Revista Médica del Uruguay

Desafíos ineludibles para nuestra Facultad de Medicina-Universidad de la República

Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos en pacientes con mieloma múltiple: análisis de factores pronósticos y sobrevida. Experiencia del Hospital Británico

Introducción: el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH) es considerado estándar en el tratamiento de primera línea en pacientes con mieloma múltiple (MM) menores de 65 años. Objetivo: analizar la sobrevida global (SG) y sobrevida libre de eventos (SLEv) de los pacientes con MM trasplantados en el Hospital Británico. Material y método: se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes que recibieron un primer TAPH. Resultados: entre el 1º de julio de 1999 y el 30 de junio de 2010 se realizaron 56 TAPH a 48 pacientes con MM. Del análisis de los pacientes al primer TAPH, 46% eran mujeres y 54% hombres. La mediana de edad fue de 54 años (32-65 años). El 73% eran IgG, 17% IgA y 10% de cadenas livianas. El 60,4% logró una RC/nRC (RC, RC no confirmada y VGPR) posTAPH. Con una media de seguimiento de 58,6 meses (5,84-186,56), la mediana de SG fue de 121,8 meses (IC 95%: 70,1-173,54 meses). No se hallaron diferencias significativas en SG entre los pacientes que lograron RC/nRC posTAPH y quienes no lo lograron (log Rank p=0,162). La mediana de SLEv fue de 56 meses (IC 95%: 42,2-70,4 meses). Conclusiones: el TAPH es una herramienta fundamental en el tratamiento de los pacientes con MM y es un procedimiento seguro en la Unidad de Hematología del Hospital Británico.

Summary Introduction: autologic transplant of hematopoietic progenitors is regarded as the standard in the first line treatment of patients with multiple myeloma (MM) younger than 65 years old. Objective: to analyse global survival and incident free survival in patients with multiple myeloma transplanted at the British Hospital. Method: we conducted a retrospective study of patients who received the first autologic transplant of hematopoietic progenitors. Results: 56 autologic transplants of hematopoietic progenitors were performed from July 1, 1999 through June 30, 2010 in 48 patients with MM. Upon analysis of patients after the first transplant, 46% were women and 54% were men. Median age was 54 years old (32-65 years old). 73% were IgG, 17% were IgA and 10% were light chains.60.4% achieved CR/nCR (CR), non- confirmed CR and VGPR) after transplant. With an average follow-up of 58.6 months (5.84-186.56), the median global survival was 121.8 months (IC 95%: 70.1-173.54 months). No significant differences were found in the global survival in patients who achieved CR/nCR after autologic transplant of hematopoietic progenitors and those who failed to achieve it (log Rank p=0.162. The median incident-free survival was 56 months (IC 95%: 42.2-70.4 months). Conclusions: autologic transplant of hematopoietic progenitors is an essential tool to treat patients with MM and it is a safe procedure at the Hematology Unit of the British Hospital.

Resumo Introdução: o transplante autólogo de progenitores hematopoiéticos (TAPH) é considerado um padrão no tratamento de primeira linha de pacientes menores de 65 anos com mieloma múltiple (MM). Objetivo: analisar a sobrevida global (SG) e sobrevida livre de eventos (SLEv) dos pacientes com MM transplantados no Hospital Britânico. Material e método: um estudo retrospectivo dos pacientes que receberam um primeiro TAPH foi realizado. Resultados: no período 1º de julho de 1999 a 30 de junho de 2010 foram realizados 56 TAPH a 48 pacientes com MM. A análise dos dados dos pacientes no primeiro TAPH mostrou que 46% eram mulheres e 54% homens. A mediana da idade foi 54 anos (32-65 anos). 73% eram IgG, 17% IgA e 10% de cadeias leves. 60,4% conseguiram uma RC/nRC (RC, RC não confirmada e VGPR) pósTAPH. Com una media de seguimento de 58,6 meses (5,84-186,56), a mediana de SG foi de 121,8 meses (IC 95%: 70,1-173,54 meses). Não foram encontradas diferenças significativas na SG entre os pacientes que conseguiram RC/nRC pósTAPH e os que não a conseguiram (log Rank p=0,162). A mediana de SLEv foi 56 meses (IC 95%: 42,2-70,4 meses). Conclusões: o TAPH é uma ferramenta fundamental para o tratamento de pacientes com MM e é um procedimento seguro na Unidade de Hematologia do Hospital Britânico.

Tratamiento quirúrgico de las fracturas acetabulares: resultado clínico-radiológico y sus complicaciones

Introducción: las lesiones acetabulares son lesiones poco frecuentes. Su tratamiento es complejo y requiere centros de desarrollo en este tema. Objetivo: analizar por primera vez en nuestro país una serie consecutiva de casos con fracturas acetabulares tratados quirúrgicamente, evaluando resultados clínicos y radiológicos a mediano plazo, analizando cada una de las complicaciones. Material y método: se realizó el análisis retrospectivo de historias clínicas, fichas operatorias y radiografías de 42 pacientes operados en dos centros (Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología [INOT] y Banco de Prótesis), entre julio de 2001 y agosto de 2007. Se estudiaron los diferentes factores que afectaron la evolución de los pacientes. Resultados: los malos resultados clínicos y radiológicos, así como la aparición de complicaciones, estuvieron directamente relacionados con el tipo de lesión (peor en las complejas), con reducciones pobres, con la edad mayor de 40 años, con el retraso de la cirugía, y con el cirujano con menor número de intervenciones (70% contra 35% en cirujanos con más cirugías). Cinco de los casos requirieron una artroplastia de cadera, tres de los cuales fueron por infección severa articular. Las ocho infecciones profundas presentaron mal resultado clínico-radiológico. Otras complicaciones incluyeron dos lesiones vasculares, seis necrosis epifisaria y siete parálisis del nervio ciático (postraumática o posoperatoria). Conclusiones: son lesiones graves, de difícil tratamiento, con altísimo rango de complicaciones, que disminuyen al mínimo en esta serie cuando son pacientes jóvenes que son operados precozmente, con lesiones simples que no incluyen una luxación de la cadera, y que son tratados por cirujanos más experimentados que logren una reducción anatómica.

Summary Introduction: acetabular lesions are inusual. Treatment is complex and it requires research center on this condition. Objective: to analyse for the first time in our country, a series of consecutive cases of surgically treated acetabular fractures, evaluating middle-term clinical and radiological results, studying each complication. Method: a retrospective analysis of clinical histories, surgical forms and X-rays was performed for 42 patients who underwent surgery in two centers (Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología [INOT] and Banco de Prótesis), from July 2001 through August 2007. The different factors affecting the evolution of patients were studied. Results: the negative clinical and radiological results, as well as the emergence of complications were closely related to the type of lesion (worse in these complex lesions),to poor reductions, to age older than 40 years old, to delay in surgery and to surgeons with lower number of surgeries performed (70% compared to 35% more experienced surgeons). Five cases required hip arthroplasty, three of which resulted form severe articular infection. The eight deep infections evidence negative clinical-radiological results. Other complications included two vascular lesions, six epiphyseal necrosis and seven sciatic nerve palsy (post-traumatic or post-surgery). Conclusions: they are serious lesions, difficult to treat and present high levels of complications, what dramatically drops when young patients are operated early, when patients undergo simple lesions that do not include hip luxation, and when they are treated by more experienced surgeons who manage to perform anatomic reductions.

Resumo Introdução: as lesões acetabulares são pouco freqüentes. Seu tratamento é complexo e deve ser realizado em centros especializados. Objetivo: estudar por primeira vez no nosso país uma série consecutiva de casos com fraturas acetabulares tratados com cirurgia, avaliando os resultados clínicos e radiológicos a médio prazo e analisando as complicações. Material e método: uma análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes, fichas operatórias e radiografias de 42 pacientes operados em dois centros (Instituto Nacional de Ortopedia e Traumatologia [INOT] e Banco de Prótese), entre julho de 2001 e agosto de 2007 foi realizada. Os diferentes fatores que afetaram a evolução dos pacientes foram estudados. Resultados: os resultados clínicos e radiológicos ruins, bem como o surgimento de complicações, estavam diretamente relacionados com o tipo de lesão (pior nas complexas), reduções pobres, idade superior a 40 anos, atraso na cirurgia, e com um número reduzido de operações (70% contra 35% em cirurgiões com mais experimentados). Cinco casos necessitaram artroplastia de quadril, três por infecção articular severa. As oito infecções profundas apresentaram resultados clínico-radiológicos ruins. Outras complicações incluíam duas lesões vasculares, seis necroses epifisárias e sete paralisias do nervo ciático (pós-traumática o pós-operatória). Conclusões: as fraturas acetabulares são lesões graves, difíceis de tratar, que apresentam uma alta proporção de complicações; nesta serie foram reduzidas ao mínimo quando os pacientes eram jovens , operados precocemen-te, com lesões simples sem luxação de quadril e tratados por cirurgiões experimentados que realizaram redução anatômica.

Características de una población de niños hospitalizados con condiciones de salud pasibles de cuidados paliativos pediátricos: primeros pacientes de la Unidad de Cuidados Paliativos Pediátricos del Centro Hospitalario Pereira Rossell (UCPP-CHPR)

Introducción: la ley 18.335 refiere que: "Toda persona tiene derecho a acceder a una atención integral que comprenda... los cuidados paliativos". La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos pediátricos como "un modelo global de atención tanto al niño con enfermedad que limita y/o amenaza su vida, como a su familia". El Centro Hospitalario Pereira Rossell cuenta con una unidad de cuidados paliativos pediátricos con fines asistenciales y docentes. Objetivo: describir las características principales de los primeros pacientes asistidos por dicha unidad. Material y método: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de las características de los niños asistidos entre el 30 de diciembre de 2008 y el 30 de diciembre de 2010, en base a la revisión de las fichas de registro y las historias clínicas de los pacientes. Se incluyeron todos los niños asistidos, hospitalizados en áreas de cuidados moderados del Departamento de Pediatría. Resultados: se asistieron 87 pacientes, 54 niñas. Mediana de edad: 3 años (rango: 28 días a 16 años). Las condiciones de salud por las que requerían cuidados paliativos fueron muy variadas, predominando los niños con afectación neurológica severa no progresiva. La causa más frecuente de hospitalización fueron las infecciones respiratorias, pero además se constataron otros muy variados problemas biológicos, psicológicos y sociales. Fallecieron 25% de los niños, la mayoría en el hospital. Conclusiones: los cuidados paliativos pediátricos son un derecho de la población. Es por tanto necesario que todos los profesionales de la salud que trabajan con niños se familiaricen con los problemas presentados y se capaciten en su abordaje integral porque es una obligación del sistema de salud garantizar tal derecho.

Summary Introduction: Law 18,335 provides that: "All individuals have the right to receive comprehensive health services ... including palliative care". The World Health Organization (WHO) defined pediatric palliative care as "a global model for health care services both for the child with a disease that limits and/or threatens his life, and his family". Pereira Rossell Hospital Center has created a Pediatric Palliative Care Unit to provide attention and train professionals in these health care services. Objective: to describe the main characteristics of the first patients seen in the above mentioned unit. Method: We conducted a retrospective, descriptive study of the characteristics of the children seen from December 30, 2008 through December 30, 2010, based on their files and medical records. All children hospitalized in the intermediate health care in the Department of Pediatrics were included in the study. Results: 87 patients were seen, 54 of them were girls. Median age was three years old (ranging from 28 days until 16 years old). Health conditions requiring palliative care were varied, mainly non-progressive severe neurological disorders. The most frequent cause of hospitalization was respiratory infections, although several other biological, psychological and social problems were seen. 25% of the children died, most of them in the hospital. Conclusions: pediatric palliative care is a right. Thus, all health professionals working with children must be familiar with the problems presented and receive training for a comprehensive approach of the condition, since it is an obligation of the health system to guarantee this right.

Resumo Introdução: a lei 18.335 estabelece que: "Toda pessoa tem direito ao acesso a uma atenção integral que inclua... os cuidados paliativos". A Organização Mundial da Saúde (OMS) define os cuidados paliativos pediátricos como "um modelo global de atenção tanto para a criança com uma doença que limita ou ameaça sua vida, como para sua família". O Centro Hospitalar Pereira Rossell conta com uma unidade de cuidados paliativos pediátricos com fins assistenciais e docentes. Objetivo: descrever as principais características dos primeiros pacientes atendidos por essa unidade. Material e método: um estudo descritivo, retrospectivo, das características das crianças atendidas no período 30 de dezembro de 2008 - 30 de dezembro de 2010, foi realizado baseado na revisão das fichas de registro e dos expedientes médicos dos pacientes. Todas as crianças atendidas e internadas nas áreas de cuidados moderados do Departamento de Pediatria, foram incluídas. Resultados: 87 crianças foram atendidas, sendo 54 do sexo feminino, com uma mediana de idade de 3 anos (intervalo: 28 dias a 16 anos). As condições de saúde pelas quais necessitavam cuidados paliativos foram muito variadas, predominando crianças com afecções neurológicas severas não progressivas. A causa mais freqüente de internação foram as infecções respiratórias, mas também foram identificados outros problemas biológicos, psicológicos e sociais. Vinte e cinco por cento (25%) das crianças faleceram, a maioria estando internada. Conclusões: os cuidados paliativos pediátricos são um direito da população. Por tanto é necessário que todos os profissionais da saúde que trabalham com crianças estejam familiarizados com os problemas apresentados e estejam capacitados para uma abordagem integral porque é uma obrigação do sistema de saúde assegurar esse direito.

Aproximación clínica al consumo de sodio

Introducción: el consumo de sodio se vincula directamente a las cifras de presión arterial y adicionalmente incide en el manejo de diversas enfermedades. En el año 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone reducir el consumo poblacional de sal a menos de 5 g/día. En Uruguay no contamos con datos de mediciones directas del consumo de sodio. La medición del sodio en la orina de 24 horas es el método patrón para la determinación del consumo diario, sin embargo es un método poco usado en la práctica clínica debido en parte a lo engorroso que resulta para el paciente. Objetivo: determinar el consumo de sodio de un grupo de voluntarios a través de la natriuria de 24 horas. Encontrar una relación entre la natriuria de una muestra de orina (spot) y la natriuria de 24 horas. Material y método: se reclutaron estudiantes de cuarto año de la carrera de Doctor en Medicina de la Universidad de la República. Se registraron antecedentes médicos, medidas antropométricas, y de presión arterial en consultorio y se recolectó la orina de 24 horas. El análisis de la relación entre el contenido de sodio en el spot y en la orina de 24 horas se realizó mediante prueba de chi cuadrado. Resultados: 33 de 45 estudiantes completaron el estudio. El consumo promedio de sodio fue de 2,9±1,1 g/día. Una natriuria en el spot mayor a 75 mEq/L se asoció a un consumo de sodio medido por natriuria de 24 horas mayor de 100 mEq/día (p<0,005), con una sensibilidad de 95% y especificidad de 63%

Summary Introduction: sodium consumption is closely related to blood pressure rates and it additionally affects the handling of different diseases. In 2003, the World Health Organization (WHO) encouraged people to reduce the consumption of sodium to under 5 g/day. In Uruguay there is no data resulting from direct measurement of sodium consumption. Measuring sodium in the 24 hour urine is the standard method to determine daily consumption, although this method is rarely used in the clinical practice due to its being bothersome for patients. Objective: to determine sodium consumption for a group of volunteers through 24 hours natriuria. To find a relationship between spot tests of urine natriuria and 24-hour urine natriuria. Method: fourth year medical students were recruited from the School of Medicine at the University of the Republic. Medical history, anthropometric measures and blood pressure in the polyclinic were recorded and the urine was collected during 24 hours. The analysis of the relationship between the content of sodium in the spot and in the 24- hour urine was performed through square chi. Results: 33 out of 45 students completed the study. Average consumption of sodium was 2.9 2,9±1,1 g/day. Natriuria in the spot greater than 75 mEq/L was associated to sodium consumption measured by 24-hour natriuria greater than 100 mEq/día (p<0,005), with a sensitivity of 95% and a specificity of 63%.

Resumo Introdução: o consumo de sódio está diretamente relacionado aos valores da pressão arterial e também tem influencia sobre o manejo de varias doenças. Em 2003, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou uma proposta para reduzir o consumo de sal da população a um valor inferior a 5 g/dia. No Uruguai não estão disponíveis dados de medições diretas do consumo de sal. O método padrão para determinação de consumo diário é o exame da urina de 24 horas; no entanto não é um método muito utilizado na prática clínica por ser muito trabalhoso para o paciente. Objetivo: conhecer o consumo de sódio de um grupo de voluntários determinando a natriúria de 24 horas. Encontrar uma relação entre a natriúria de uma amostra de urina ("spot") e a natriúria de 24 horas. Material e método: foram recrutados estudantes do quarto ano do curso de Medicina da Universidad de la República. Foram registrados sus antecedentes médicos, medidas antropométricas, e pressão arterial no consultório e se realizou a coleta de urina de 24 horas. A análise da relação entre o conteúdo de sódio no "spot" e na urina de 24 horas foi realizado utilizando a prova do X quadrado. Resultados: 33 dos 45 estudantes completaram o estudo. O consumo médio de sódio foi de 2,9±1,1 g/dia. Uma natriúria do "spot" superior a 75 mEq/L foi associada ao consumo de sódio medido por natriúria de 24 horas superior a 100 mEq/dia (p<0,005), com uma sensibilidade de 95% e especificidade de 63%.

Trombofilia y embarazo. Pautas de diagnóstico y tratamiento

Síndrome de Wolff Parkinson White y embarazo

El embarazo se asocia a un incremento en la incidencia de diversas arritmias. A propósito de dos casos clínicos de pacientes con síndrome de Wolff Parkinson White se presenta una revisión en el tratamiento agudo y crónico de la arritmia con fármacos antiarrítmicos y/o cardioversión eléctrica, así como la conducta obstétrica a seguir.

Summary Pregnancy is associated to an increase in the incidence of several arrhythmias. A review of acute and chronic treatment of arrhythmias with anti- arrhythmic drugs and/or electric cardioversion and the obstetric conduct to be followed is presented in this study, based on two clinical cases of patients suffering from Wolff Parkinson White syndrome

Resumo A gravidez está associada a um aumento da incidência de arritmias. Apresentamos dois casos de pacientes com síndrome de Wolff Parkinson White e uma revisão do tratamento agudo e crônico da arritmia com fármacos antiarrítmicos e/ou cardioversao elétrica e da conduta obstétrica recomendada.

Historia del estribo en el Río de la Plata hasta mediados del siglo XX

El estribo, último descubrimiento óseo, fue hallado en forma accidental por Philippi Ingrassia en 1546. Constancius Varolio, en 1531, describió por primera vez el músculo del estribo. Antonio María Valsalva encontró la anquilosis estapedio vestibular en la necropsia de un sordo profundo en 1704 y asimismo hizo mención a los líquidos laberínticos. A mediados del siglo XIX, Joseph Toynbee realizó estudios microscópicos sobre 2.000 temporales y describió con precisión la enfermedad que años después Adam Politzer llamaría otosclerosis. Este mismo autor y casi todos los grandes otólogos de fines del siglo XIX procedieron a continuación a condenar las operaciones sobre el estribo, léase las movilizaciones de Ernest Mach y Johannes Kessel y la estapedectomía de Frederick Jack. En el siglo XX, la perseverancia de Maurice Sourdille, alumno de los suecos Gunnar Holmgren y Carl Olof Nylen, creadores de la microscopía otológica, llevó la fenestración a algunos éxitos luego de más de diez años de esfuerzos. A continuación y muy rápidamente, Julius Lempert y George Shambaugh modificaron la técnica e impulsaron la apertura laberíntica en un solo tiempo, con mejores resultados. Samuel Rosen, de Nueva York, redescubrió la movilización en 1952 y cuatro años después John Shea, de Memphis, Tennessee, hizo lo mismo con la estapedectomía. En el Río de la Plata, la primera mención académica sobre el tema osicular correspondió a Pedro Belou, que a lo largo de 20 años de penosas disecciones (1912-1931) publicó finalmente un excelente Atlas de anatomía del oído. Martín Castro Escalada también debe ser recordado por su tesis primacial de 1914 acerca del desarrollo del aparato auditivo en los mamíferos. Por último, dos grandes latinoamericanos, Mario Rius de Uruguay y Juan Manuel Tato de Argentina, enseñaron en esta región del mundo los estudios anatómicos y desarrollaron las destrezas quirúrgicas que llevaron a la Escuela Otológica Rioplatense a su actual nivel de excelencia.

Summary The stapedius, the last bone discovered was found by accident by Philippi Ingrassia in 1546. In 1531 Constancius Varolio had described the stapedius muscle for the first time. Antonio María Valsalva found stapedio-vestibular ankylosis at the necropsy of a profoundly deaf person in 1704 and he also mentioned the existence of labyrinthine liquids. During the mid 19th Century, Joseph Toynbee conducted miscroscope studies on over 2,000 temporal muscles and he accurately described the disease Adam Politzer would later call otosclerosis. This same author and almost all great otologists of late 19th Century were against stapedial surgery - see initiatives by Ernest Mach y Johannes Kessel and stapedectomy by Frederick Jack. In the 20th Century Maurice Sourdille, a disciple of Swedish Gunnar Holmgren and Carl Olof Nylen, founders of microscopic otologic surgery, achieved certain success in fenestration after over ten years of efforts. Soon after, Julius Lempert and George Shambaugh modified the technique and fostered the opening of the labyrinth in a single time surgery, what resulted in a better outcome. Samuel Rosen, in New York rediscovered this re-positioning in 1952 and four years later John Shea, form Memphis, Tennessee also rediscovered stapedectomy. In the River Plate, the first academic reference to ossicular issues was made by Pedro Belou, who finally published an excellent Atlas on the ear's anatomy after twenty years (1912-1931) of hard dissections. We also need to remember Martín Castro Escalada due to his primacy thesis of 1914 on the development of the hearing system in mammals. Last, two great Latin Americans, Mario Rius from Uruguay and Juan Manuel Tato from Argentina taught in the area of the world the anatomic studies and developed surgical skills that led the River Plate School of Otology to its current level of excellence.

Resumo O estribo, último osso a ser descrito, foi encontrado acidentalmente por Philippi Ingrassia em 1546. Constancius Varolio, em 1531, descreveu pela primeira vez o músculo do estribo. Antonio Maria Valsalva encontrou a anquilose estapedio vestibular na necropsia de um homem com uma surdez profunda em 1704 e também fez menção aos líquidos do labirinto. No século XIX, Joseph Toynbee realizou estudos microscópicos sobre 2.000 temporais e descreveu com precisão a doença que anos depois Adam Politzer denominaria otoesclerose. Este mesmo autor e quase todos os grandes otologistas do fim do século XIX condenavam as operações sobre o estribo, como se pode observar na leitura das mobilizações de Ernest Mach e Johannes Kessel e na estapedectomia de Frederick Jack. No século XX, a perseverança de Maurice Sourdille, aluno dos suecos Gunnar Holmgren e Carl Olof Nylen, criadores da microscopia otológica, fez com que a fenestração fosse bem sucedida depois de mais de dez anos de esforços. Em seguida e rapidamente, Julius Lempert e George Shambaugh modificaram a técnica e propuseram abrir o labirinto no mesmo momento, com melhores resultados. Samuel Rosen, de Nova York, redescobriu em 1952 a mobilização e quatro anos depois John Shea, de Memphis, Tennessee, a estapedectomía. No Rio da Prata, a primeira menção acadêmica sobre o tema ossicular foi feita por Pedro Belou, que depois de 20 anos de penosas dissecções 1912-1931 finalmente publicou um excelente Atlas de anatomia do ouvido. Martín Castro Escalada também deve ser recordado por sua tese de 1914 sobre o desenvolvimento do aparelho auditivo em mamíferos. Por último, dois grandes latinoamericanos, Mario Rius do Uruguai e Juan Manuel Tato da Argentina, ensinaram nesta Região estudos anatômicos e desenvolveram destrezas cirúrgicas que fizeram com que a Escola Otológica do Rio da Prata chegasse ao seu atual nível de excelência.