Revista Médica del Uruguay

Editorial

Polimorfismos de ApoE y daño vascular en diabéticos tipo 2

Introducción: la apolipoproteína E (ApoE) es un constituyente de las lipoproteínas plasmáticas con un importante rol en el metabolismo como ligando de receptores de lipoproteínas. Las variaciones en el locus de ApoE se vinculan a variaciones en las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL) plasmáticas. El alelo E4 se ha vinculado a aumento del riesgo cardiovascular, a progresión de la nefropatía diabética así como a severidad y progresión de neuropatía y retinopatía diabéticas. El alelo E2 se asocia a un efecto final protector para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Objetivos: estudiar la asociación entre este polimorfismo y las repercusiones macroangiopáticas, en especial cardiopatía isquémica, y el lipidograma en los pacientes diabéticos. Material y método: se estudiaron 78 pacientes diabéticos tipo 2, menores de 85 años de edad, valorando la asociación entre el polimorfismo de ApoE y las repercusiones macroangiopáticas y microangiopáticas de la diabetes, el lipidograma y la edad al diagnóstico de la diabetes. La determinación genotípica se realizó por métodos estándar de amplificación-restricción previo consentimiento informado. Las variables se analizaron utilizando chi cuadrado y prueba de Fisher. Error alfa menor a 0,05. Resultados: la frecuencia de portadores del alelo E4 de la Apo E entre los individuos con complicaciones macroangiopáticas (43,5%) fue mayor que entre los que estaban libres de estas complicaciones (26,2%), si bien las diferencias no fueron estadísticamente significativas. La presencia de cardiopatía isquémica se asoció en forma significativa con el alelo E4, 56% versus 25%. La presencia del alelo E4 se asoció significativamente con un diagnóstico de diabetes antes de los 40 años. Los pacientes con alelos de riesgo presentaron valores de LDL y triglicéridos (TG) aumentados. Conclusiones: el alelo E4 se asoció a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica y una edad al diagnóstico de DM2 menor a 40 años. Se evidenció un efecto marcado del genotipo de ApoE sobre el perfil lipídico de los pacientes diabéticos tipo 2.

Abstract Introduction: apolipoproiten E (ApoE) is a constituent of plasma lipoproteins that plays an important role in metabolism acting as lipoprotein receptor ligand. Variations in the ApoE locus are associated to variations in concentration of low plasma density lipoproteins. Allele E4 has been associated to an increase of risk for cardiovascular disease, progress in diabetic nephropathies and severity and progression of diabetic neuropathies and retinopathies. Allele E2 is associated to conferring protection from coronary heart disease (CHD). Objectives: to study the association between this polymorphism and the macroangiopathic effects, especially in terms of ischemic cardiopathy, and lipidogram in diabetic patients. Method: 78 patients less than 85 years old with type 2 diabetes mellitus were studied, being the association between the ApoE polymorphism and the macroangiopathic and microangiopathic effects of diabetes assessed, as well as the lipidogram and age of patients at time of diagnosis. Genotype determination was done with standard extending-restricting methods following informed consent. Variables were analysed using Chi-scuared and the Fisher exact test. Alpha error rate was lower than 0.05. Results: frequency of carriers of ApoE allele E4 among individuals with macroangiopathic complications was larger than among those who were free of these complications (26.2%), although differences were not statistically significant. The presence of ischemic heart disease was significantly associated with E4 allele, that is 56% versus 25%. The presence of the E4 allele was significantly associated to the diagnosis of diabetes earlier than 40 years old. Patients with risk alleles evidenced increased values of LDL and triglycerides. Conclusions: allele E4 was associated with a larger risk for ischemic cardiopathy and age of diagnosing type 2 diabetes mellitus lower than 40 years old. The strong effect of genotype ApoE was evidence on the lipid profile of patients with type 2 diabetes.

Resumo Introdução: a apolipoproteína E (ApoE) é um dos elementos das lipoproteínas plasmáticas e tem um papel importante no metabolismo como ligando dos receptores de lipoproteínas. As variações no lócus de ApoE estão vinculadas a variações nas concentrações de lipoproteínas plasmáticas de baixa densidade (LDL). O alelo E4 está vinculado a um aumento do risco cardiovascular, à progressão da nefropatia diabética como também à gravidade e a progressão de neuropatia e retinopatia diabéticas. O alelo E2 está associado a um efeito final protetor para o desenvolvimento de doença cardiovascular. Objetivos: estudar a associação entre este polimorfismo e as repercussões macroangiopáticas, especialmente cardiopatia isquêmica, e o lipidograma em pacientes diabéticos. Material e método: foram estudados 78 pacientes diabéticos tipo 2, com menos de 85 anos de idade, para avaliar a associação entre o polimorfismo de ApoE e as repercussões macroangiopáticas e microangiopáticas da diabetes, o lipidograma e a idade no momento do diagnóstico da diabetes. A determinação genotípica foi realizada por métodos padrões de amplificação-restrição, com consentimento informado dos pacientes. As variáveis foram analisadas utilizando chi quadrado e prova de Fisher. Erro alfa menor a 0,05. Resultados: a frequência de portadores do alelo E4 de la Apo E entre os indivíduos com complicações macroangiopáticas (43,5%) foi maior que entre aqueles que não apresentavam essas complicações (26,2%), embora as diferenças não tenham sido estatisticamente significativas. A presença de cardiopatia isquêmica foi associada significativamente com o alelo E4, 56% versus 25%. A presença do alelo E4 foi associado significativamente com diagnóstico de diabetes antes dos 40 anos. Os pacientes com alelos de risco apresentaram valores de LDL e triglicérides (TG) aumentados. Conclusões: o alelo E4 foi associado a um maior risco de cardiopatia isquêmica e idade no momento do diagnóstico de DM2 menor a 40 anos. Foi observado um efeito do genótipo de ApoE sobre o perfil lipídico dos pacientes diabéticos tipo 2.

Abordaje parapatelar interno versus abordaje subvasto en la artroplastia total de rodilla: estudio prospectivo, aleatorizado, randomizado y simple ciego

Introducción: el abordaje pararrotuliano interno es el más utilizado en la técnica estándar para el acceso a la artroplastia total de rodilla. Sin embargo, estudios recientes han reportado mejores resultados con respecto a la recuperación funcional cuando se usa el abordaje subvasto. Objetivo: evaluar el resultado funcional precoz de ambos abordajes quirúrgicos para la artroplastia de rodilla, poniendo a prueba la hipótesis de que en pacientes delgados el abordaje subvasto es significativamente mejor que el abordaje pararrotuliano interno. Material y método: un estudio prospectivo, aleatorizado y ciego simple se llevó a cabo con 44 artroplastias de rodilla consecutivas primarias comparando dos vías de abordaje: artrotomía pararrotuliana medial versus abordaje subvasto. Los pacientes recibieron la misma prótesis (Sigma Jhonson) que se realizó siempre por el mismo cirujano utilizando una técnica idéntica con la única diferencia antes mencionada. La vía pararrotuliana fue utilizada en 22 rodillas, y en las restantes 22 el abordaje subvasto. Los pacientes fueron evaluados a los tres días, al mes, a los tres y seis meses del posoperatorio. Resultados: los grupos se compararon mediante test de Student para variables independientes, chi cuadrado, y se establecieron predictores de extensión tardía mediante regresión lineal múltiple. Conclusiones: pudimos concluir que el abordaje subvasto ofrece ventajas en cuanto a la flexión de rodilla a corto plazo tendiendo a desaparecer las diferencias luego de los tres meses.

Summary Introduction: the medial parapatellar is the most widely used approach in the standard method of total knee arthroplasty. However, recent studies have reported better results regarding functional recovery when the subvastus approach is used. Objective:: to evaluate early functional results of both surgical approaches to knee arthroplasty, testing the hypothesis that the subvastus approach is significantly better than the medial parapatellar approach in thin patients. Method: a retrospective, randomized and blind study of 44 consecutive primary knee arthroplasties, comparing two approaches: medial parapatellar versus subvastus approach. The patients received the same prosthesis (Sigma Johnson), and the same surgeon operated them using the exact same technique, though a different approach was used - as already mentioned. The parapatellar approach was used in 22 patients, while the remaining 22 patients were operated through the subvastus approach. Patients were assessed upon three days, and one, three and six months after surgery. Results: the groups were compared through the student t-test for independent variables and chi-square, and predictors for late extension were set by means of multiple linear regression. Conclusions: we managed to conclude that the subvastus approach is more convenient since it favors bending the knee in the short term, although differences tend to disappear after three months.

Resumo Introdução: a abordagem pararrotuliana internoaé a mais utilizada na técnica padrão para o acesso à artroplastia total de joelho. No entanto estudos recentes registraram resultados melhores com respeito à recuperação funcional quando se utiliza a abordagem subvastus. Objetivo: avaliar o resultado funcional precoce de ambas abordagens cirúrgicas para a artroplastia de joelho, testando a hipótese de que em pacientes delgados a abordagem subvastus é significativamente melhor que a abordagem pararrotuliana interna. Material e método: realizou-se um estudo prospectivo, aleatório e simples cego com 44 artroplastias de joelho consecutivas primárias comparando as duas vias de abordagem: artrotomía pararrotuliana medial versus abordagem subvastus. Os pacientes receberam a mesma prótese (Sigma Johnson), a cirurgia foi realizada sempre pelo mesmo cirurgião utilizando a mesma técnica com a única diferencia mencionada anteriormente. A via pararrotuliana foi utilizada em 22 joelhos, e nos outros 22 a abordagem subvastus. Os pacientes foram avaliados três dias, um, três e seis meses depois da operação. Resultados: os grupos foram comparados utilizando teste de Student para variáveis independentes, qui quadrado, e foram estabelecidos preditores de extensão tardia por regressão lineal múltipla. Conclusões: podemos concluir que a abordagem subvastus oferece vantagens com relação à flexão do joelho a curto prazo observando-se uma tendência, depois de três meses, de desaparecimento da diferença.

Paro cardíaco extrahospitalario en el departamento de Maldonado, Uruguay: análisis de cinco años

Objetivo: describir y analizar la presentación, el tratamiento y la evolución hasta el ingreso hospitalario de los pacientes asistidos por paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) por una emergencia médica móvil (EMM) en Maldonado, Uruguay. Material y método: estudio descriptivo-analítico, retrospectivo, de todos los PCEH asistidos por una EMM entre enero de 2005 y junio de 2010. Resultados: se analizaron 169 PCEH no traumáticos en adultos. La edad promedio fue de 66,9 años; 70,4% fueron hombres. El 70,4% ocurrió en el hogar. El tiempo de arribo fue de 6 minutos. El 39,6% de los pacientes recibieron maniobras de resucitación cardíaca básica previas al arribo. El ritmo cardíaco al arribo más frecuente fue asistolía (57,4%) seguido por fibrilación ventricular (26,6%). Se obtuvo retorno a la circulación espontánea (RCE) en 30,2% de los pacientes y la supervivencia al ingreso hospitalario fue de 22,5%. El PCEH en ritmos desfibrilables se asoció a RCE (43,5% versus 25,2%, p=0,021). El PCEH en vía pública se asoció a mayor supervivencia al ingreso hospitalario (SIH) (39,1% versus 19,9%, p=0,04). La asociación de PCEH en vía pública y ritmos desfibrilables se asoció a RCE (71,4% versus 28,4%, p=0,027) y mejor supervivencia al ingreso hospitalario (57,1% versus 21%, p=0,046). Conclusiones: los tiempos de respuesta de la EMM fueron buenos respecto a lo referido internacionalmente. El PCEH en vía pública y en ritmos desfibrilables se asoció a mejor pronóstico. Los resultados respecto a RCE y SIH fueron comparables con lo comunicado a nivel mundial.

Abstract Objective: to describe and analyse the presentation, treatment and evolution until hospitalization, of patients treated for out-of-hospital cardiac arrest by an emergency ambulance service in Maldonado, Uruguay. Method: a descriptive-analytical, retrospective study of all patients who suffered from out-of-hospital cardiac arrest and were treated by an emergency ambulance service from January 2005 through June 2010. Results: 169 non-traumatic cases of out-of-hospital cardiac arrest in adults were analysed. Average age was 66.9 years old, 70.4% were men. Seventy point four per cent occurred in the patients' domicile. Response time was 6 minutes. Cardiopulmonary resuscitation maneuvers (CRM) were applied to 39.6% of patients prior to their arriving at the hospital. The most frequent heart rate upon arrival was asystole (57.4%), followed by ventricular fibrillation (26.6%). Return to spontaneous circulation was achieved in 30.2% of patients and survival upon hospitalization was 22.5%. Out of hospital cardiac arrest in non- shockable ryhtms was associated to return to spontaneous circulation (43.5% versus 25.2% p=0,021). Out of hospital cardiac arrest in the streets was associated to greater survival rates upon hospitalization (39.1% versus 19.9%, p=0,04). Combination of out of hospital cardiac arrest in the streets and non-shockable rythms was associated to return to spontaneous circulation (71.4% versus 28.4%, p=0,027) and greater survival upon hospitalization (57.1% versus 21%, p=0.046). Conclusions: response time of emergency ambulance services was good when compared to international figures. Out-of-hospital cardiac arrest in the street and with non-shockable rythms was associated to better prognosis. Results in terms of return to spontaneous circulation and survival upon hospitalization were comparable to what is internationally reported.

Resumo Objetivo: descrever e analisar la presentación, o tratamento e a evolução até o momento de entrada no hospital dos pacientes atendidos por parada cardíaca extra-hospitalar (PCEH) por uma emergência médica móvel (EMM) em Maldonado, Uruguai. Material e método: estudo descritivo-analítico, retrospectivo, de todos os PCEH atendidos por uma EMM entre janeiro de 2005 e junho de 2010. Resultados: foram analisados 169 PCEH não traumáticos em adultos. A idade média foi 66,9 anos; 70,4% eram do sexo masculino. 70,4% aconteceram na casa. O tempo de chegada foi de 6 minutos. 39,6% dos pacientes receberam manobras de ressucitacao cardíaca básica antes da chegada ao hospital. O ritmo cardíaco mais frequente no momento da chegada foi assistolia (57,4%) seguido por fibrilacao ventricular (26,6%). Em 30,2% dos pacientes foi possível conseguir o retorno à circulação espontânea (RCE) e a supervivência no momento da entrada no hospital foi de 22,5%. O PCEH em ritmos desfibriláveis estava associado a RCE (43,5% versus 25,2%, p=0,021). O PCEH na via pública está associado a uma maior supervivência no momento da entrada no hospital (39,1% versus 19,9%, p=0,04). A associação de PCEH na via pública e ritmos desfibriláveis estava associada a um RCE (71,4% versus 28,4%, p=0,027) e melhor supervivência no momento da entrada no hospital (57,1% versus 21%, p=0,046). Conclusões: os tempos de resposta da EMM foram bons considerando dados internacionais. O PCEH na via pública e em ritmos desfibriláveis estava associado a um melhor prognóstico. Os resultados sobre RCE e supervivência no momento da entrada no hospital eram comparáveis com resultados publicados em outros países.

Utilidad de un método estadístico de simulación para evaluar la oferta y demanda de anestesiólogos en Uruguay (2011-2025) Propuesta para prospección y planificación de necesidad de recursos humanos en Anestesiología

Introducción: existe una crisis de recursos humanos en Anestesiología que afecta fundamentalmente al subsector público. Objetivos: el propósito del presente estudio fue estimar el déficit o superávit actual de anestesistas tomando como año base el 2011 y analizarlo en base a técnicas de simulación estadística hasta el 2025. Material y método: se caracterizó la oferta/demanda de anestesiólogos creando diferentes escenarios de acuerdo a los datos obtenidos por el Ministerio de Salud Pública en el año 2010 y por el Censo Nacional del 2011. Esta información se integró generando un modelo de simulación mediante la metodología de dinámica de sistemas. Esta permite realizar análisis de sensibilidad: incorporar diferentes escenarios y ver cómo impacta en la evolución del modelo año a año. Resultados: para un escenario de 11,28 anestesiólogos por cada 100.000 habitantes, el déficit se cerraría en el 2015. Manteniendo el número de residentes en 80, al finalizar el período se alcanzaría un excedente de 50 (12,7/100.000). Esto contemplaría las proyecciones del aumento de cirugías. Para una demanda mayor y superior a la media de los países desarrollados (15 cada 100.000) sería necesario incrementar la formación a 113 residentes. Una de las principales limitaciones en la aplicación del modelo fue la falta de organización apropiada del trabajo anestesiológico. Conclusión: el modelo permitió establecer proyecciones de las necesidades de recursos humanos año a año; estas estimaciones pueden adaptarse frente a situaciones cambiantes y de esta forma elaborar un plan de formación de recursos humanos en anestesia acorde a estos.

Abstract Introduction: there is a human resource shortage in Anesthesiology that mainly affects the public sub-sector. Objectives: the study aimed at estimating the current deficit or surplus of anesthesiologists. It considered 2011 as a baseline and used statistical simulation to analyse the situation until 2025. Method: the supply/demand of anesthesiologist was categorized by creating different scenarios according to the data collected from the Ministry of Public Health in 2010 and the National Census of 2011. This information was integrated and a simulation model was created by the system dynamics method. This method allows for the analysis of sensitivity: to incorporate different scenarios and study their impact on the model's evolution every year. Results: deficit would disappear in a scenario with 11.28 anesthesiologists every 100,000 inhabitants. If the number of residents remains stable in 80, there would be a 50 surplus towards the end of the period (12.7 /100,000). These figures contemplate projections for the increase of surgeries. In the event of a demand that is larger and greater than the average in developed countries (15 every 100,000) it would be necessary to train as many as 113 residents. One of the main limitations for the application of the model was the absence of an appropriate organization of the practice of anesthesiology. Conclusion: the model enabled to project the need of human resources for every year. These estimates may be adapted to changing situations and thus, allows for the design of a plan to train human resources in anesthesiology to meet needs.

Resumo Introdução: existe uma crise de recursos humanos em Anestesiologia que afeta fundamentalmente o subsetor público. Objetivos: o propósito deste estudo é estimar o déficit ou superávit atual de anestesistas através de uma análise que utiliza técnicas de simulação estatística para fazer uma projeção até o ano 2025 considerando 2011 como ano base. Material e método: a oferta/demanda de anestesistas foi simulada criando diferentes situações de acordo com os dados obtidos pelo Ministério de Saúde Pública em 2010 e pelo Censo Nacional de 2011. Esta informação foi integrada gerando um modelo de simulação que utiliza dinâmica de sistemas. Dessa forma se pode fazer uma análise de sensibilidade: incorporar diferentes situações e conhecer seu impacto na evolução do modelo a cada ano. Resultados: considerando uma situação com 11,28 anestesistas por cada 100.000 habitantes, o déficit terminaria em 2015. Mantendo o número de residentes em 80, um excedente de 50 (12,7/100.000) seria alcançado no fim do período, considerando as projeções de aumento de cirurgias. Para uma demanda maior e superior à média dos países desenvolvidos (15 cada 100.000) seria necessário aumentar a formação a 113 residentes. Uma das principais limitações da aplicação do modelo é a falta de uma organização apropriada do trabalho em anestesiologia. Conclusão: o modelo permitiu estabelecer projeções das necessidades de recursos humanos ano a ano; estas estimativas podem ser adaptadas para diferentes situações e dessa maneira elaborar um plano de formação de recursos humanos em anestesia de acordo com essas previsões.

Prevalencia de depresión en la cohorte de pacientes de una unidad de insuficiencia cardíaca crónica

Importancia del tema: la depresión es un factor de riesgo asociado a mayor incidencia de patología coronaria; se considera además como un factor de mal pronóstico en los pacientes con patología cardíaca. Su presencia se asocia a un aumento del riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca (IC) en los pacientes con predisposición y tiene consecuencias negativas en quienes ya padecen la enfermedad. Los pacientes con IC y depresión presentan mayores probabilidades de ser hospitalizados o de morir. En estos pacientes la depresión se encuentra asociada a la gravedad de la enfermedad. La Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC) es un programa de seguimiento de pacientes ambulatorios y en todos los estadios de esta patología. Objetivos: determinar la prevalencia de depresión en la cohorte de seguimiento de la UMIC y analizar la posible asociación de depresión con variables clínicas y paraclínicas Clase funcional NYHA (CFNYHA) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Material y método: estudio transversal, descriptivo, observacional, en 151 pacientes con IC. Criterios de inclusión: pertenecer a la cohorte de seguimiento UMIC (IC por disfunción sistólica con FEVI menor a 40%), estar clínicamente estable y acceder, con consentimiento firmado, a la entrevista con el test aplicado. Criterios de exclusión: inestabilidad clínica por elementos de descompensación cardiovascular e imposibilidad cognitiva, neurológica o auditiva de realizar la entrevista. Se aplicó el test validado Patients Health Questionnaire 9 (PHQ9) y se definió como punto de corte un valor ? 15 para definir depresión con especificidad de 0,96. Resultados: se incluyeron 151 pacientes de cohorte de seguimiento UMIC. Según PHQ9 se observó que 29,8% (n=45) presentaba depresión mayor moderadamente severa o severa (PHQ9 ? 15). El promedio de edad de los pacientes con depresión (PCD) correspondió a 59,1±1,8 años (rango 20-80). En los pacientes sin depresión (PSD) correspondió a 61,5±1,2 años (rango 25-82). No existieron diferencias estadísticamente significativas entre PCD y PSD, según la edad. En cuanto a la asociación entre el sexo y la clase funcional, y la presencia o no de depresión, no se encontró asociación entre variables (p=0,287 y p=0,515). No se encontró diferencia estadísticamente significativa en la CFNYHA, según presencia o no de depresión (p=0,655), ni en la FEVI entre PCD y PSD (p=0,457). Conclusiones: la depresión es considerada hoy día una comorbilidad frecuente en la IC, llegando en la cohorte UMIC al 29,8% de esta. La presencia de depresión identifica a un grupo de pacientes con peor pronóstico. Destacamos la utilidad en la implementación de un test sencillo de screening para su detección. No se encontró asociación entre la presencia de depresión con la edad o el sexo, ni con parámetros pronósticos de severidad de IC, como CFNYHA o FEVI. La constatación de dicho valor de prevalencia debe jerarquizarse por el mayor riesgo que la presencia de depresión implica en los pacientes con IC.

Abstract Relevance of the topic: depression is a risk factor associated to a greater incidence of coronary pathologies; it is also considered a negative prognostic factor in patients with heart disease. Depression is associated to an increase in the risk of suffering from heart failure in patients who are prone to suffer it, and has negative consequences in those who already suffer from the condition. Patients with heart failure (HF) and depression evidence greater chances of being hospitalizing and dying. Depression is associated to the severity of the disease in these patients. The Multidisciplinary Unit of Heart Failure (UMIC) is a program devised to follow up ambulatory patients throughout all stages of the condition. Objectives: to determine the prevalence of depression in the cohort of patients under follow-up by the Multidisciplinary Unit of Heart Failure (UMIC) and to analyse the potential association of depression with clinical and paraclinical variables: NYHA functional classification (CFNYHA) and left ventricular ejection fraction (LVEF). Method: transversal descriptive, observational study of 151 patients with HF. Inclusion criteria: belonging to the cohort of patients under follow-up by the Multidisciplinary Unit of Heart Failure (UMIC) (HF for systolic dysfunction with LVEF lower than 40%), being clinically stable and agreeing, by means of a written consent, to being interviewed and undergoing the test. Exclusion criteria: clinical instability due to cardiovascular decompensation elements and cognitive, neurologic or hearing impairments that do not allow for the interview to be conducted. The test validated by Patients Health Questionnaire 9 (PHQ9) was applied, and the cut off was set in a value ? 15 to define depression, with a 0.96 of specificity. Results: 151 patients were included in the cohort of patients under follow-up by UMIC. The PHQ9 revealed that 29.8% (n=45) showed moderately severe or severe major depression (PHQ9 ? 15). Average age of patients with depression was 59.1 ± 1.8 years (20-80 range) and patients with no depression 61.5 ± 1.2 years (25-82 range). There were no statistically significant differences between the groups with and without depression in terms of age. As to the association of depression and gender and functional classification with depression, no association among variables was found (p=0.287 y p=0.515). No statistically significant differences were found in the NYHA functional classification according to the presence or absence of depression (p=0.655), neither in the association of LVEF with patients with or without depression (p=0.457). Conclusions: depression is considered today as a comorbility factor in HF, adding up to 29.8% in the cohort of patients under follow-up by the UMIC. The presence of depression identifies a group of patients with a worse prognosis. We emphasize on the usefulness of the implementation of a simple screening test to identify this condition. The study did not find an association between the presence of depression and age or gender, neither with severity of HF prognosis factors such as the NYHA functional classification of the LVEF. The confirmation of this prevalence values needs to be pointed out given the larger risk the presence of depression implies in patients with HF.

Resumo Importância do tema: a depressão é um fator de risco associado a uma maior incidência de patologia coronária; também é considerada como um fator de mal prognóstico em pacientes com patologia cardíaca. Sua presença está associada a um aumento do risco de insuficiência cardíaca (IC) em pacientes com predisposição e tem consequências negativas naqueles que já são portadores dessa doença. Os pacientes com IC e depressão apresentam uma maior probabilidade de ser hospitalizados ou de morrer. Nestes pacientes a depressão está associada à gravidade da enfermidade. A Unidade Multidisciplinaria de Insuficiência Cardíaca (UMIC) é um programa de seguimento de pacientes ambulatórios em todos os estadios da insuficiência cardíaca. Objetivos: determinar a prevalência de depressão na coorte de seguimento da UMIC e analisar a possível associação de depressão com variáveis clínicas e de laboratório, classe funcional NYHA (CFNYHA) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Material e método: foi realizado um estudo transversal, descritivo, observacional, em 151 pacientes com IC. Critérios de inclusão: pertencer à coorte de seguimento UMIC (IC por disfunção sistólica com FEVE menor a 40%), estar clinicamente estável e aceitar, com consentimento assinado, à entrevista com aplicação do teste. Critérios de exclusão: instabilidade clínica por elementos de descompensação cardiovascular e impossibilidade cognitiva, neurológica ou auditiva de realizar a entrevista. Foi aplicado o teste validado Patients Health Questionnaire 9 (PHQ9); foi definido como ponto de corte um valor ? 15 para definir depressão com especificidade de 0,96. Resultados: foram incluídos 151 pacientes da coorte de seguimento UMIC. Foi observado, de acordo com o PHQ9, que 29,8% (n=45) apresentava depressão maior moderadamente severa ou severa (PHQ9 ? 15). A idade média dos pacientes com depressão (PCD) foi 59,1 ± 1,8 anos (intervalo 20-80) e 61,5 ± 1,2 anos (intervalo 25-82) entre os pacientes sem depressão (PSD). Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre PCD e PSD, segundo idade. Com relação à associação entre sexo e classe funcional, e presença ou não de depressão, não foi encontrada associação entre variáveis (p=0,287 y p=0,515). Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na CFNYHA, segundo presença ou não de depressão (p=0,655), nem na FEVE entre PCD e PSD (p=0,457). Conclusões: atualmente a depressão é considerada como uma comorbidade frequente na IC, alcançando na coorte UMIC 29,8%. A presença de depressão identifica a um grupo de pacientes com pior prognóstico. Destacamos a utilidade da implementação de um teste simples de triagem para sua detecção. Não foi encontrada uma associação entre presença de depressão e idade ou sexo, nem com parâmetros prognósticos de severidade de IC, como CFNYHA ou FEVE. A confirmação deste valor de prevalência deve ser considerada pelo maior risco que a presença de depressão significa para os pacientes com IC.

El fallo de la Corte Interamericana de Derechos Humanos en el caso Artavia Murillo y otros vs. Costa Rica. Removiendo conceptos sobre el estatus jurídico del embrión

Abordaje clínico del conflicto de interés materno fetal y su relación con el estatus del feto como paciente

Introducción: para el equipo de salud y específicamente para la Ginecotocología como especialidad, una de las situaciones más complejas que se pueden enfrentar es la existencia de una discordancia entre la indicación médica en pos del beneficio de la salud fetal y la falta de consentimiento por parte de la mujer embarazada. Estos conflictos de intereses, aunque poco frecuente, son muy difíciles de resolver y por ello resulta fundamental abordar estos problemas de manera sistematizada, para poder cumplir el rol profesional en beneficio de la conjunción materno-fetal. Propósito: analizar las situaciones de conflicto que existen cuando la mujer embarazada no consiente la atención prenatal en beneficio de la vida fetal, en los caso de feto viable y intentar sistematizar su abordaje. Discusión: se analiza desde el punto de vista bioético y de los valores profesionales cuales son las responsabilidades profesionales a la hora de analizar y abordar el potencial conflicto materno-fetal. Conclusiones: el feto se convierte en paciente cuando la mujer lo presenta para el cuidado prenatal, siendo esta la que le otorga el valor ante el profesional que la asiste. Es importante prevenir el conflicto mediante una adecuada relación médico paciente y abordarlo cuando existe de manera sistemática e integral en beneficio de la conjunción materno-fetal.

Abstract Introducction: situations when the medical indications to be taken to benefit the life of the fetus are against the lack of consent of the pregnant woman constitute some of the most complex cases the health team in general, and gynecotocologists in particular, face. These conflicts of interest, though rather unusual, are hard to solve and thus, it is essential to address the problem in order to observe the professional role for the benefit of the maternal-fetal unit. Purpose: to analyse the conflict situations arising when a pregnant woman refuses to prenatal health care visits for the benefit of the life of the fetus, when they are viable, and to systematize the approach to these cases. Discussion: the professionals' responsibilities when it comes to analysing and addressing the maternal-fetal conflict are analysed both from the bioethical perspective and the professional values' perspective. Conclusions: the fetus becomes a patient when the woman presents it for prenatal care, and it is the woman who confers this value to the fetus before the professional who sees her. It is important to avoid the conflict by means of an appropriate physician-patient relation and to address it, if it occurs, in a systematic and comprehensive way, to benefit the maternal-fetal unit.

Resumo Introdução: Para a equipe de saúde e especificamente para a Ginecologia-Obstetrícia como especialidade, uma das situações mais complexas que se pode enfrentar é a existência de uma discordância entre a indicação médica que busca o beneficio da saúde fetal e a falta de consentimento por parte da gestante. Esses conflitos de interesse, embora sejam pouco frequentes, são muito difíceis de resolver sendo, por essa razão, fundamental abordar estes problemas de maneira sistematizada, para poder cumprir com o papel profissional em beneficio da conjunção materno-fetal. Propósito: analisar as situações de conflito que existem quando a gestante não dá o consentimento para a prestação de atenção pré-natal em beneficio da vida fetal nos casos de feto viável, e buscar sistematizar sua abordagem. Discussão: analisa-se, do ponto de vista da bioética e dos valores profissionais, quais são as responsabilidades profissionais no momento de analisar e abordar o potencial conflito materno-fetal. Conclusões: o feto se converte em paciente quando a mulher o apresenta para o cuidado pré-natal, sendo ela quem outorga o valor perante o profissional que a atende. É importante prevenir o conflito mediante uma adequada relação médico-paciente e abordá-lo, quando existe, de forma sistemática e integral em beneficio da conjunção materno-fetal.

Sepsis posesplenectomía: síndrome de Austrian como forma de presentación

Los pacientes esplenectomizados poseen un riesgo aumentado de sufrir infecciones invasivas por microorganismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae. La asociación de neumonía, meningitis y endocarditis causada por Streptococcus pneumoniae constituye un cuadro muy poco frecuente en la actualidad conocido como síndrome de Austrian. Ambas representan entidades extremadamente graves y con elevada mortalidad. El diagnóstico precoz y comienzo inmediato del tratamiento intensivo y multidisciplinario son factores claves para el pronóstico de los pacientes. Presentamos un caso de enfermedad neumocóccica invasiva en un paciente esplenectomizado, discutiendo algunos de los aspectos más importantes para la prevención y el tratamiento de estos cuadros.

Abstract Patients who underwent splenectomy have an increased risk of suffering invasive infections due to capsular microorganisms such as Streptococcus pneumoniae. The combination of pneumonia, meningitis and endocarditis caused by Streptococcus pneumoniae constitute an unusual clinical condition currently known as Austrian syndrome. Both conditions are extremely serious and account for high mortality rates. Early diagnosis and immediate initiation of intensive and multidisciplinary treatment are key elements for the patients' prognosis. The study presents a case of invasive pneumococcal disease (IPD) in a patient with splenectomy, discussing the most important aspects in terms of prevention and treatment of this clinical conditions.

Resumo Os pacientes esplenectomizados apresentam um risco maior de sofrer infecciones invasivas por microrganismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae. A associação de pneumonia, meningite e endocardite causada por Streptococcus pneumoniae constitue um quadro pouco frequente conhecido atualmente como síndrome de Austrian. Ambas representam entidades extremadamente graves e com elevada mortalidade. O diagnóstico precoce e o começo imediato do tratamento intensivo e multiprofissional sao fatores fundamentais para o prognóstico dos pacientes. Apresentamos um caso de doença pneumocócica invasiva em um paciente esplenectomizado, discutindo alguns dos aspectos mais importantes para a prevenção e o tratamento destes quadros.

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