of the burnout syndrome in internal medicine doctors and residents. Methodology: we conducted a descriptive study that included residents and specialists in Internal Medicine, within the universe of members of the Internal Medicine Society of Uruguay. Data was collected from August through September 2012. The Maslach Burnout Inventory survey was used for burnout syndrome, and the GHQ28 questionnaire for cases of Goldberg, and psychosocial variables were determined in the working environment. Results: 119 doctors were surveyed. Among impact factors, the survey revealed that one out of three physician work over 48 hours a week, that average working time is 12.8 hours a day, there is a high perception of poor hygienic and safety conditions in the workplaces, and a large number of patients per time unit. Ten percent of physicians surveyed are found to present burnout syndrome and 4% of the evidence Goldberg cases. Conclusions: there is a certain perception that the current working conditions in the specialty exert a negative influence on the on the group’s health, accounting for 10% of the population having burnout syndrome.

Resumo Introdução: as condições e o ambiente de trabalho deveriam ser motivo de preocupação em todas as áreas especialmente no setor saúde. Nosso interesse com relação aos médicos internistas deve-se ao fato de estarem expostos a cenários múltiplos e variados que os expõem a riscos de sofrer afecções relacionadas ao trabalho. Objetivo: caracterizar as condições de trabalho, identificar os principais fatores de risco ocupacional, seu impacto sobre a saúde e determinar a prevalência da síndrome de burnout em médicos internistas e residentes dessa especialidade. Metodologia: foi realizado um estudo descritivo que incluiu médicos residentes e especialistas em Medicina Interna, membros da Sociedad de Medicina Interna del Uruguay; os dados foram coletados durante agosto a setembro de 2012. O questionário Maslach Burnout Inventory foi utilizado para a síndrome de burnout, e o questionário GHQ28 para os casos de Goldberg; também foram determinadas variáveis psicossociais do ambiente de trabalho. Resultados: foram entrevistados 119 médicos. Como fatores de impacto observou-se que dois de cada três médicos trabalha mais de 48 horas por semana, que o tempo médio de plantão noturno é de 12,8 horas, a elevada percepção das más condições de higiene e segurança nos lugares de trabalho e o número elevado de pacientes que devem atender por unidade de tempo. 10% dos entrevistados apresentam síndrome de burnout e 4% apresenta casos de Goldberg. Conclusões: existe uma percepção de que as condições atuais de trabalho da especialidade tem uma repercussão negativa sobre a saúde dos médicos/residentes comprovando-se síndrome de burnout em 10 % da população estudada.

Capacitación de residentes de ginecología en urgencias obstétricas mediante simulación clínica

Introducción: la necesidad de preservar la seguridad de los pacientes durante el proceso de aprendizaje ha determinado que la educación médica basada en el uso de las simulaciones se haya convertido en un imperativo ético. Objetivo: describir el taller de capacitación de residentes en la resolución de situaciones críticas frecuentes en la práctica obstétrica mediante simulación clínica desarrollado en el Centro Hospitalario Pereira Rossell. Material y método: el programa fue dirigido a los residentes de la Clínica Ginecotocológica “A”. Participaron un total de 17 residentes. Se utilizó la simulación como herramienta de aprendizaje por primera vez en nuestro medio. Se diseñaron dos escenarios clínicos, y mediante una viñeta clínica, y en algún caso con la participación de una actriz -paciente simulado-, se pretende que el residente actúe como lo haría en una situación real. Se realizó una lista de cotejos para ser evaluados por sus pares, pre y postest y encuesta de satisfacción del curso. Resultados: se evidenció un índice significativamente más alto de respuestas correctas en el postest en relación con el pretest, 92% y 69%, respectivamente, con una p < 0,001. El 100% de los participantes concuerdan en la utilidad de la simulación clínica, destacando que la misma les permitió reflexionar acerca de su práctica diaria. Conclusiones: la simulación es una iniciativa favorable para el desarrollo del área de educación médica, ya que propone un espacio para que los alumnos puedan desarrollar destrezas y habilidades, enfrentándose con una mayor seguridad a los pacientes reales.

Abstract Introduction: the need to preserve patients’ safety during the learning process has determined that medical training based on the use of simulation has become an ethical must. Objective: to describe a workshop developed to at the Pereira Rossell Hospital Center to train residents in the resolution of frequent critical situations in obstetrics through clinical simulation. Method: the program aimed at residents of Clinica Ginecotocológica “A”. Seventeen residents took part in the workshop which used simulation as a learning instrument for the first time in our country. Two clinical scenarios were designed, and the goal is for residents to act as if it were a real situation. The workshop covers a clinical list, and in certain cases actors take part - pretending they are patients. A certain number of items were assessed by their peers, before and after the test and a course satisfaction survey was prepared. Results: a significant higher rate of correct answers was evidenced in the post-test when compared to the pre-test (92% and 69% respectively), p<0,001. All participants agree on the usefulness of clinical simulation, pointing out it enables their reflecting on their daily practice. Conclusions: simulation is a favorable initiative to develop the medical education area, since it allows a space for students to develop skills before facing real patients with a greater degree of confidence.

Resumo Introdução: a necessidade de preservar a segurança dos pacientes durante o processo de aprendizagem determinou que a educação médica baseada no uso de simulações tenha se convertido em um imperativo ético. Objetivo: descrever a oficina de trabalho de capacitação de residentes na resolução de situações críticas frequentes na prática obstétrica utilizando simulação clínica desenvolvida no Centro Hospitalario Pereira Rossell. Material e método: o programa estava dirigido a residentes da Clínica Ginecotocológica “A”. Participaram 17 residentes. A simulação foi utilizada como ferramenta de aprendizagem pela primeira vez no nosso meio. Foram criadas duas situações clínicas, e com o apoio de uma ementa e contexto, e em algum caso com a participação de uma atriz (paciente simulada), buscava-se que o residente agisse como se estivesse em uma situação real. Foram elaboradas: uma lista de comparação para ser avaliada por seus pares, pré e pós-teste e uma pesquisa de opinião para conhecer o grau de satisfação com a atividade. Resultados: um índice significativamente mais alto de respostas corretas no pós-teste comparado com o pré-teste, 92% e 69%, respectivamente, com p < 0,001, foi registrado. 100% dos participantes concordaram com a utilidade da simulação clínica, destacando que esta lhes permitiu reflexionar sobre sua prática diária. Conclusões: a simulação é uma iniciativa que favorece o desenvolvimento da área de educação médica, pois propõe um espaço no qual os alunos podem desenvolver destrezas e habilidades, dando-lhes mais segurança quando atendam pacientes reais.

Miocarditis fulminante

La miocarditis es una enfermedad inflamatoria del músculo cardíaco, es una causa importante en todo el mundo de miocardiopatía dilatada. La infección viral es también una importante causa de miocarditis, y el espectro de los virus que causan la miocarditis ha cambiado en las últimas dos décadas. Su manifestación clínica principal, aunque no exclusiva, es un cuadro de insuficiencia cardíaca aguda. Presentamos el caso de una paciente cursando un cuadro de filiación cardiovascular, caracterizado por dolor torácico, falla cardíaca y arritmias malignas, en que se realizó diagnóstico de miocarditis con evolución fulminante. Se realizó monitoreo hemodinámico avanzado y medidas de soporte circulatorio mecánico con malos resultados clínicos.

Abstract Myocarditis is an inflammatory disease of the heart muscle, and globally, it is an important cause of dilated cardiomyopathy. Viral infection is also an important cause of myocarditis, and the range of virus causing myocarditis has changed in the last two decades. Acute heart failure is its main clinical manifestation, although it is not exclusive. The study presents a patient under a cardiovascular condition characterized by thoracic pain, heart failure and malignant arrhythmias. Myocarditis was diagnosed and evolution was fulminant. Advanced hemodynamic monitoring was performed and mechanical circulatory support measures were taken, clinical results being bad.

Resumo A miocardite é uma enfermidade inflamatória do músculo cardíaca sendo, em todo o mundo, uma causa importante de cardiomiopatia dilatada. A infecção viral também é uma causa importante de miocardite, e o espectro dos vírus que a causa mudou nas últimas duas décadas. Sua manifestação clínica principal, embora não exclusiva, é um quadro de insuficiência cardíaca aguda. Apresentamos o caso de uma paciente com um quadro cardiovascular, caracterizado por dor torácica, falha cardíaca e arritmias malignas, com diagnóstico de miocardite de evolução fulminante. Fez-se monitoramento hemodinâmico avançado e foram realizadas medidas de suporte circulatório mecânico com resultados clínicos ruins.

Linfoma cutáneo primario difuso de células B grandes tipo pierna: primer reporte de presentación como úlcera de Marjolin sobre úlcera venosa crónica

El linfoma cutáneo primario difuso de células B grandes tipo pierna (LCPDCBG-TP) constituye el 4% de los linfomas cutáneos primarios (LCP). Presenta un comportamiento agresivo con sobrevida a los cinco años cercana a 55%. La úlcera de Marjolin corresponde al desarrollo de una neoplasia sobre lesiones crónicas, siendo el carcinoma espinocelular el más frecuentemente desarrollado. Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino, de 74 años, con insuficiencia venosa crónica bilateral, portador de una úlcera crónica de 15 años de evolución en pierna derecha. Desde hace tres años presenta dos lesiones tumorales exofíticas sobre el fondo de la úlcera, con acelerada progresión en últimos meses, planteándose el diagnóstico de úlcera de Marjolin. La histopatología mostró una proliferación celular atípica difusa de tejido linfoide de tipo blástico. En el análisis inmunohistoquímico se evidenció CD20+, CD10-, MUM1+, Bcl-2+, Bcl-6-, Ki67 90%. Los estudios fueron compatibles con el diagnóstico de LCPDCBG-TP. La valoración imagenológica no evidencia adenopatías profundas, ni visceromegalia. La biopsia de médula ósea no pudo ser completada por dificultades producidas por obesidad e intolerancia al dolor del paciente. Se realizó radioterapia local con una dosis total de 54 Gy, presentando excelente evolución con desaparición de las lesiones tumorales. Las opciones terapéuticas de primera línea para el LCPDCBG-TP son la quimioterapia CHOP asociada a rituximab, con o sin radioterapia agregada. Si el estado del paciente no permite un tratamiento agresivo, se considera realizar monoterapia con rituximab o radioterapia. El presente trabajo corresponde al segundo caso reportado en la literatura a nivel mundial de un LCP que surge como úlcera de Marjolin sobre el lecho de una úlcera venosa crónica, y al primero del subtipo LCPDCBG-TP.

Abstract Primary Cutaneous Diffuse Large B-cell Lymphoma, Leg-type (CBCL-LT) accounts for 4% of the primary cutaneous lymphomas (PCL). It is characterized by being aggressive, with a five-year survival rate of around 55%. Marjolin’s ulcer is a malignant neoplasms arising in an area of chronic lesions, being squamous cell carcinoma the most frequent one. The study presents the case of a 74 year old male patient who suffered from bilateral chronic venous insufficiency, carrier of a chronic ulcer with 15 years of evolution in his right leg. Since three years ago he presents two exophytic lesions on the ulcer’s bottom, with accelerated progression in the last months, Marjolin’s ulcer being the possible diagnosis. Histopathology showed an diffuse proliferation of atypical lymphoid cells of blastic type lymphoid cells. Immunohistochemistry evidenced CD20+, CD10-, MUM1+, Bcl-2+, Bcl-6-, Ki67 90%. Studies were compatible with a diagnosis of primary cutaneous diffuse large B-cell Lymphoma, Leg-type. Imagenology assessment failed to evidence deep adenopahties or visceromegally. Bone marrow biopsy could not be completed due to difficulties resulting from the patient’s obesity and pain intolerance. Local radiation therapy was used with a total dose of 54Gy, evolution being excellent and tumor lesions disappeared. Chemotherapy associated to rituximab is the first line therapy for primary cutaneous diffuse large B-cell Lymphoma, leg-type, with or without radiation therapy. If the patient’s condition is not compatible with aggressive treatment, then rituximab monotherapy or radiation therapy are considered. This study corresponds to the second case of primary cutaneous lymphoma reported in the global literature, that debuts as Marjolin´s ulcer on a chronic venous lesion, and the first one of the primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg- type sub-type.

Resumo O linfoma cutâneo primário difuso de células B grandes tipo perna (LCPDCBG-TP) corresponde ao 4% dos linfomas cutâneos primários (LCP). Apresenta comportamento agressivo com sobrevida de aproximadamente 55% aos cinco anos. A úlcera de Marjolin corresponde ao desenvolvimento de uma neoplasia sobre lesões crônicas, sendo o carcinoma espinocelular o mais frequente. Apresentamos o caso de um paciente de sexo masculino, de 74 anos, com insuficiência venosa crônica bilateral, portador de uma úlcera crônica de 15 anos de evolução na perna direita. Apresenta, desde três anos atrás, duas lesões tumorais exofíticas sobre o fundo da úlcera, com progressão acelerada nos últimos meses, quando se propôs o diagnóstico de úlcera de Marjolin. A histopatologia mostrou uma proliferação celular atípica difusa de tecido linfoide de tipo blástico. Nos exames imunohistoquímicos foram observados CD20+, CD10-, MUM1+, Bcl-2+, Bcl-6-, Ki67 90%. Os exames eram compatíveis com o diagnóstico de LCPDCBG- TP. A avaliação imagenológica não mostrou adenopatias profundas, nem visceromegalia. A biopsia de medula óssea não pode ser completada por dificuldades devidas a intolerância à dor e a obesidade do paciente. Foi realizado tratamento com radioterapia local com uma dose total de 54Gy, apresentando excelente evolução com desaparecimento das lesões tumorais. As opções terapêuticas de primeira línea para o LCPDCBG-TP são a quimioterapia CHOP associada à rituximab, com ou sem radioterapia. Se o estado do paciente não permite tratamento agressivo, deve-se considerar monoterapia com rituximab ou radioterapia. Este trabalho corresponde ao segundo caso informado na literatura mundial de um LCP que surge como úlcera de Marjolin sobre o leito de uma úlcera venosa crônica, e o primeiro do subtipo LCPDCBG-TP.

Nefropatía lúpica

El compromiso renal es frecuente en el lupus eritematoso sistémico (28%-74%), constituyendo en algunas series el factor que se vincula a la mayor morbimortalidad asociada a la enfermedad. En su patogenia participan el depósito de inmunocomplejos, la activación del complemento, linfocitos B, T y múltiples citocinas. Se puede manifestar clínicamente con cualquier síndrome nefrológico, desde alteraciones mínimas del sedimento urinario a enfermedad renal crónica extrema. La biopsia renal está indicada en todas las circunstancias en que se sospeche el daño renal así como frente a cambios clínico-evolutivos en pacientes con nefropatía lúpica conocida. El tratamiento se planifica en función de la presentación clínica, lesión histológica predominante, compromiso extrarrenal, edad, comorbilidades y preferencias del paciente. Algunos factores como el retraso en el diagnóstico, la edad de presentación, características raciales, formas proliferativas, valor de creatinina y proteinuria al debut se vinculan a progresión hacia enfermedad renal crónica extrema. Se revisan los principales aspectos vinculados a la epidemiología, presentación clínica, lesión histológica y estrategias diagnósticas y terapéuticas en la nefropatía lúpica.

Abstract Renal compromise is frequent in patients with systemic lupus erythematosus (28%-74%), being it a factor associated to the highest morbimortality of the disease. The immune complexes deposit, complement activation, B and T lymphocytes and multiple cytokine, all take part in its pathogenesis. Clinical manifestations may include any renal syndrome, ranging from minimal alterations in urinary sediments to extreme chronic renal disease. Renal biopsy is indicated in all cases when renal damage is suspected, as well as upon clinical changes or changes in the evolution of patients diagnosed with lupus nephritis. Treatment is planned based on clinical presentation, predominant histological lesions, extra-renal compromise, age, comorbilities and patients’ preferences. Some factors such as delay in diagnosis, age of disease onset, racial characteristics, forms of proliferation, levels of creatinine and proteinuria upon onset are associated to progression towards severe chronic kidney disease. The study reviews the main aspects related to epidemiology, clinical presentation, histological lesion and diagnostic and therapeutic strategies in lupus nephritis.

Resumo O compromisso renal é frequente no lúpus eritematoso sistêmico (28%-74%) sendo, em alguns grupos, o fator que se vincula à maior morbimortalidade associada à doença. Fazem parte de sua patogenia o depósito de imunocomplexos, a ativação do complemento, linfócitos B, T e múltiplas citoquinas. Pode manifestar-se clinicamente com qualquer síndrome nefrológico, desde alterações mínimas do sedimento urinário até doença renal crônica extrema. A biopsia renal está indicada em todas as circunstancias em que se haja suspeita de dano renal bem como quando se observem alterações clínico-evolutivas em pacientes com nefropatía lúpica conhecida. O tratamento é definido em função da apresentação clínica, lesão histológica predominante, compromisso extrarrenal, idade, comorbidades e preferencias do paciente. Alguns fatores como a demora no diagnóstico, a idade de apresentação, características raciais, formas proliferativas, valor da creatinina e proteinuria no inicio da doença estão vinculados à progressão a doença renal crônica extrema. Neste trabalho faz-se uma revisão dos principais aspectos vinculados à epidemiologia, apresentação clínica, lesão histológica e estratégias diagnósticas e terapêuticas na nefropatia lúpica.