Revista Médica del Uruguay

Editorial de la Revista Médica del Uruguay

Estudios de bioequivalencia in vivo para demostrar la intercambiabilidad de medicamentos

Introducción: la exigencia de demostración de la intercambiabilidad de medicamentos genéricos en relación con los innovadores comenzó en el mundo desarrollado en la década de 1970. Objetivo: en el presente artículo se hace una breve reseña histórica señalando los medicamentos con los cuales y por primera vez se constataron problemas de bioequivalencia. Resultados: se señala que la implementación de la intercambiabilidad en América Latina comienza a principios de la primera década de este siglo, impulsado por un grupo de trabajo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y que Uruguay comenzó a legislar en la materia en enero de 2007. Se definen los conceptos de bioequivalencia y de intercambiabilidad de medicamentos y se aclara cuáles son los medicamentos que deberían cumplir con esta exigencia en nuestro país. Se examinan los criterios para diseñar un listado de prioridades para exigir la bioequivalencia y se hace una revisión del marco regulatorio que nuestro país se ha dado desde el año 2007. Se hace referencia a diseños específicos de estos estudios cuyo objetivo es evaluar la interacción de las nuevas formulaciones "retard" con la comida o minimizar el efecto de la variabilidad intraindividual sobre la potencia estadística de los estudios. Conclusiones: se comentan algunos detalles mejorables de la normativa y el impacto de los estudios de bioequivalencia sobre los hábitos de prescripción, el mercado farmacéutico en Uruguay y la accesibilidad a medicamentos eficaces y seguros.

Abstract Introduction: the demand to prove the interchangeability of generic drugs with innovative medicines originated in 1970, in the developed world. Objective: the present article comprises a brief historical summary, pointing out the first drugs that caused bioequivalence problems. Results: the study states the implementation of interchangeability in Latin America started the first decade of the current century, encouraged by a working team of the PAHO, and in January, 2007, Uruguay passed the first laws on this matter. The concepts of drug bioequivalence and interchangeability are defined and the drugs that should observe this regulation are mentioned. The criteria for the design of a priorities list for the demand of bioequivalence are examined, and a review of the regulatory framework in our country since 2007 is also included in the present study. Reference to specific designs of these studies is made, aiming to assess the interaction of the new retard formulations with food or to minimize the effects of intra-individual variability on the statistical value of the studies. Conclusions: a few improvable details in terms of regulation and the impact of bioequivalence studies on prescription habits, the pharmaceutical market in Uruguay and accessibility to effective and safe drugs are commented upon.

Resumo Introdução: a exigência da demonstração da intercambiabilidade de medicamentos genéricos em relação aos medicamentos de referência começou no mundo desenvolvido na década de 70. Objetivo: neste artigo faz-se uma breve resenha histórica indicando os medicamentos com os quais se constataram problemas de bioequivalência pela primeira vez. Resultados: a implementação da intercambiabilidade na América Latina começou nos primeiros anos deste século, impulsada por um grupo de trabalho da Organização Panamericana da Saúde (OPAS); o Uruguai começou a legislar sobre esse tema em janeiro de 2007. Definem-se os conceitos de bioequivalência e de intercambiabilidade de medicamentos e se especifica quais são os medicamentos que deveriam cumprir com esta exigência no nosso país. Faz-se uma análise dos critérios utilizados para definir uma lista de prioridades para exigir a bioequivalência e uma revisão do quadro regulatório vigente no Uruguai desde 2007. Faz-se referencia aos protocolos específicos dos estudos cujo objetivo é avaliar a interação das novas formulações "retard" com os alimentos ou minimizar o efeito da variabilidade intraindividual sobre a potencia estatística dos estudos. Conclusões: discutem-se alguns detalhes da legislação que podem ser melhorados e o impacto dos estudos de bioequivalência sobre os hábitos de prescrição de medicamentos, o mercado farmacêutico no Uruguai e o acesso a medicamentos eficazes e seguros.

Devolución de resultados de necropsias en la Unidad de Cuidados Intensivos de Niños del Centro Hospitalario Pereira Rossell. 1ª Experiencia Nacional-Estudio Cualitativo

Introducción: en relación con la necropsia en pediatría se ha hecho hincapié en su solicitud más que en la devolución de los resultados a los padres. En la Unidad de Cuidados Intensivos de Niños (UCIN) se incorporó la solicitud de necropsia como pauta en el año 2004. Objetivo: nos propusimos una investigación cualitativa para estudiar la devolución de los resultados de la necropsia a los padres. El objetivo era evaluar la información de las necropsias como un nuevo vínculo con la familia. Material y método: se realizó una devolución personalizada y sistematizada a los padres de los niños a los cuales se les había realizado la necropsia. Con entrevistas audiograbadas, previo consentimiento de los padres, para su posterior análisis. Se utilizó la teoría fundamentada de Glaser y Strauss que es un método para descubrir teorías, conceptos, hipótesis, partiendo de los datos y no de supuestos a priori. Esto se realiza con dos estrategias: el método comparativo constante y el muestreo teórico. La muestra termina cuando no aparecen nuevos datos que aporten al objeto de estudio. Resultados: en un período de cinco años, enero del 2005 a diciembre del 2009, el número de egresos de la unidad fue 3.879, de los cuales fallecieron 215 con una tasa de mortalidad de 5,5%. Se realizó necropsia judicial en 42 casos y en 98% de los 173 fallecidos restantes se solicitó autorización para hacer la necropsia. Fue autorizada en 54 casos y realizada en 52. La devolución fue efectuada a los familiares en 48 casos. En dos se informó al médico tratante, una a la institución a cargo del niño y en un caso no se pudo realizar. Discusión: en cuanto a los resultados, destacamos un primer hallazgo que fue la estructura con la cual debía ser hecha la entrevista y el segundo hallazgo fueron las categorías definidas en relación con las necesidades de los padres a la hora de tener la entrevista. Por último, se analizó la perspectiva bioética de la información que se les brinda a los familiares.

Summary Introduction: traditionally, autopsies in the pediatric context have focused on how they are requested, rather than on reporting results to parents. In 2004 autopsies requests were included in the protocols at the Intensive Care Unit (ICU). Objective: we aimed to conduct a qualitative research to study the way autopsies results are reported back to parents. The objective was to evaluate the information arising from autopsies as a new way to relate with families Method: we reported autopsy results in a personalized and systematic way to parents and we recorded interviews, with their prior consent, in order to analyse them subsequently. We based our study on the Glaser and Straus grounded theory method, a method used to find out theories, concepts, and hypothesis originating from data rather than on a priori assumptions.TO that end, two strategies are applied: constant comparison and theoretical sampling. The sample ends when no more data that contributes to the object of study arises. Results: 3,879 patients were released from the ICU from January, 2005 through December, 2009, 215 of which died, representing a 5.5% mortality rate. Judicial autopsies was carried out in 42 cases and in 98% of the remaining deceased, the authorization to perform the autopsy was requested. Autopsy was authorized in 54 cases and it was performed in 52 cases. Results were reported to relatives in 48 cases. In two cases the treating physician was informed about results, in one case it was the institution and in one case there was no reporting of results. Discussion: in terms of results, we stand out two findings: the structure the interview should follow and the categories defined in connection with the parents' needs when facing the interview. Last, the bioethical perspective of the information given to parents was analysed.

Resumo Introdução: em Pediatria se observa um maior esforço em solicitar uma necropsia que em devolver seu resultado aos pais. Na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (Unidad de Cuidados Intensivos del Niño UCIN) a solicitação de necropsia foi incorporada como pauta em 2004. Objetivo: para avaliar a informação das necropsias como um novo vínculo com a família realizou-se um estudo qualitativo para analisar a devolução dos resultados das necropsias aos pais das crianças que tinham sido necropsiadas. Material e método: fez-se a devolução personalizada e sistematizada aos pais das crianças às quais se havia feito uma necropsia. As entrevistas, realizadas com o consentimento dos pais, foram gravadas em áudio para ser analisadas posteriormente. Utilizou-se a teoria fundamentada de Glaser e Strauss, um método para descobrir teorias, conceitos, hipóteses, tomando como ponto de partida os dados e não suposições feitas a priori; duas estratégias são utilizadas: método comparativo constante e amostragem teórica. A amostragem termina quando não se encontram novos dados que contribuam para o estudo. Resultados: no período de cinco anos, janeiro de 2005 a dezembro de 2009, o número de egressos da UCIN foi 3.879; destes 215 foram óbitos, uma taxa de mortalidade de 5,5%. Foram realizadas necropsias judiciais em 42 casos e em 98% dos 173 óbitos restantes se solicitou autorização para realizar a necropsia. Foram autorizadas em 54 casos e realizadas em 52. A devolução aos familiares foi feita em 48 casos. Em dois casos a informação foi dada ao médico que atendia a criança, em um à instituição responsável pela criança e um caso não foi possível fazer a devolução. Discussão: com relação aos resultados, destacamos um primeiro achado que foi a estrutura que se deveria utilizar para realizar a entrevista e o segundo as categorias definidas considerando as necessidades dos pais no momento da entrevista. Finalmente fez-se uma análise da perspectiva bioética da informação oferecida à família da criança.

Úlceras de miembros inferiores: características clínico-epidemiológicas de los pacientes asistidos en la unidad de heridas crónicas del Hospital de Clínicas

Las úlceras crónicas (UC) de miembros inferiores representan un problema médico importante, que afecta mayoritariamente a adultos mayores, generando gran morbilidad y repercusión de su calidad de vida, constituyendo además una carga económica importante para los sistemas de salud. Objetivo: determinar características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con UC de miembros inferiores usuarios de nuestra Policlínica. Métodos: estudio prospectivo, observacional de los pacientes asistidos durante el período agosto 2009 y junio 2010. Resultados: se evaluaron un total de 64 pacientes, 53,1% de sexo femenino y 46,9% masculino, cuya media de edad fue de 65,7 años. Su nivel educacional fue bajo con un 6,3% de analfabetos y el 67,2% solo habían alcanzado el nivel primario. Apenas el 1,6% alcanzó, sin completar el nivel terciario. El ingreso medio del núcleo familiar fue de 7752 pesos uruguayos. En el 70,3% la etiología de la úlcera fue venosa siguiendo en frecuencia las úlceras de etiología mixta 15.6%. El 48,4% de los casos presentó más de una úlcera, destacándose que el 57,8% de las mismas presentaba una evolución superior a dos años y el 59,4% de los pacientes existía el antecedente de una úlcera previa. Durante el seguimiento evolutivo el 18,8% de los pacientes fue dado de alta, 60,9% continuaron en tratamiento y el 20,3% abandonó el tratamiento. Conclusiones: en la mayoría de los pacientes la etiología de la úlcera fue venosa, presentaron a su vez un bajo nivel socioeconómico y educacional, con múltiples úlceras recurrentes y de larga evolución como hechos adversos.

Summary Chronic ulcers of the lower limbs constitute a serious medical issue that mainly affects the elderly. These ulcers result in great morbility figures and affect the patient's quality of life, while constituting a significant economic burden for health systems. Objective: To determine the clinical and epidemiological characteristics of patients with chronic ulcers of the lower limbs who are seen in our polyclinic. Method: We conducted a prospective, observational study of the patients seen from August, 2009 through June, 2010. Results: Sixty four patients were evaluated, 53.1% were female and 46.9% were male. Average age was 65.7 years old. In terms of their educational level, it was low, 6.3% were illiterate and 67.2% had only completed elementary school studies. Only 1.6% reached, though failed to complete, tertiary education. Average income of the family was 7752 Uruguayan pesos. In 70.3% of cases ulcers were venous, and in 15.6% of cases ulcers had a combined etiology. Forty eight point four percent of cases presented more than one ulcer and it is worth mentioning that 57.8% of them showed they were more than two years old, and 59.4% of patients had a history of previous ulcers. Upon progress of the condition, 18.8% of the patients were discharged from hospital, 60.9% continued with treatment and 20.3% abandoned treatment. Conclusions: In most cases, etiology of the ulcer was venous and it is worth mentioning that patients evidenced a low social an economic level and their ulcers had been present for a long time, what constitute negative facts influencing outcome.

Resumo As úlceras crônicas (UC) de membros inferiores são um problema médico importante, que afeta principalmente a pessoas idosas. Provocam alta morbidade e diminuem a qualidade de vida dos pacientes sendo ademais una carga econômica importante para os sistemas de saúde. Objetivo: determinar as características clínicas e epidemiológicas dos pacientes com UC de membros inferiores atendidos na nossa Policlínica. Material y método: estudo prospectivo, observacional dos pacientes atendidos no período agosto 2009 - junho 2010. Resultados: foram avaliados 64 pacientes, sendo 53,1% de sexo feminino e 46,9% masculino, cuja idade média foi 65,7 anos. O nível educativo foi baixo com 6,3% de analfabetos e 67,2% com somente o primeiro grau. Apenas 1,6% chegaram ao nível terciário incompleto. A renda média do núcleo familiar foi de 7752 pesos uruguaios. Em 70,3% dos pacientes a etiologia da úlcera foi venosa seguida em freqüência pelas úlceras de etiologia mista 15.6%. 48,4% dos casos apresentaram mais de uma úlcera, destacando-se que 57,8% das mesmas tinha uma evolução superior a dois anos e 59,4% dos pacientes tinha antecedentes de uma úlcera previa. Durante o seguimento evolutivo 18,8% dos pacientes recebeu alta, 60,9% continuou em tratamento e 20,3% abandonou o tratamento. Conclusões: a maioria dos pacientes apresentou úlcera de etiologia venosa, tinha baixo nível socioeconômico e educacional, com múltiplas úlceras recorrentes e de larga evolução como dados adversos.

Infecciones bacterianas en pacientes receptores de trasplante renal y reno-páncreas: alta incidencia de microorganismos multirresistentes

Introducción: las infecciones bacterianas en los receptores de trasplante renal (TR) y reno-páncreas (TRP) son frecuentes y constituyen una de las principales causas de muerte en este grupo de pacientes. Es imperativo identificar el perfil de estos microorganismos para realizar un mejor abordaje terapéutico empírico. Objetivo: conocer la etiología y las características de las infecciones bacterianas tanto a nivel comunitario como nosocomial en un grupo de pacientes que recibieron TR y TRP, y fueron asistidos en el Hospital de Clínicas entre noviembre de 1987 y noviembre de 2010. Material y método: estudio retrospectivo de la evolución de todos los pacientes con TR y TRP que ingresados al Hospital de Clínicas hayan presentado por lo menos un episodio infeccioso de etiología bacteriana, sea comunitaria o nosocomial. Se definió como microorganismo multirresistente (MO-MR) si se trató de un SAMR, EVR o un BGN resistente por lo menos a tres grupos de antimicrobianos. Resultados: en el período de estudio, 122 pacientes recibieron un TR o TRP (seis pacientes fueron trasplantados en un centro diferente al Hospital de Clínicas). De aquellos, 64 (52,5%) desarrollaron por lo menos un episodio de infección bacteriana; 34 de sexo femenino (53,1%), con una edad media de 37,7 ± 11,4 años. Treinta y nueve recibieron un TR (60,1%) y 25 (39,1%) un TRP. La mediana de seguimiento fue de cinco meses (P25 = 1, P75 = 25). Hubo 138 episodios de infección bacteriana (2,07 episodios/paciente), de los cuales 76 fueron comunitarias y 62 nosocomiales. El foco más frecuente en ambos fue urinario (63,2% y 53,2%, respectivamente), seguido del respiratorio en las comunitarias (13%). El microorganismo predominante fue E. coli, seguido de Klebsiella spp. y Enterococcus spp. De un total de 103 microorganismos aislados 46 (44,7%) presentaron multirresistencia (con Klebsiella spp. y Acinetobacter baumannii como agentes más frecuentes). Conclusiones: el foco más frecuente en la comunidad fue el urinario y el respiratorio; en el ámbito nosocomial, infección de la herida quirúrgica y urinaria. Los microorganismos más frecuentes en la comunidad fueron E. coli y Klebsiella spp. y a nivel hospitalario Enterococcus spp., Klebsiella spp. y Acinetobacter baumannii. Se encontró una alta prevalencia de MO-MR que predominaron en los primeros seis meses postrasplante, donde A. baumannii emerge como un patógeno problema dada su elevada multirresistencia.

Summary Introduction: bacterial infections in kidney (KTX) and kidney-pancreas transplant (KPTX) recipients are frequent and constitute one of the leading causes of death in this group of patients. The profile of these microorganisms needs to be identified in order to improve the empirical therapeutic approach. Objective: to learn about the etiology and characteristics of both community and hospital-acquired bacterial infections in a group of patients who received KTX and KPTX, and were see at the Clinicas Hospital from November 1987 through November, 2010. Method: retrospective study of the evolution of all patients with KTX and KPTX who were admitted at the Clinicas Hospital and presented at least one bacterial etiology infection episode, community and hospital-acquired. A multidrug-resistant (MDR) microorganism was defined if it were resistant to MRSA, VRE or a gram negative bacilli resistant to at least three groups of antimicrobial agents. Results: during the period of study 122 patients received KTX or KPTX (six patients were transplanted in a center different form the Clinicas Hospital). Out of these patients, 64 (52.5%) developed at least one bacterial infection episode; 34 of them were women (53.1%), average age was 37.7± 11.4 years old. Thirty nine patients received KTX (60.1%) and 25 (39.1%) KPTX. Median follow up was five months (P25 = 1, P75 = 25). There were 138 bacterial infection episodes (2.07 episodes/patient), 76 of which were community acquired and 62 were hospital acquired. In both cases, the most frequent center of infection was the urinary system (63.2% and 53.2% respectively), followed respiratory infections in the community acquired infections (13%). E. coli was the predominant microorganism, followed by Klebsiella spp. and Enterococcus spp. Out of 103 microorganisms isolated, 46 (44.7%) evidenced multidrug-resistance - Klebsiella spp. and Acinetobacter baumannii being the most frequent agents). Conclusions: the most frequent center of infection in community acquired infections were urinary and respiratory infections. As to hospital acquired infections, surgical lesions infections and urinary infections prevailed. E. coli and Klebsiella spp were the most frequent microorganisms in the community and Enterococcus spp., Klebsiella spp. and Acinetobacter baumannii were the most frequent one in the hospital context. A high prevalence of MO-MR was found in the first six months after transplantation, where A. baumannii appears as a problem pathogen given its high drug resistance.

Resumo Introdução: as infecções bacterianas em receptores de transplante renal (TR) e reno-pancreáticos (TRP) são frequentes sendo uma das principais causas de morte neste grupo de pacientes. É fundamental identificar o perfil destes micro-organismos para uma melhor abordagem terapêutica empírica. Objetivo: conhecer a etiologia e as características das infecções bacterianas tanto comunitárias como hospitalares em um grupo de pacientes que receberam TR e TRP, e que foram atendidos no Hospital das Clínicas no período novembro 1987 - novembro 2010. Material e método: estudo retrospectivo da evolução de todos os pacientes com TR e TRP que internados no Hospital das Clínicas apresentaram ao menos um episodio infeccioso de etiologia bacteriana comunitária ou hospitalar. Definiu-se como micro-organismo multirresistente (MO-MR) quando se tratava de um SAMR, EVR ou um BGN resistente ao menos a três grupos de antimicrobianos. Resultados: no período estudado, 122 pacientes receberam um TR ou TRP (seis pacientes foram transplantados em um centro diferente ao do Hospital das Clínicas). Do total de pacientes, 64 (52,5%) apresentaram ao menos um episodio de infecção bacteriana; 34 de sexo feminino (53,1%), com média de idade de 37,7 ± 11,4 anos. Trinta e nove receberam um TR (60,1%) e 25 (39,1%) um TRP. A mediana do seguimento foi de cinco meses (P25 = 1, P75 = 25). Foram registrados 138 episódios de infecção bacteriana (2,07 episódios/paciente), dos quais 76 foram de origem comunitária e 62 hospitalares. Em ambos os grupos o foco mais frequente foi urinário (63,2% e 53,2%, respectivamente), seguido do respiratório da comunidade (13%). O micro-organismo predominante foi E. coli, seguido por Klebsiella spp. e Enterococcus spp. Do total de 103 micro-organismos isolados 46 (44,7%) apresentaram multirresistencia (sendo Klebsiella spp. e Acinetobacter baumannii os agentes mais frequentes). Conclusões: os focos mais frequentes na comunidade foram o urinário e ol respiratório; no ambiente hospitalar, infecção da ferida cirúrgica e urinária. Os micro-organismos mais frequentes na comunidade foram E. coli e Klebsiella spp. e no hospitalar Enterococcus spp., Klebsiella spp. e Acinetobacter baumannii. Observou-se uma alta prevalência de MO-MR que predominaram nos primeiros seis meses pós-transplante, sendo o A. baumannii um patógeno problema devido a sua elevada multirresistencia.

Tuberculosis abdominal

Introducción: la tuberculosis abdominal es una entidad infrecuente, de presentación proteiforme y de difícil diagnóstico, que ha aumentando su frecuencia por la aparición de la infección por el VIH, la resistencia a los fármacos antituberculosos y los cambios migratorios. Material y método: se presenta el caso clínico de una paciente de sexo femenino, de 63 años de edad, que consulta por un cuadro de 10 días de evolución dado por dolor en flanco e hipocondrio derechos, agregando en la evolución distensión abdominal, fiebre y ascitis. Valorada con ecografía ginecológica, TAC y marcadores tumorales; se plantea patología maligna de ovario por lo que se realiza laparoscopia diagnostica con biopsia intraoperatoria llegando al diagnóstico de tuberculosis abdominal. Se realiza una revisión bibliográfica de la tuberculosis abdominal. Conclusiones: la tuberculosis abdominal a pesar de ser una enfermedad grave, que puede presentar importantes complicaciones, tiene una buena respuesta al tratamiento médico con un buen pronóstico funcional y vital.

Summary Introduction: Abdominal tuberculosis is an unusual condition with a proteiform presentation and rather difficult a diagnosis. Its frequency has risen due to the appearance of HIV infection, resistance to anti-tuberculosis drug resistance and changes in migration. Method: The study presents the clinical case of a 63 year old female patient who consulted for a 10 day right flank and hypochondrium pain. The patient subsequently developed distended abdomen, temperature and ascites. Gynecological ultrasound, CT and tumor markers led us to consider malignant ovarian pathology and thus diagnostic laparoscopy was performed with a intraoperative biopsy, what results in abdominal tuberculosis being diagnosed. We conducted a bibliographical review of abdominal tuberculosis. Conclusion: abdominal tuberculosis, in spite of its being a severe condition that may result in serious complications, evidences a positive response to medical treatment and both functional and vital prognosis are good.

Resumo Introdução: A tuberculose abdominal é uma entidade pouco frequente, com apresentação proteiforme e de difícil diagnóstico, cuja frequência aumentou devido ao surgimento da infecção por VIH, à resistência aos fármacos antituberculosos e a mudança dos hábitos migratórios. Material e método: apresenta-se o caso clínico de uma paciente de sexo feminino, de 63 anos de idade, que faz uma consulta por um quadro de 10 dias de evolução com dor no flanco e hipocôndrio direitos, agregando na evolução distensão abdominal, febre e ascite. Fez-se a avaliação da paciente com ecografia ginecológica, TAC e marcadores tumorais; suspeita-se de patologia maligna de ovário razão pela qual se realiza laparoscopia diagnóstica com biopsia intraoperatoria com diagnóstico de tuberculose abdominal. Realiza-se uma revisão bibliográfica sobre esse tema. Conclusão: apesar de ser uma doença grave que pode apresentar complicações importantes a tuberculose abdominal responde bem ao tratamento médico e tem um bom prognóstico funcional e vital.

Primer caso en Uruguay de tuberculosis asociada a terapia con agentes biológicos: reporte de un caso clínico

Las terapias biológicas con anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral alfa (TNF-?) revolucionaron el tratamiento de la artritis reumatoide. Su uso implica un riesgo elevado para el desarrollo de tuberculosis pulmonar por lo que exige una evaluación exhaustiva, tanto al inicio del tratamiento como en el seguimiento del paciente, descartando infección latente o tuberculosis activa. Se presenta el primer caso clínico descripto en Uruguay de tuberculosis pulmonar asociada a terapia con agentes biológicos (adalimumab).

Abstract Biologic therapies with anti-tumor necrosis factor alpha (TNF-?) monoclonal antibodies were a revolution in the treatment of rheumatoid arthritis. The use of antibodies implies a high risk of developing pulmonary tuberculosis and thus a thorough assessment is necessary, both upon the initiation of treatment and during patient follow up, to rule out a latent infection or active tuberculosis. The study presents the first clinical case of pulmonary tuberculosis associated with biologic therapy described in Uruguay (adalimumab).

Resumo As terapias biológicas com anticorpos monoclonais antifator de necrose tumoral alfa (TNF-?) revolucionaram o tratamento da artrite reumatoide. Seu uso implica um risco elevado para o surgimento de tuberculose pulmonar razão pela qual é imprecindível a avaliação exaustiva, tanto no inicio do tratamento como durante o seguimento do paciente para descartar infecção latente ou tuberculose ativa. Apresentamos o primeiro caso clínico descrito no Uruguai de tuberculose pulmonar associada à terapia com agentes biológicos (adalimumab).

Primeros casos de tuberculosis pulmonar por Mycobacterium bovis: una zoonosis reemergente en Uruguay

Se describen los primeros tres casos de tuberculosis pulmonar por Mycobacterium bovis en Uruguay. Uno de los enfermos poseía antecedentes de contacto con animales en un zoológico; el otro, portador del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), estaba en contacto cotidiano con derivados cárnicos de ganado vacuno, el tercero poseía antecedentes de ingestión de leche no pasteurizada. En todos los casos se pudo confirmar la etiología mediante la aplicación rutinaria de técnicas de biología molecular en conjunto con la bacteriología convencional. A pesar de que se ha realizado la búsqueda sistemática de M. bovis en muestras clínicas que ingresan a nuestro laboratorio, hasta ahora no se habían podido reportar aislamientos de origen humano. La presencia de este microorganismo en muestras veterinarias en la última década permite esperar la aparición de nuevos casos en sujetos inmunocompetentes y pacientes VIH/SIDA. El antecedente de contacto estrecho con animales, especialmente ganado bovino, o con sus productos derivados, o ambos, debe alertar al clínico sobre la posibilidad de esta zoonosis en cuyo tratamiento se debe excluir la pirazinamida.

Summary The study describes the first three cases of pulmonary tuberculosis caused by Mycobacterium bovis in Uruguay. One of the infected people had a history of being in contact with zoo animals, another one, an HIV carrier, was in daily contact with meat by-products, and the third one had a history of drinking unpasteurized milk. Molecular biology techniques and conventional bacteriology enabled the confirmation of the etiology in all cases. In spite of the systematic search for M. bovis in the clinical samples analysed in our laboratories, no isolation of Mycobacterium bovis from human cases had been reported until then. The presence of this microorganism in our veterinary samples during the last decade indicates we may continue to see new cases in immune competent people and HIV/AIDS patients. A history of close contact with animals, particularly bovines, with meat by-products, or both should warn clinicians about the possibility of this zoonosis, whose treatment should exclude pyrazinamide.

Resumo Os três primeiros casos de tuberculose pulmonar por Mycobacterium bovis no Uruguai são descritos. Um dos pacientes apresentava antecedentes de contacto com animais em um zoológico; o outro, portador de VIH, estava em contacto cotidiano com derivados de carne de gado bovino e o terceiro tinha antecedentes de ingestão de leite não pasteurizada. Foi possível confirmar a etiologia em todos os casos pela utilização de rotina de técnicas de biologia molecular juntamente com bacteriologia convencional. Apesar de que se realiza pesquisa sistemática de M. bovis nas amostras clínicas que chegam ao nosso laboratório, até esta oportunidade não havia sido possível registrar isolamentos de origem humano. A presença deste micro-organismo em amostras veterinárias na última década permite esperar o surgimento de novos casos em pessoas imunocompetentes e pacientes VIH/SIDA. O antecedente de contacto próximo com animais, especialmente gado bovino, ou com seus derivados, ou ambos, deve alertar o clínico sobre a possibilidade da presença desta zoonose em cujo tratamento a pirazinamida deve ser excluída.

Síndrome de reconstitución inmune relacionado con meningitis por Cryptococco en una adolescente infectada con el virus de inmunodeficiencia humana

El síndrome de reconstitución inmune (SIRI) es una complicación del tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en pacientes que tenían previamente una alteración profunda de su sistema inmunitario. Se puede presentar bajo dos formas: como SIRI desenmascardor (unmasking syndrom) o paradójico. Se presenta el caso de una adolescente de 13 años en la que se hace diagnóstico de infección por VIH y no se pudo establecer la fuente de contagio. Al momento del diagnóstico, con una inmunosupresión severa se inicia el tratamiento con antirretrovirales y dentro de los dos meses de iniciado es hospitalizada por una meningitis criptocócica. Tratada con anfotericina, evoluciona favorablemente y se logra esterilizar el líquido cefalorraquídeo. Instala nuevamente síndrome de hipertensión endocraneana con elementos de irritación meníngea y convulsiones. Enviada a terapia intensiva se realizan corticoides a altas dosis y mejora, siendo dada de alta. Se interpreta el primer episodio de meningitis criptocócica como un SIRI desenmascarador. Esto es que se pusieron de relieve gérmenes viables pero que su presencia era desconocida. El segundo episodio se interpreta como SIRI paradójico; el hecho de que previamente tuviera el líquido cefalorraquídeo estéril y que mejorara con corticoides y sin antifúngicos corrobora el diagnóstico. El SIRI es un diagnóstico de presunción y no hay elementos de diagnóstico de certeza. Son los datos de la clínica en un paciente VIH inmunosuprimido y en el que se inicia el tratamiento de alta eficacia los que permiten el diagnóstico.

Summary Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) is a complication of HIV (Human Immunodeficiency Virus) in patients who previously had a deep alteration in their immune system. Two forms of clinical presentation are recognized: unmasking and paradoxical IRIS. We present the case of a 13 year old adolescent who is diagnosed with HIV and whose source of infection transmission could not be established. At the time of diagnosis, antiretroviral treatment is initiated under severe immunosuppression, and within two months she is admitted to hospital for a cryptococcal meningitis. Treated with amphotericin, the patient evidences a positive evolution and it was possible to sterilize the spinal fluid. Once again, the patient presents intracranial hypertension with signs of meningeal irritation and seizures. She is transferred to the ICU and treated with high dose corticoids. Upon improvement, the patient is discharged from hospital. The first episode is interpreted as unmasking IRIS cryptococcal meningitis. That is, viable germs stood out in spite of failure to recognize their presence. The second episode is interpreted as a paradoxical IRIS. The fact that it previously had sterile spinal fluid and improved with corticoids and without antifungal treatment confirms diagnosis. Presumed IRIS is diagnosed upon absence of certain diagnostic elements. The clinical data correspond to an immunosuppressed HIV patient, who is treated with high efficacy, what enables diagnosis.

Resumo A síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI) é uma complicação do tratamento do vírus da imunodeficiência humana (VIH) em pacientes com graves alterações de seu sistema imunitário. Pode apresentar-se sob duas formas: como SIRI desmascarada (unmasking syndrom) ou paradoxal. Apresenta-se o caso de uma adolescente de 13 anos com diagnóstico de infecção por VIH, mas sem definição da origem do contágio. No momento do diagnóstico, com uma imunossupressão severa, foi iniciado o tratamento com antirretrovirais; dois meses depois a paciente foi hospitalizada com meningite criptocócica. O tratamento com anfotericina possibilitou uma evolução favorável e a esterilização do líquido cefalorraquidiano. Observa-se novamente síndrome de hipertensao endocraniana com elementos de irritaçao meníngea e convulsões. A paciente é transferida para uma unidade de terapia intensiva aonde é tratada com altas doses de corticoides, melhora e recebe alta. O primeiro episódio de meningite criptocócica foi interpretado como uma SIRI desmascarada, pois se observou a manifestação de germens viáveis cuja presença não era conhecida. O segundo como SIRI paradoxal; o diagnóstico foi confirmado pois previamente o líquido cefalorraquidiano estava estéril e melhorou com corticoides sem antimicóticos. A SIRI é um diagnóstico presuntivo e não há elementos para um diagnóstico de certeza. Este é obtido pela análise dos dados clínicos de um paciente VIH imunosuprimido que recebe tratamento de alta eficácia.

Embarazo y transposición de grandes vasos congénitamente corregida

Los casos de pacientes embarazadas con cardiopatías congénitas complejas han incrementado su incidencia en los últimos años dados los avances terapéuticos actuales. Presentamos el caso clínico de una paciente que tiene como antecedente personal una transposición de grandes vasos arteriales congénitamente corregida y que cursa su primer embarazo, se discute sobre su desenlace, y, a propósito del mismo, los efectos de las cardiopatías en el estado grávido puerperal y viceversa, y de la importancia del asesoramiento y abordaje multidisciplinario de dichas pacientes.

Abstract Given current therapeutic progress made in the recent years, the cases of pregnant women with congenital heart disease have increased in terms of incidence. The study presents the clinical case of a patient who has a personal history of congenitally corrected transposition of the great arteries and is pregnant with her first child. Her outcome is discussed, and based on this, the effects of heart disease in the pregnancy-puerperal cycle and viceversa are likewise discussed, the same as the importance of counseling and the multidisciplinary approach of these patients.

Resumo Graças aos avanços terapêuticos atuais o número de gestantes com cardiopatias congênitas complexas vem aumentando. Apresentamos o caso clínico de uma paciente que tem como antecedente pessoal uma transposição de grandes vasos arteriais corrigida congenitamente e que está grávida pela primeira vez. A evolução da gestação e sua terminação, os efeitos das cardiopatias sobre o estado grávido puerperal e vice versa, a importância do assessoramento e a importância da abordagem multiprofissional dessas pacientes são discutidos.

Intoxicación grave por bloqueadores de los canales de calcio

La intoxicación por bloqueadores de los canales de calcio puede dar lugar a un cuadro extremadamente grave. Presentamos el caso de un paciente con intoxicación severa por diltiazem que desarrolló un profundo estado de shock y disfunción multiorgánica. La inestabilidad hemodinámica puede ser refractaria a las medidas terapéuticas habituales, requiriendo la implementación de tratamientos coadyuvantes para sostener las funciones vitales. Analizamos la presentación clínica y fisiopatología de la intoxicación por calcio antagonistas. Finalmente, presentamos las alternativas terapéuticas en base a la evidencia actual.

Summary Calcium channel blockers poisoning can result in a severe condition. The study presents the case of a patient suffering from severe poisoning caused by diltiazem who developed a deep shock and multiple organ dysfunction. Hemodynamics instability may be refractory to the usual therapeutic measures, requiring the implementation of adjuvant therapy to support vital functions. The study examines the clinical presentation and pathophysiology of calcium channel blockers. Last, the therapeutic alternatives are presented based on current evidence.

Resumo A intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio pode causar um quadro extremadamente grave. Apresentamos o caso de um paciente com intoxicação severa por diltiazem que evoluiu a estado de choque profundo e disfunção multiorgânica. A instabilidade hemodinâmica pode ser refratária às medidas terapêuticas habituais, sendo necessário implementar tratamentos coadjuvantes para manter as funções vitais. Analisamos a apresentação clínica e a fisiopatologia da intoxicação por cálcio antagonistas. Finalmente, apresentamos as alternativas terapêuticas considerando as evidencias disponíveis atualmente.