Revista Médica del Uruguay

La Declaración de Helsinki en debate

Sistema de referencia-contrarreferencia en pediatría Análisis de la situación en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell

Introducción: en nuestro país, como en el resto del mundo, los sistemas de salud están sometidos a procesos de modernización y reforma con el objetivo de adecuar sus capacidades a las necesidades de la población. En este contexto la estructura y gestión del sistema de salud son vehículos importantes para cumplir el objetivo. A fin de hacer buen uso de esta red, resulta crucial asegurar una buena coordinación entre los diferentes niveles de atención. Un sistema de referencia-contrarreferencia (SRC) constituye una herramienta que pone, a disposición de los médicos, criterios y procedimientos homogéneos que permiten canalizar la demanda para servicios de salud y hacer uso eficiente del sistema de atención. Objetivos: analizar las derivaciones de pacientes al Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) a través del Departamento de Emergencia (DEP) y de la Policlínica Pediátrica General de Referencia (PPGR). Material y método: se realizó un estudio descriptivo a partir de los registros correspondientes del triage de las interconsultas de las policlínicas de atención primaria a los servicios de neuropediatría, neumología y gastroenterología realizados en la PPGR desde agosto del año 2005 a diciembre de 2006. Se analizaron además los pases realizados al DEP del CHPR desde septiembre a diciembre del año 2006. Se realizaron fichas codificadas tanto para evaluar la interconsula a especialista, así como para evaluar el pase al DEP. Se calcularon porcentajes. Los datos se procesaron mediante Epi Info 6.04. Resultados: evaluación de los niños derivados a especialistas. El 69% de los casos procedía de Montevideo. Luego del triage, 69% del total de interconsultas fueron derivadas a la policlínica de referencia. Neuropediatría fue la especialidad más solicitada en 60% de los pases. Luego de realizado el triage del total de niños con pase a neuropediatría, 30% fue derivado a esta especialidad, a gastroenterología 0,05% y a neumología 0,03%. La calidad de los datos fue buena en 30% de los casos. La derivación fue oportuna en 89% de los casos. Evaluación de los pases al DEP. Del total de consultas en ese período, 24% concurrieron con pase. Se analizó 7,6%. El 73,2% provenía de Montevideo, 20% de Canelones. Los pacientes fueron derivados desde sistemas de emergencia móvil en 39% de casos. El 26% de los pases fue realizado por pediatra y el resto por médico general o de familia. El motivo de la derivación más frecuente fue por requerimiento de especialista, 29,6%. La calidad del pase fue buena en 64%. El 57% de los pacientes fue trasladado en ambulancia con médico; de éstos, 58,5% no requería tercer nivel de atención. Conclusiones: los resultados hallados muestran una ineficiente utilización de los recursos. Se deben establecer medidas para racionalizar el sistema de atención y promover su eficacia. Se proponen medidas para mejorar el funcionamiento del SRC y la derivación oportuna y adecuada a especialista en el HP-CHPR.

Summary Introduction: following a global trend, the health system in our country is undergoing modernization and reform processes with the purpose of making their capabilities suitable for the needs of the population. Under this framework, the structure and management of the health system are important tools to achieve this goal. To this end, the different levels of health care providers need to be well coordinated. A reference-contrareference system is a tool that provides physicians with criteria and homogeneous procedures that enable their channeling the demand for health care services and to use the system efficiently. Objectives: the study aims to analyze how patients consulting at the Emergency Department and the General Pediatrics Reference Policlinic are referred to the Pereira Rossell Hospital. Method: a descriptive study was conducted, based on performing triage assessment of interconsultations at the first level of health care to neuropediatrics, neumology and gastroenterology services in the General Pediatrics Reference Policlinic from August 2005 to December 2005. Referrals were analyzed from the emergency service at the Pereira Rossell Hospital from September to December, 2006. Coded tables were prepared to evaluate interconsultations with specialists and referrals to the Emergency Service. Percentages were calculated and the data was analyzed using Epi Info 6.04. Results: evaluation of children referred to a specialist, 69% of them came from Montevideo. After performing triage assessment, 69% of all interconsultations were referred to the reference policlinic. Neuropediatrics was the most requested specialty in 60% of cases. Subsequent to triage, 30% of all children referred to neuropediatrics were redirected to this specialty, 0.05 were referred to gastroenterology and 0.03 to neumology. The data quality was good in 30% of the cases. Referral was appropriate in 89% of cases. Evaluation of referrals to the Emergency Service. Out of all consultations during the period of study, 24% resulted from referrals. 7.6% of them were ananlyzed. 73.2% came from Montevideo and 20% from Canelones. 39% of patients were referred by mobile emergency units. 26% of patients were referred by pediatricians and the rest by general physicians or family doctors. The most frequent cause for referral (29.6%) corresponded to specialists’ request. The quality of referral was good in 64% of cases. 57% of patients were transferred by an ambulance along with a physician. In 58.5% of cases it was not necessary to refer them to the third level of assistance. Conclusions: results show resources are inefficiently used. We need to set specific measures to rationalize the health care system and promote its efficacy. Measures to improve functioning of the reference-contrareference system and the timely and appropriate referral to a specialist at the Perreira Rossell Hospital are suggested.

Résumé Introduction: dans notre pays, ainsi que dans le monde entier, les systèmes de santé subissent des processus de modernisation et des réformes afin d’adapter leurs capacités aux besoins de la population. Or, la structure et la gestion du système de santé sont importantes pour atteindre cet objectif. Il s’avère fondamental assurer une harmonisation parmi les différents niveaux d’assistance. Un système de référence- contre référence (SRC) est un outil qui met à la portée des médecins des critères et des procédés homogènes qui permettent de guider les demandes vers des services de santé et en faire un emploi efficace. Objectif: analyser les entrées de patients à l’Hôpital Pédiatrique du Centre Hospitalier Pereira-Rossell (HP-CHPR) à travers le Département d’Urgence (DEP) et de la Polyclinique Pédiatrique Générale de Référence (PPGR). Matériel et méthode: on fait une étude descriptive des registres dérivés du triage des inter consultations des polycliniques d’assistance primaire aux services de neuropédiatrie, de pneumologie et de gastro-entérologie à la PPGR, depuis août 2005 jusqu’en décembre 2006. On étudie aussi les ordonnances au DEP du CHPR de septembre à décembre 2006. On a élaboré des fiches codées pour évaluer l’inter consultation au spécialiste, ainsi que pour évaluer l’entrée au DEP. On a fait les pourcentages. Les données ont été classées avec Epi Info 6.04. Résultats: évaluation des enfants dérivés à des spécialistes: 69% provenant de Montevideo. Après le triage, 69% des interconsultations ont été dérivées à la polyclinique de référence. Neuropédiatrie a été la plus sollicitée pour 60% des enfants dérivés. Du total des enfants ayant une ordonnance pour aller chez le neuropé-diatre, 30% ont été dérivés à cette spécialité, 0,05% à gastro-entérologie et 0,03% à pneumologie. La qualité des données a été bonne à 30% des cas. Les ordonnances opportunes à 89%. Evaluation des admissions au DEP: de la totalité des consultations, 24 % avaient une ordonnance, 7,6% ont été analysées. 73,2% provenaient de Montevideo, 20% de Canelones. 39% des patients avaient été dérivés depuis des systèmes d’urgence mobiles. 26% des ordonnances ont été faites par le pédiatre et le reste par le généraliste ou le médecin de famille. Le motif le plus fréquent d’ordonnance est pour demande du spécialiste (29,6%) et la qualité en est bonne à 64% des cas. 57% des patients ont été déplacés en ambulance avec un médecin ; de ce pourcentage, 58,5% n’avait pas besoin de troisième niveau d’assistance. Conclusions: les résultats montrent un emploi inefficace des ressources. Il s’avère indispensable d’adopter des mesures dans le but d’améliorer le système d’assistance. On en propose ici, pour ajuster le fonctionnement du SRC et l’ordonnance opportune et adéquate à un spécialiste du HP-CHPR.

Resumo Introdução: no nosso país, como no resto do mundo, os sistemas de saúde estão submetidos a processos de modernização e reforma buscando adequar sua capacidade às necessidades da população. Dessa forma, a estrutura e a gestão do sistema de saúde são veículos importantes para atingir o objetivo. Para fazer um bom uso dessa rede, é fundamental garantir uma boa coordenação entre os diferentes níveis de atenção. Um sistema de referência e contra-referência (SRC) é uma ferramenta que coloca a disposição dos médicos, critérios e procedimentos homo-gêneos que permitem canalizar a demanda de serviços de saúde e utilizar o sistema de atenção de forma eficiente. Objetivos: analisar a derivação de pacientes ao Hospital Pediátrico do Centro Hospitalar Pereira Rossell (HP-CHPR) através do Departamento de Emergência (DEP) e da Policlínica Pediátrica Geral de Referência (PPGR). Material e método: realizou-se um estudo descritivo a partir dos registros correspondentes a triagem das inter-consultas das policlínicas de atenção primária aos serviços de neuropediatria, pneumologia e gastroenterologia realizados na PPGR desde agosto de 2005 a dezembro de 2006. Também foram analisados os encaminhamentos realizados ao DEP do CHPR no período setembro- dezembro de 2006. Foram preparadas fichas codificadas tanto para avaliar a consulta com um especialista, bem como para avaliar o encaminhamento ao DEP. Foram calculadas porcentagens. Os dados foram processados utilizando Epi Info 6.04. Resultados: avaliação das crianças derivados a especialistas: 69% dos casos eram de Montevidéu. Depois da triagem, 69% das consultas foram derivadas à policlínica de referência. A especialidade mais solicitada foi neurope-diatria - 60% das referencias. Depois da triagem, das crianças referidas a neuropedia-tria 30% foi encaminhada a essa especialidade, 0.05% a gastroenterologia e 0,03% a pneumologia. A qualidade dos dados foi boa em 30% dos casos. O encaminhamento foi oportuno em 89% dos casos. Avaliação do encaminhamento ao DEP. 24% do total de consultas nesse período, foram realizadas por encami-nhamento. 7,6% foram analisadas. 73,2% era de Montevidéu e 20% de Canelones. Em 39% dos casos os pacientes foram enviados por sistemas de emergência móvel. 26% dos encaminhamentos foram realizados por pediatra e os demais por médico geral ou de família. O motivo mais freqüente foi por solicitação de especialista, 29,6%. A qualidade da referencia foi boa em 64%. 57% dos pacientes foram transladados em ambulância com médico; 58,5% desses pacientes não necessitava atenção de nível terciário. Conclusões: os resultados encontrados mostram uma utilização ineficiente dos recursos. É necessário estabele-cer medidas para racionalizar o sistema de atenção e promover sua eficácia. Propõem-se medidas para melhorar o funcionamento do SRC e o encaminhamento oportuno e adequado a especialistas no HP-CHPR.

Factores predictores de éxito en el tratamiento del tabaquismo

Introducción: el tratamiento del tabaquismo logra porcentajes de cesación cercanos a 30% a largo plazo. Identificar predictores de éxito del tratamiento permitiría adecuar la intervención terapéutica y mejorar los resultados. Objetivo: conocer la tasa de cesación de un programa de cesación de tabaquismo e identificar predictores de éxito del tratamiento. Material y método: estudio descriptivo, de corte. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, nivel de instrucción, convivencia con fumadores, número de cigarrillos/día (cpd), test de Fagerström, períodos de abstinencia previos, enfermedades tabacodependientes, antecedentes de depresión, ejercicio físico, modalidad y adherencia al tratamiento, uso de fármacos. Se contactó telefónicamente a los pacientes al año de finalizado el tratamiento. Se consideró abstinencia (autorreporte) no haber fumado en los últimos 30 días. Resultados: 143 individuos contactados, 55,9% mujeres, la media de edad fue 46 años. El porcentaje de cesación al año fue 35%. Un valor de cpd < 20 y un test de Fagerström < 4 lograron significativamente mejores resultados (p=0,009 y p=0,039, respectivamente) así como la ausencia de antecedentes de depresión (p=0,043), el ejercicio (p=0,011), la adherencia al tratamiento (p<0,001) y el uso de fármacos (p<0,001). El análisis multivariado mostró que la adherencia al tratamiento, el uso de fármacos y la ausencia de antecedentes de depresión aumentan tres a cuatro veces la oportunidad de éxito. Conclusiones: los fármacos específicos, la adherencia al tratamiento y la ausencia de antecedentes de depresión mostraron ser predictores de éxito del tratamiento. Una mayor accesibilidad al tratamiento farmacológico es fundamental para aumentar la posibilidad de abstinencia a largo plazo

Summary Introduction: current treatments for tobacco use and dependence attain quitting percentages around 30% for the long term. Identifying predicting factors for success would enable more suitable therapeutic interventions, thus improving results. Objective: to learn about quit rates in a tobacco dependence program and to identify the treatment’s predicting factors for success. Method: a descriptive study was conducted and cut off points were analyzed. Variables studied included: age, sex, level of education, living with people who smoke, number of cigarettes per day (cpd), Fagerström test, previous periods of smoking abstinence, tobacco-dependent diseases, history of depression, physical exercise, modality and adherence to treatment, use of drugs. Patients were contacted by phone, a year after they had finished treatment. Abstinence (self-reported) was defined as not having smoked in the last 30 days. Results: 143 people were contacted: 55.9% of them were women, average age was 46. Quit rate a year after was 35%. Significantly better results (p=0,009 y p=0,039, respectively) were achieved when the cpd was < 20 cpd. The Fagerström test was < 4, and the same was found when there was no history of depression (p=0,043), when people practiced physical exercise(p=0,011), when they adhered to the treatment (p<0,001) and use of drugs (p<0,001). Multivariate analysis showed that adherence to treatment, use of drugs and the absence of a history of depression increases three to four times the chance for success. Conclusions: specific drugs, adherence to treatment, and the absence of a history of depression proved to be predicting factors for success of treatment. A wider access to pharmacological treatment is fundamental to increase the abstinence for the long term.

Résumé Introduction: le taux de succès du traitement du tabagisme à long terme, est de 30% environ. Identifier des marqueurs du succès du traitement permettrait d’adapter l’inter-vention thérapeutique ainsi que d’améliorer les résultats. Objectif: connaître le taux de sevrage d’un programme d’abandon du tabagisme et identifier les marqueurs de succès du traitement. Matériel et méthode: étude descriptive, de coupe. Les variables étudiées ont été: âge, sexe, niveau académique, cohabitation avec des fumeurs, nombre de cigarettes/jour (cpd), test de Fagerström, périodes de sevrage préalables, maladies tabacodépendantes, antécédents de dépression, exercice physique, modalité et engagement au traitement, emploi de médicaments. On a contacté par téléphone les patients après un an d’avoir fini le traitement. On a considéré sevrage le fait de ne pas avoir fumé au cours des 30 derniers jours. Résultats: 143 individus contactés dont 55,9 de femmes, âge moyen 46 ans. Le pourcentage d’abandon après un an a été de 35%. Une valeur de cpd <20 et un test de Fagerström <4 ont obtenu de meilleurs résultats (p=0,009 et p=0,039) ainsi que l’absence d’antécédents de dépression (p=0,043), l’exercice (p= 0,011), l’adhérence au traitement (p=0,001) et l’emploi de médicaments (p<0,001). L’analyse multi variée a révélé que l’adhérence au traite-ments, l’emploi de médicaments et l’absence d’antécédents de dépression augmentent 3 ou 4 fois la possibilité de succès. Conclusions: les médicaments spécifiques, l’ adhé-rence au traitement et l’absence d’antécédents de dépression constituent des marqueurs de succès du traite-ment. Un plus grand accès au traitement pharmacologique est fondamental pour augmenter la possibilité de sevrage à long terme.

Resumo Introdução: o tratamento do tabagismo atinge aproximadamente 30% de êxito a longo prazo. Identificar os fatores preditores de sucesso do tratamento permitia ajustar a intervenção terapêutica e melhorar os resultados. Objetivo: conhecer a taxa de êxito de um programa de cessação de tabagismo e identificar os fatores preditores de sucesso do tratamento. Material e método: estudo descritivo, de corte. As variáveis estudadas foram: idade, sexo, nível de instrução, convivência com fumantes, número de cigarros/dia (cpd), teste de Fagerström, períodos de abstinência prévios, doenças tabaco-dependentes, antecedentes de depressão, exercício físico, tipo de e adesão ao tratamento e uso de fármacos. Depois de um ano de terminado o tratamento os pacientes foram contatados por via telefônica. Considerou-se como abstinência (autodeclaração) quando o paciente não havia fumado nos últimos 30 dias. Resultados: foram contatados 143 indivíduos, sendo 55,9% mulheres, e a média de idade 46 anos. A porcentagem de cessação ao final do primeiro ano foi de 35%. Um valor de cpd < 0 e um teste de Fagerström < 4 mostraram resultados significativamente melhores (p=0,009 e p=0,039, respectivamente) bem como a ausência de antecedentes de depressão (p=0,043), o exercício (p=0,011), a adesão ao tratamento (p<0,001) e o emprego de fármacos (p<0,001). A análise multivariada mostrou que a adesão ao tratamento, o uso de fármacos e a ausência de antecedentes de depressão aumentam três a quatro vezes a oportuni-dade de sucesso. Conclusões: os fármacos específicos, a adesão ao tratamento e a ausência de antecedentes de depressão mostraram ser preditores de sucesso do tratamento. Um maior acesso ao tratamento farmacológico é fundamental para aumentar a possibilidade de abstinência a longo prazo.

Importancia de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal intraparto como predictor de los resultados neonatales

Introducción: el sufrimiento fetal agudo es un disturbio metabólico que lleva a la hipoxia y acidosis, pudiendo provocar graves lesiones e incluso la muerte. Constituye una de las principales causas de morbimortalidad neonatal. Objetivo: determinar la relación que existe entre los diferentes patrones de frecuencia cardíaca fetal de sospecha de hipoxia fetal (SHF) y los resultados neonatales. Material y método: estudio descriptivo prospectivo (noviembre de 2001- agosto de 2004) en la Maternidad del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Población: 183 pacientes cuyos criterios de inclusión fueron: embarazo único, presentación cefálica, trabajo de parto y monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal que indique SHF. El embarazo se interrumpió en todos los casos de emergencia una vez hecho el diagnóstico. Resultados: el tiempo medio del diagnóstico al nacimiento fue de 16,97 minutos con un desvío estándar de 7,7 minutos. Los patrones diagnósticos fueron: DIP 2 (106 casos, 58%), bradicardia mantenida (79 casos, 43%), disminución de la variabilidad (12 casos, 6%), no alentador (desaceleraciones variables complejas, 12 casos, 6%). Tomando como variable neonatal el estado ácido-base, el patrón que mejor predice la situación perinatal en cuanto al pH menor de 7,10 es la bradicardia fetal, con un valor predictivo de la prueba positiva (VPPP) de 31,6. Tomando en cuenta la necesidad de ingreso del recién nacido a unidad de cuidados neonatales, el patrón que mejor predice este hecho es la disminución de la variabilidad con un VPPP de 41,7. Conclusiones: los métodos utilizados en nuestro medio para el diagnóstico de hipoxia intraparto tiene bajos VPPP

Summary Introduction: acute fetal distress is a metabolic disorder leading to hypoxia and acidosis that can result in serious lesions and even death. It is one of the main causes for neonatal morbimortality. Objective: to determine the relationship between the different fetal heart rate patterns corresponding to the suspicion of fetal hypoxia and neonatal results. Method: a prospective study (November 2001- August 2004) was conducted at the Maternity Service of the Pereira Rossell Hospital. Population: 183 patients were selected according to the following inclusion criteria: single pregnancy, cephalic presentation, labor and electronic monitoring of the fetal heart rate indicating fetal hypoxia. Pregnancy was interrupted in all emergency cases once diagnosis had been made. Results: average time for diagnosis at birth was 16.97 minutes, with a standard deviation of 7.7 minutes. Diagnostic patterns were: intra-partum deceleration 2 (106 cases, 58%), persistent bradychardia (79 cases, 43%), decrease in variability (12 cases, 6%), not promising (complex varied deceleration curves, 12 cases, 6%). Taking the acid-base state as a neonatal variable, the patterns that best predict the perinatal condition for pH levels below 7.10 is fetal bradychardia, representing positive predictive value of 31.6 ( predictive value of the positive test). Taking into account the need to refer the newborn to the neonatal care unit, the pattern that best predicts this fact is a decrease in variability of 41.7( positive predictive value). Conclusion: the methods used in the study to diagnose intra-partum hypoxia have low positive predictive values.

Résumé Introduction: la souffrance foetale aigue est un trouble métabolique lié à l’hypoxie et à l’acidose qui peuvent provoquer de graves lésions, voire la mort. Elle en est parmi les principales causes de morbidité et de mortalité néonatales. Objectifs: déterminer le rapport entre les différents indicateurs de fréquence cardiaque foetale suspecte d’hypoxie foetale (SHF). Matériel et méthode: étude descriptive prospective (novembre 2001-août 2004) à la Maternité du Centre Hospitalier Pereira Rossell. Population: 183 patients dont les critères d’inclusion furent: grossesse unique, présentation céphalique, travail d’accouchement et monitorage électronique de la fréquence cardiaque foetale indiquant SHF. La grossesse fut interrompue à tous les cas urgents après le diagnostic. Résultats: la moyenne du temps de diagnostic à la naissance fut de 16,97 minutes avec un écart standard de 7,7 minutes. Les marqueurs diagnostiques furent: DIP 2 (106 cas, 58%), bradycardie soutenue (79 cas, 43%), diminution de la variabilité (12 cas,6%). L’état acide basal étant la variable néonatale, le marqueur qui prédit le mieux la situation périnatale en ce qui concerne le pH < 7,10, est la bradycardie foetale, avec une valeur prédictive du test positif (VPP) de 31,6. Tenant compte du besoin d’accès du nouveau-né à l’unité de soins néonataux, le patron qui prédit le mieux ce fait est la diminution de la variabilité à valeur prédictive du test positif de 41,7. Conclusions: les méthodes utilisées chez nous pour le diagnostic d’hypoxie intra partum ont une basse VPP.

Resumo Introdução: o sofrimento fetal agudo é um distúrbio metabólico que causa hipóxia e acidose, podendo provocar lesões graves e inclusive a morte. É uma das principais causas de morbimortalidade neonatal. Objetivo: determinar a relação existente entre os diferentes padrões de freqüência cardíaca fetal de suspeita de hipóxia fetal (SHF) e os resultados neonatais. Material e método: estudo descritivo prospectivo (novembro de 2001 - agosto de 2004) na Maternidade do Centro Hospitalar Pereira Rossell. População: 183 pacientes cujos critérios de inclusão foram: gestação única, apresentação cefálica, trabalho de parto e monetarização eletrônica da freqüência cardíaca fetal que indique SHF. Em todos os casos de emergência quando se realizou diagnóstico de SHF fez-se a interrupção da gestação. Resultados: a média de tempo do diagnóstico no momento do nascimento foi de 16,97 minutos com um desvio padrão de 7,7 minutos. Os padrões diagnósticos foram: DIP 2 (106 casos, 58%), bradicardia sustentada (79 casos, 43%), diminuição da variabilidade (12 casos, 6%), não animador (desacelerações variáveis complexas, 12 casos, 6%). Tomando como variável neonatal o estado ácido-base, o padrão que melhor prediz a situação perinatal com pH menor de 7,10 é a bradicardia fetal, com um valor preditivo da prova positiva (VPPP) de 31,6. Considerando a necessidade de ingressar o recém-nascido à unidade de terapia intensiva neonatal, o padrão que faz a melhor predição para internação é a diminuição da variabilidade com um VPPP de 41.7. Conclusões: os métodos utilizados no nosso meio para o diagnóstico de hipóxia intraparto apresentam baixos valores de VPPP.

Hospitalizaciones por reacciones adversas a medicamentos y abandono del tratamiento farmacológico en el hospital universitario

Introducción: a nivel mundial las enfermedades causadas por medicamentos constituyen un problema de salud pública. En Uruguay se desconoce la magnitud de este problema. Objetivo: estimar la frecuencia y describir las características de las hospitalizaciones por reacciones adversas a medicamentos (RAM) y abandono del tratamiento farmacológico (ATF) en el Hospital de Clínicas. Material y método: se incluyeron pacientes hospitalizados por sospecha de RAM y ATF en el Hospital de Clínicas entre el 1º de diciembre de 2006 y el 15 de mayo de 2007. Se realizó muestreo aleatorio simple en forma bisemanal durante 30 días. Se analizó edad, sexo, fármacos implicados, enfermedad ocasionada, duración de la estadía hospitalaria y evolución. Resultados: la frecuencia de hospitalizaciones por RAM y ATF fue 4,3% (IC 95%, 2,8-5,3). La edad promedio fue 57 años. Las RAM fueron causadas por antibióticos (n=4), antineoplásicos e inmunomoduladores (n=3), fármacos cardiovasculares (n=2), anticoagulantes (n=1), antitiroideos (n=1), antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (n=1) y antiandrógenos (n=1). Presentaron riesgo vital 5/13 pacientes con RAM. La causa de ATF fue: RAM (n=2), falta de comprensión de las indicaciones o desconocimiento de la importancia del tratamiento, o ambos (n=8), razones económicas (n=3), desconocidas (n=5). Presentaron riesgo vital 4/18 con ATF; uno falleció. Conclusión: estos constituyen los primeros datos nacionales de hospitalización por RAM y ATF en el subsector público de salud. Para evaluar la magnitud real del problema es necesario prolongar la observación e incluir otros centros asistenciales. Se destaca su impacto en términos de gravedad y prolongación de la estadía hospitalaria.

Summary Introduction: globally, drug-caused diseases are a public health issue. In Uruguay, the importance of this topic is unknown. Objective: to describe the characteristics of hospitalization due to adverse drug reaction (ADR) and discontinuation of drug treatment at the Clinicas Hospital, and to estimate its frequency. Methods: patients hospitalized at the Clinicas Hospital between 1 December 2006 and 15 May, 2007, due to suspect of ADR and discontinuation of drug treatment were included in the study. We conducted a simple randomized sampling twice a week, for 30 days. We analyzed age, sex, drugs implied, disease causes, duration of hospitalization and evolution. Results: frequency of hospitalization due to ADR and discontinuation of drug treatment was 4.3% (Confidence interval was 95%, 2.8-5.3) Average age was 57 years old. The ADR were caused by antibiotics (n=4 ), antineoplastic agents and immunemodulators (n=3),cardiovascular drugs (n=2), anticoagulants (n=1), Antithyroid drugs (ATDs) (n=1), Non-steroidal anti-inflammatory drugs NSAIDs (n=1) and antiandrogens (n=1). Five out of 13 patients with ADR were in life risk. The main cause for discontinuation of drug treatment was: ADR (n=2), failure to understand indications or not knowing the importance of treatment, or both (n=8), economic reasons (n=3), unknown (n=5). Four out of 18 patients who had discontinued drug treatment were in like risk, and one of them died. Conclusions: information collected in this study constitutes the first data about hospitalization due to adverse drug reaction and discontinuation of drug treatment at national level, in the public health sub sector. In order to fully assess the importance of the problem we need to expand observation and include other self-care providing centers. We stress the importance of the issue due to its seriousness and the fact that it prolongs hospital stay.

Résumé Introduction: dans le monde, les maladies provoquées par des médicaments constituent un problème de santé publique. En Uruguay, on méconnaît le poids de ce problème. Objectif: estimer la fréquence et décrire les caractéris-tiques des hospitalisations pour des réactions adverses à des médicaments (RAM) et abandon du traitement phar-macologique (ATP) à l'Hôpital de Clinicas. Matériel et méthode: on a inclus des patients hospitalisés pour soupçon de RAM et d'ATP à l'Hôpital de Clinicas entre le 1er décembre 2006 et le 15 mai 2007. On a fait un échantillon aléatoire simple bimensuel au cours de 30 jours. On a tenu compte de l'âge, du sexe, des médicaments impliqués, de la maladie survenue, de la durée du séjour à l'hôpital et de l'evolution. Résultats: la fréquence des hospitalisations pour RAM et ATP a été de 4,3% (IC 95%, 2,8-5,3). La moyenne d'âge a été de 57 ans. Les RAM causées par des antibiotiques (n=4), antinéoplasiques et immuno-modulateurs (n=3), mé-dicaments cardiovasculaires (n=2), anticoagulants (n=1), antithyroïdiens (n=1), antiinflammatoires pas stéroïdes (n=1) et antiandrogènes (n=1). 5 patients sur 13 avec RAM ont eu un risque de vie. La cause de ATP a été: RAM (n=2), manque de compréhension des indications ou méconnaissance de l'importance du traitement, ou les deux (n=8), raisons économiques (n=3), inconnues (n=5). 4 pa-tients sur 18 avec ATP ont eu un risque vital dont 1 est mort. Conclusions: voici les premiers indicateurs nationaux d'hospitalisation pour RAM et ATP au secteur publique de santé. Afin d'évaluer la dimension réelle du problème, il faut prolonger l'observation et inclure d'autres centres d'assistance. On signale leur poids en ce qui concerne la gravité et le prolongement du séjour à l'hôpital.

Resumo Introdução: as patologias causadas por medicamentos são um problema de saúde pública em todo o mundo. Não se conhece a magnitude deste problema no Uruguai. Objetivo: estimar a freqüência e descrever as características das hospitalizações por reações adversas a medicamentos (RAM) e abandono de tratamento farmacológico (ATF) no Hospital das Clínicas. Material e método: foram incluídos todos os pacientes hospitalizados por suspeita de RAM e ATF no Hospital das Clínicas no período 1º de dezembro de 2006-15 de março de 2007. Fez-se uma amostragem aleatória simples bi semanal durante 30 dias. Foram analisados sexo, idade, fármacos implicados, patologias causadas, duração do período de hospitalização e evolução. Resultados: a freqüência de hospitalização por RAM e ATF foi de 4,3% (IC 95%, 2,8-5,3). A idade média foi de 56 anos. As RAM foram causadas por antibióticos (n=4), anti-neoplásicos e imunomoduladores (n=3), fármacos cardiovasculares (n=2), anticoagulantes (n=1), antitirói-deos (n=1), antiinflamatórios não esteróides (AINE) (n=1) e antiandrogenios (n=1). Apresentaram risco de vida 5/13 pacientes com RAM. As causas de ATF foram: RAM (n=2); falta de compreensão das indicações ou desconhecimento da importância do tratamento, ou ambos (n=8), razões econômicas (n=3), desconhecidas (n=5). Por ATF 4/18 pacientes apresentaram risco de vida; um faleceu. Conclusões: estes são os primeiros dados nacionais de hospitalização por RAM e ATF no subsetor público de saúde. Para conhecer a magnitude real do problema é necessário realizar uma observação mais prolongada e incluir outros centros de assistência. É importante destacar o impacto sobre a gravidade e sobre o aumento do período de hospitalização.

Trimetazidina en el tratamiento del angor estable

Introducción: la cardiopatía isquémica es una enfermedad altamente prevalente en nuestro país. En su origen se encuentra un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno. La terapéutica convencional está centrada en modificar variables hemodinámicas. Sin embargo, con esta terapéutica existe una proporción importante de pacientes que persisten sintomáticos. Esto ha llevado a buscar nuevos sitios de intervención farmacológica (no hemodinámicos), de tipo metabólicos, aumentando el rendimiento de los sustratos energéticos utilizados por el miocardio. Trimetazidina es un fármaco que actúa modulando el metabolismo miocárdico, con un novedoso y prometedor mecanismo de acción. Objetivo: realizar una puesta al día y análisis crítico de información disponible respecto a la eficacia y seguridad de trimetazidina en el tratamiento del angor estable, permitiendo de este modo conocer su utilidad en la práctica clínica y estimulando su uso racional. Material y método: se realizó una búsqueda de información en las bases de datos Medline, Lilacs y Cochrane. Para conocer la eficacia se incluyeron ensayos clínicos controlados, revisiones sistemáticas y metaanálisis. Para conocer la seguridad se incluyeron además notificaciones, series de casos y boletines de farmacovigilancia. Resultados: los estudios analizados mostraron mejoría sintomática con trimetazidina. No hay notificaciones de reacciones adversas graves, si bien en pacientes añosos se detectaron síntomas extrapiramidales. Conclusiones: en pacientes portadores de angor estable, que persisten sintomáticos a pesar de estar recibiendo tratamiento óptimo, trimetazidina provee mejoría sintomática. No se dispone de datos sobre variables "duras" como mortalidad o infarto agudo de miocardio. Como todo fármaco nuevo, su perfil de seguridad debe vigilarse activamente

Summary Introduction: ischaemic cardipathy is a highly prevalent disease in our country. It is caused by an imbalance between the oxygen requirement of the myocardium and the oxygen supplied to it. Conventional therapeutics focuses on modification of hemodynamics variables . However, a significant number of patients still evidenced symptoms after applying these therapeutics. Thus, new ways of drug (non-hemodynamic) interventions are being sought, such as metabolic kinds of intervention, by increasing myocardial energy substrates yield. Trimetazidine is a drug that acts by modulating myocardial metabolism, proving to be a new and promising action mechanism. Objective: to update and perform a critical analysis of the information on the efficacy and safety of trimetazidine in treating stable angina pectoris that is currently available, thus learning about its usefulness in clinical practice and encouraging its rational use. Method: Medline, Lilacs and Cochrane Databases were searched, looking for information. To learn about its efficacy, controlled clinical trials, systematic reviews and meta-analysis were included. To learn about safety, notifications, series of cases and drug surveillance bulletins were also integrated. Results: studies conducted showed symptomatic improvement with trimetazidine, with no notifications of serious adverse effects, although elderly patients evidenced extrapyramidal symptoms. Conclusions: trimetazidine has been shown to improve symptoms in patients with stable angina pectoris. There is no information about its effects on "hard" variables such as mortality or myocardial infarction. As with all new drugs, active safety surveillance is advised.

Résumé Introduction: la cardiopathie ischémique est une maladie prévalente dans notre pays. A son origine, on perçoit un déséquilibre entre l’apport et la demande myocardique d’oxygène. La thérapeutique classique vise à modifier des variables hémodynamiques. Cependant, avec celle-ci, il existe un nombre important de patients qui restent symptomatiques. Cela conduit à chercher de nouvelles interventions pharmacologiques (pas hémodynamiques), de type métabolique, qui augmentent le rendement des substrats énergétiques utilisés par le myocarde. Trimétazidine est un médicament qui agit en modulant le métabolisme myocardique avec un nouveau et prometteur mécanisme d’action. Objectifs: faire une mise au point et une analyse critique de l’information disponible en ce qui concerne l’effica-cité et la sécurité de Trimétazidine au traitement de l’angor stable, permettant ainsi d’en connaître l’utilité dans la pratique clinique et stimulant son emploi rationnel. Matériel et méthode: on amené à bout une recherche d’information aux banques de données Medline, Lilacs et Cochrane. Dans le but de connaître l’efficacité, on a inclu des tests cliniques contrôlés et des révisions systéma-tiques. Pour connaître la sécurité, on a abordé des notes, des séries de cas et des bulletins de pharmaco surveillance. Résultats: les études analysées ont prouvé une amélio-ration symptomatique avec Trimétazidine. Il n’y a pas de descriptifs de réactions adverses graves, quoique chez des patients très âgés on aperçu des symptômes extrapyra-midaux. Conclusions: chez des patients avec angor stable, qui restent symptomatiques malgré un traitement complet, la Trimétazidine apporte une amélioration symptomatique. On ne dispose pas de descriptifs de variables "dures" telles que mortalité ou infarctus aigu de myocarde. En tant que médicament nouveau, son profil de sécurité doit être surveillé de près.

Resumo Introdução: a cardiopatia isquêmica é uma doença com alta prevalência no nosso país. É originada por um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio do miocárdio. O tratamento convencional está baseado na modificação das variáveis hemodinâmicas. No entanto, uma quantidade importante de pacientes submetida a esse tratamento continua com sintomatologia. Por essa razão se pesquisaram novos pontos de intervenção farmacológica (não hemodinâmicas), de tipo metabólico, que aumentam o rendimento do substrato enérgico utilizado pelo miocárdio, com um mecanismo de ação novo e prometedor. Objetivo: realizar uma atualização e uma análise crítica da informação disponível sobre a eficácia e a segurança da trimetazidina no tratamento do angor estável, buscando conhecer sua utilidade na prática clínica e estimular seu uso racional. Material e método: fez-se uma pesquisa de informação nas bases de dados Medline, Lilacs e Cochrane. Para conhecer a eficácia foram incluídos estudos clínicos controlados, revisões sistemáticas e meta-análises. Para conhecer a segurança foram incluídas as notificações, séries de casos e boletins de farmacovigilância. Resultados: os estudos analisados mostraram uma melhoria da sintomatologia com trimetazidina. Não foram registradas reações adversas graves, embora em pacientes idosos tenham sido detectados alguns sintomas extra-piramidais. Conclusões: em pacientes portadores de angor estável, que continuam com sintomatologia mesmo recebendo tratamento ótimo, a trimetazidina produz uma melhoria da sintomatologia. Não estão disponíveis dados sobre morta-lidade ou infarto agudo de miocárdio. Como todo fármaco novo, seu perfil de segurança deve estar sob vigilância ativa.

Factores de riesgo para aterosclerosis en enfermedades autoinmunitarias

Los pacientes con enfermedades autoinmunitarias sistémicas (EAIS) presentan un riesgo incrementado de desarrollar aterosclerosis (AE). Esto responde a la presencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tradicionales -dislipemia, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, obesidad, sedentarismo- y no tradicionales -actividad de la enfermedad, hiperhomocisteinemia, corticoterapia- que por diferentes caminos están incrementados. Los scores de riesgo cardiovascular absoluto no se mostraron útiles para predecir enfermedad cardiovascular en esta población, ya que al considerar solo los FRCV tradicionales subestiman el riesgo de futuros eventos. Las manifestaciones clínicas tienen características diferenciales que deben ser consideradas para no desestimarlas en la práctica clínica. El screening sistemático de los FRCV y la búsqueda de aterosclerosis subclínica deben estar dentro de la rutina de seguimiento de esta población. En ausencia de guías específicas y bajo el postulado que las EAIS imprimen un riesgo cardiovascular (CV) similar a la diabetes mellitus, los objetivos terapéuticos se asimilan a los propuestos para esta enfermedad. El control agresivo de los FRCV con medidas farmacológicas y no farmacológicas es el único camino capaz de reducir una de las principales causas de muerte en portadores de EAIS.

Summary Patients with systemic autoimmune diseases have an increased risk to develop atherosclerosis. This is due to the presence of traditional cardiovascular risk factors - dysli-pidemia, high blood pressure, diabetes, smoking, obesity, sedentary lifestyle- and non-traditional ones -the disease itself, hyperhomocisteinemia, corticotherapy- , which rise in a number of ways. Absolute cardiovascular risk scores were not useful to predict cardiovascular disease in this population since by considering just the traditional cardiovascular risk factors futures events are being underestimated. Systematic screening of cardiovascular risk factors and looking for subclinical atherosclerosis must be a part of the follow-up routine for this population. Upon absence of specific guidelines and understanding systematic autoimmuune diseases is a cardiovascular risk factor similar to diabetes mellitus, therapeutic objectives adopted are similar to those used for the latter. Aggressive pharmacological and non-pharmacological control of cardiovascular risk factors is the only way to reduce and is one of the leading causes of death in carriers of systemic autoimmune diseases.

Résumé Les patients ayant des maladies auto-immunes systémiques (MAIS) risquent de subir athérosclérose (AS).Cela est dû aux facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) traditionnels -dislipémie, hypertension artérielle, diabète, tabagisme, obésité, sédentarisme- et pas tradi-tionnels -activité de la maladie, hyperhomocystéinémie, corticothérapie- qui y sont exacerbés pour de différentes voies. Les scores de risque cardiovasculaire absolu se sont avérés inutiles pour prédire des troubles cardiovasculaires chez ces patients, puisque ne tenant compte que des FRCV traditionnels, le risque de futurs événements est sous-estimé. Les données cliniques ont des caractéristiques différentielles qui doivent être consi-dérées dans la pratique clinique. Le screening systéma-tique des FRCV ainsi que la recherche d’athérosclérose subclinique doivent faire partie du suivi de routine de cette population. N’ayant pas de guides spécifiques et sachant que les MAIS comportent un risque cardiovasculaire (CV) comparable à celui du diabète mellitus, les objectifs thérapeutiques se rapprochent de ceux proposés pour cette maladie-là. Le contrôle agressif des FRCV avec des mesures pharmacologiques et pas pharmacologiques devient la seule voie pouvant réduire une des principales causes de mort chez les porteurs de MAIS.

Resumo Os pacientes com enfermidades auto-imunes sistêmicas (EAIS) têm um risco maior de apresentar aterosclerose (AE). Isto se deve a presença de fatores de risco cardiovascular (FRCV) tradicionais -dislipemia, hipertensão arterial, diabete, tabagismo, obesidade, sedentarismo- e não tradicionais -atividade da doença, hiperhomocisteinemia, corticoterapia- que por diferentes causas estão aumentados. Os indicadores de risco cardiovascular absoluto não foram úteis para fazer a predição de doença cardiovascular nesta população, pois considerando somente os FRCV tradicionais subestimam o risco de futuros eventos. As manifestações clínicas têm características diferenciadas que devem ser consideradas para não serem subestimadas na prática clínica. A triagem sistemática dos FRCV e a busca de ateroscleroses sub-clínica devem ser parte da rotina de seguimento desta população. Considerando a falta de pautas específicas e considerando que as EAIS apresentam um risco cardiovascular (CV) similar à diabetes mellitus, os objetivos terapêuticos são semelhantes aos propostos para esta patologia. O controle agressivo dos FRCV com medidas farmacológicas y não farmacológicas é o único caminho capaz de reduzir uma das principais causas de morte em portadores de EAIS.

Embarazo en paciente parapléjica con trombofilia. Ejemplo de trabajo de un equipo interdisciplinario

La paraplejia es una de las entidades más devastadoras que puede presentar una persona, determinando a lo largo de su evolución múltiples complicaciones. Su alta incidencia, así como el incremento de las pacientes rehabilitadas, hacen del embarazo en la paciente con injuria medular en fase crónica un hecho cada vez menos inusual. Describiremos el caso de una paciente embarazada parapléjica en la que se diagnostica trombofilia combinada, congénita y adquirida. Poco se ha descripto en la literatura sobre los cambios en la salud sexual y reproductiva de las pacientes con esta discapacidad, lo que retardó aún más el diagnóstico de una trombofilia como coadyuvante en la pérdida de sus embarazos. Esta paciente -excepcional en nuestro medio- constituyó un verdadero desafío para todo el equipo médico tratante, donde el trabajo interdisciplinario permitió culminar con éxito su gravidez.

Summary Paraplegia is one of the most devastating conditions for a human being to live with, and multiple complications arise throughout its evolution. High incidence of the disease, as well as increased number of rehabilitated patients, result in more chronic spinal cord injured (CSPI) patients that are pregnant. We will describe the case of a pregnant paraplegic patient for whom combined, congenital and acquired thrombophilia was diagnosed. Little has been written about the changes in the sexual and reproductive rights of patients carrying this disease, which further delayed the diagnosis of thrombophilia as a coadjuvant factor for miscarriage. This patient -unusual in our country- was a true challenge for the entirety of the medical team, where multidisciplinary work enabled a successful end for the patient’s pregnancy.

Résumé La paraplégie est une des maladies les plus dévastatrices qu’une personne puisse subir, et qui présente au cours de son évolution de multiples complications. Sa croissante incidence, ainsi que l’augmentation du nombre des patientes réhabilitées, font de la grossesse chez la femme à lésion médullaire en phase chronique, un fait de moins en moins rare. On décrit ici le cas d’une patiente enceinte paraplégique chez laquelle on fait un diagnostic de thrombophilie combinée, congénitale et acquise. Les changements à la santé sexuelle et reproductive des patientes portant cet handicap sont peu décrits à la littérature, ce qui a rendu difficile le diagnostic d’une thrombophilie qui peut contribuer aux fausses couches. Cette patiente -rare chez nous- a représenté un vrai défi pour toute l’équipe médicale concernée, le travail interdisciplinaire ayant permis de mener à bout une grossesse réussie.

Resumo A paraplegia é uma das mais devastadoras entidades que uma pessoa pode apresentar e causa múltiplas complicações durante sua evolução. Sua alta incidência associada ao aumento do número de pacientes reabilitadas faz com que a gravidez em uma paciente com lesão medular crônica seja cada vez mais comum. Descrevemos o caso de uma paciente paraplégica grávida na qual se diagnos-ticou trombofilia combinada: congênita e adquirida. São escassos na literatura materiais que descrevam as mudan-ças na saúde sexual e reprodutiva de pacientes com essa deficiência, o que causou um atraso maior no diagnóstico da trombofilia como agente coadjuvante na perda de suas gestações. Esta paciente, um caso excepcional no nosso meio, foi um verdadeiro desafio para toda a equipe médica sendo o trabalho multidisciplinar fundamental para que a gravidez terminasse com sucesso.

Misiones sanitarias uruguayas en los terremotos de San Juan, Ambato y Managua

La experiencia de la medicina nacional en este tipo de desastres naturales fue recogida por las misiones sanitarias de auxilio en los terremotos de San Juan (1944), Ambato (1949) y Managua (1972). Se relata en forma pormenorizada la preparación del grupo sanitario, el equipamiento que se transportó, así como la realidad de la zona del desastre, donde no había hospitales en condiciones de funcionar. Por lo tanto, el grupo de auxilio debió instalarse en ciudades vecinas al epicentro donde los hospitales estaban en condiciones normales, donde no faltaban la electricidad ni el agua potable, lo que permitía ponerse a realizar la tarea asistencial de inmediato. Se destaca que la experiencia recogida en el primer terremoto en San Juan (Argentina) motivó la necesidad de tener un equipo médico coherente, con las mismas pautas terapéuticas y también que estuviera constituido fundamentalmente por traumatólogos, ya que la inmensa mayoría de los pacientes serían fracturados. De estas tres experiencias la escuela de traumatología uruguaya marcará las directivas para posibles misiones futuras y, a la vez, realizará investigación clínica que posteriormente publicarán el Dr. José Luis Bado y colaboradores

Summary The Uruguayan Medical and Sanitation Teams’ experience with natural disasters is based on the earthquakes in San Juan (1944), Ambato (1949) and Managua (1972). A thorough description of the sanitary team, the equipment transported and the conditions found in the earthquake disaster area, where hospitals were not operating is presented. The assistance team had to settle in nearby cities where hospitals were functioning under normal conditions, with normal electricity and water supplies, enabling the first aid to be provided to the victims immediately. We stress that the experience gained in the first earthquake, in San Juan (Argentina), calls for the need to have a constant medical team, whose members would share the same therapeutic guidelines, and that would also be mainly trained formed by traumatologists -since the majority of victims would have suffered fractures. Based on these three experiences, the Uruguayan School of Traumatology will draw out the guidelines for future missions, and conduct clinical research for to be published by Dr. José Luis Bado and others.

Resumo A experiência da medicina nacional neste tipo de desastres naturais foi registrada pelas missões sanitárias de auxilio nos terremotos de San Juan (1944), Ambato (1949) e Manágua (1972). Descreve-se detalhadamente a preparação da equipe de saúde, do equipamento e a realidade da zona de desastre, onde não havia hospitais em condições de funciona-mento. Por essa razão o grupo de auxilio foi instalado em cidades próximas ao epicentro aonde os hospitais man-tinham suas condições normais e não faltavam eletricidade nem água potável, o que possibilitou realizar imediata-mente as ações assistenciais. A experiência adquirida no primeiro terremoto em San Juan, Argentina, demonstrou a necessidade de uma equipe médica coerente, com as mesmas pautas terapêuticas e que estivesse composto fundamentalmente por traumato-logistas, pois a maioria dos pacientes apresentava fraturas. Com estas três experiências a traumatologia uruguaia definiu as diretrizes para outras possíveis missões e realizou pesquisa clínica que posteriormente foi publicada pelo Dr. José Luis Bado e seus colaboradores

Résumé L’expérience de la médecine nationale en ce qui concerne ces catastrophes naturelles a été recueillie par les missions sanitaires de secours lors des tremblements de terre de San Juan (1944), Ambato (1949) et Managua(1972). On fait un rapport minutieux de la préparation du groupe sanitaire, de l’équipement transporté ainsi que de la réalité dans la zone du désastre, où les hôpitaux existants n’avaient pas les conditions requises pour fonctionner normalement. Le groupe de secours s’est donc installé dans les villes prochaines à l’épicentre où les hôpitaux offraient leur service, et l’eau potable et l’électricité ne manquaient pas, ce qui a permis de se mettre aussitôt au travail. On signale que l’expérience recueillie lors du premier tremblement de terre à San Juan (Argentine) a mis en évidence le besoin de compter sur une équipe médicale solide, ayant les mêmes lignées thérapeutiques et étant conformée surtout par des traumatologues, puisque l’immense majorité des patients seraient des fracturés. De ces trois expériences, l’école de traumatologie uruguayenne soulèvera les directives pour d’éventuelles nouvelles missions, et de même, elle réalisera la recherche clinique dont la publication sera faite par le Dr José Bado et collaborateurs