Revista Médica del Uruguay

La crisis como oportunidad: reformulando la relación sanitaria

Luis E. Folle Richard (1925-2007)

Mortalidad evitable en pediatría: Un aporte a la planificación de la atención a la salud de los niños

Introducción: se entiende por muertes evitables aquellas defunciones causadas por una enfermedad o evento que podría no haber sucedido con la intervención médica oportuna y apropiada, o con medidas de salud pública. La clasificación de las muertes basada en criterios de reductibilidad constituye una poderosa herramienta para orientar los programas de salud. Objetivo: establecer la evitabilidad de las muertes ocurridas en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) en los años 2004, 2005 y 2006, con la finalidad de orientar las acciones a desarrollar por los programas de atención a la población usuaria del sector público. Material y método: durante los años 2004, 2005 y 2006 el Comité de Auditoría de Fallecidos del HP-CHPR analizó todas las muertes ocurridas en el mismo, categorizándolas de acuerdo a los criterios de reductibilidad elaborados por Erika Taucher, adecuados a las pautas de atención a la salud de Uruguay. Las muertes se clasificaron en evitables, no evitables y desconocidas. Resultados: en el período analizado fallecieron en el HP-CHPR, 279 niños. Las muertes evitables representaron 56% del total (n=158). Fallecieron por causas no evitables 96 niños y por causa desconocida, 25. La mayoría de las muertes evitables correspondieron a causas reductibles por diagnóstico y tratamiento precoz (n=78) y por medidas higiénicas, saneamiento ambiental y educación sanitaria (n=67). Discusión: estas cifras señalan el fracaso en la aplicación de las medidas de prevención y la necesidad de reforzar los distintos programas de atención a los niños con que cuenta nuestro sistema de salud. Los resultados obtenidos podrán contribuir a la planificación de acciones en dicho sentido.

Summary Background: evitable death is defined as death caused from diseases or events avoidable by medical intervention or public health measures. Deaths classification based on reducible criteria is a powerful tool to orientate health programs. Objectives: to determine evitability of deaths occurred at the Pediatric Hospital of the Hospitalarian Centre Pereira Rossell (HP-CHPR) in 2004, 2005, and 2006 in order to orientate health program in the public health sector. Methods: during 2004, 2005, and 2006 the Audit Committee of Deaths of the HP-CHPR has analyzed and categorize all deaths occurred in that period according to Erika Taucher reducible criteria adjusted to Uruguayan Health Outlines. Deaths were classified as evitable, non-evitable and unknown. Results: during the mentionned period 279 children died. Evitable deaths represented 56% of the total population (n = 158), 96 were non-evitable deaths and 25 were unknown. For evitable deaths, early treatment and accurate diagnosis could have avoided 78 deaths and health policies, environmental health, sanitary education may have prevented 67. Discussion: results indicate the failure of the application of preventive measures as well as the need of reinforcing health programs focused to children and may contribute to plan actions.

Résumé Introduction: on comprend par morts évitables les décès causés par une maladie ou un événement qui aurait pu être évité par une intervention médicale juste et opportune ou par des mesures de santé publique. Objectif: établir l'évitabilité des décès à l'Hôpital Pédia-trique du Centre Hospitalier Pereira Rossell (HP-CHPR) en 2004, 2005 et 2006, afin d'orienter les actions à développer par les programmes d'assistance de la population usagère des services publiques. Matériel et méthode: au cours des années 2004, 2005 et 2006, le Comité d'Auditorat des Décédés du HP-CHPR a analysé tous les décès qui y ont eu lieu, tout en établis-sant des catégories selon les critères de réductibilité élaborés par Erika Taucher, adaptés aux paramètres de l'assistance médicale en Uruguay. Les décès ont été classés en évitables, pas évitables et inconnus. Résultats: au cours de cette période, 279 enfants sont morts au HP-CHPR, dont 56% de morts évitables (n=158). 96 enfants ont décédé pour des causes pas évitables et 25 pour des causes inconnues. La plupart des décès évitables correspondaient à des causes réductibles par diagnostic et par traitement précoce (n=78) et par des mesures hygiéni-ques, l'éducation sanitaire et l'assainissement environnant (n=67). Discussion: ces chiffres signalent l'échec à l'heure d'appliquer les mesures de prévention et le besoin de renforcer les divers programmes d'assistance aux enfants de notre système de santé. Les résultats pourront contribuer à programmer les actions dans cette voie.

Resumo Introdução: mortes evitáveis são aquelas que foram causadas por uma doença ou um evento que poderia haver sido evitado se houvesse recebido atenção médica oportuna e apropriada, ou com medidas de saúde pública. Uma classificação das mortes baseada em critérios de reduti-bilidade é uma ferramenta poderosa para orientar programas de saúde. Objetivo: estabelecer a evitabilidade das mortes ocorri-das no Hospital Pediátrico do Centro Hospitalar Pereira Rossell (HP-CHPR) nos anos 2004, 2005 e 2006, para orientar as ações que devem ser realizadas pelos programas de atenção à saúde da população que utiliza o setor público. Material e método: durante os anos 2004, 2005 e 2006 o Comitê de Auditoria de Óbitos do HP-CHPR analisou todas as mortes acontecidas no hospital, classificando-as segundo os critérios de redutibilidade elaborados por Erika Taucher, adequados às pautas de atenção de saúde do Uruguai. As mortes foram classificadas em evitáveis, não evitáveis e desconhecidas. Resultados: faleceram 279 crianças no HP-CHPR no período analisado. Cento e cinqüenta e oito mortes, 56% do total, eram mortes evitáveis. Por causas não evitáveis faleceram 96 crianças e por causa desconhecida 25. A maioria das mortes evitáveis estava relacionada com causas redutíveis por diagnóstico e tratamento precoce (n=78) e por medidas higiênicas, saneamento ambiental e educação sanitária (n=67). Discussão: estes valores mostram o fracasso na aplicação de medidas de prevenção e a necessidade de reforçar os programas de atenção de saúde infantil do sistema de saúde. Os resultados obtidos poderão contribuir para o planejamento de ações de saúde com este objetivo.

Escherichia coli enteropatógeno clásico (EPEC) asociado a casos de diarrea en niños usuarios del Hospital Pereira Rossell. Aspectos clínicos y características de las cepas involucradas

Introducción: la enfermedad diarreica aguda (EDA) es responsable de 12.000 muertes por día en niños de Asia, África y Latinoamérica. Escherichia coli enteropatógeno clásico (EPEC) es un virotipo diarreogénico importante y se asocia a episodios de EDA en niños menores de 5 años que viven en estas regiones. Objetivos: conocer las manifestaciones clínicas de los casos de diarrea por EPEC en niños usuarios de un servicio de Salud Pública y establecer las características de las cepas involucradas. Material y método: se estudiaron 95 niños con EDA. A cada uno se le realizó historia clínica y estudio copromicrobiológico. Las cepas EPEC se detectaron por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para eae y se caracterizaron completamente incluyendo la determinación de las variantes genéticas del gen eae y bfp. Resultados: se aislaron 26 cepas EPEC, 15 correspondieron a cepas "típicas" y 11 a cultivos "atípicos". La variante más frecuente de bfp fue b y se demostraron 9 variantes de eae. La mayoría de los niños infectados con EPEC presentó diarrea acuosa asociada a vómitos, y fiebre en 50% de los casos. En 20% se demostró la presencia de sangre y leucocitos fecales. Conclusiones: como ocurre en otras zonas, las cepas EPEC "típicas" aparecen como enteropatógenos frecuentes en este grupo de niños. Los cultivos "atípicos" también jugarían un papel destacado como agentes de diarrea. Las características clínicas no difieren de las comunicadas en niños de países desarrollados con diarrea por EPEC y no hubo diferencias con los otros agentes

Summary Background: acute diarrhea disease (EDA) is responsible of 12.000 deaths per day in Asia, Africa and Latin America. Classic Enteropathogenic Escherichia coli (EPEC) is an important virotype associated with EDA episodes in children under five years of those regions. Objectives: to know clinical manifestations of diarrhea cases due to EPEC in children users of a Public Health centre and to establish the characteristics of involved strains. Methods: ninety-five children with EDA were studied. Every child underwent clinical history and copromi-crobiologic studies. EPEC strains were detected by reaction chain polymerase (PCR) of eae and were completely characterized including determination of genetic variations of eae and bfp gens. Results: twenty-six EPEC strains were isolated, 15 typical and 11 atypical. The most frequent variant of bfp was b and 9 variants of eae were seen. Most of the infected children with EPEC presented watery diarrhea associated with vomiting, and fever in half of the cases. Blood and fecal leukocytes were found in 20% of the children. Conclusions: as it happens in other areas, typical EPEC strains appear as frequent enteropathogens in this group of children. Atypical cultures also play an important rol as agents of diarrhea. Clinical characteristics do not differ from those of children with diarrhea in developed countries; no differences were seen with other agents.

Résumé Introduction: la diarrhée aigue (EDA) est responsable de 12.000 décès par jour chez les enfants dAsie, dAfrique et dAmérique Latine. Escherichia coli entéropathogène classique (EPEC) est un virotype diarrhéogénique impor-tant associé à des épisodes de EDA chez les mineurs de 5 ans de ces régions-là. Objectifs: connaître les manifestations cliniques des cas de diarrhée par EPEC chez des enfants assistés dans un service de la Santé Publique et établir les caractéris-tiques des cèpes concernées. Matériel et méthode: 95 enfants avec EDA furent étudiés, dont chacun avait lhistoire clinique et une étude copromicrobiologique. Les cèpes EPEC ont été repérées et caractérisées par réaction en chaîne de la polymérase (PCR) pour eae, la détermination des variantes génétiques du gène eae et bfp. Résultats: 26 cèpes EPEC ont été isolées, dont 15 ap-partenaient à des cèpes typiques et 11 à des cultures "atypiques". La variante la plus fréquente de bfp fut b et 9 variantes de eae furent repérées. La plupart des enfants avec EPEC a subi une diarrhée aqueuse associée à des vomissements et de la fièvre à 50% des cas; 20% a présenté du sang et des leucocytes fécaux. Conclusions: tel quil arrive dams dautres régions, les cèpes EPEC "typiques" apparaissent comme des entéropathogènes fréquents dans ce groupe denfants. Les cultures "atypiques" joueraient aussi un rôle détaché en tant quagent de diarrhée. Les données cliniques ressemblent à celles des enfants originaires de pays développés, présentant diarrhée par EPEC et on na pas repéré de différences avec les autres agents.

Resumo Introdução: a doença diarréica aguda (DDA) é respon-sável por 12.000 mortes por dia de crianças na Ásia, África e América Latina. A Escherichia coli enteropatogênica clássica (EPEC) é um virotipo diarreogênico importante e está associada a episódios de DDA em crianças menores de 5 anos que vivem nessas regiões. Objetivos: conhecer as manifestações clínicas dos casos de diarréia por EPEC em crianças atendidas em um serviço de Saúde Pública e definir as características das cepas encontradas. Material e método: foram estudadas 95 crianças com DDA. Para cada uma se abriu um protocolo clínico e foi realizado exame copromicrobiológico. As cepas EPEC foram detectadas por reação em cadeia da polimerase (PCR) para eae e foram completamente identificados incluindo as variantes genéticas do gen eae e bfp. Resultados: foram isoladas 26 cepas EPEC, sendo 15 cepas "típicas" e 11 em cultivos "atípicos". A variante mais freqüente de bfp foi b e foram identificadas 9 variantes de eae. A maioria das crianças infectadas com EPEC apresentava diarréia aquosa associada a vômitos, e febre em 50% dos casos. Em 20% dos pacientes se observou sangue e leucócitos fecais. Conclusões: como se observa em outras regiões, as cepas EPEC "típicas" aparecem como enteropatógenos freqüentes neste grupo de crianças. Os cultivos "atípicos" também tem um papel destacado como agentes causadores de diarréia. As características clínicas não são diferentes das comunicadas em crianças de países desenvolvidos com diarréia por EPEC e não foram observadas diferenças com os outros agentes.

Dificultad en el diagnóstico de tuberculosis en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y variables que determinan el inicio de un tratamiento empírico antituberculoso

Introducción: la coexistencia de VIH y tuberculosis (TB) dificulta el diagnóstico de TB y retarda la indicación del tratamiento específico. Con los objetivos de identificar las variables que se relacionaron con la dificultad de un diagnóstico de TB y documentar aquellas que determinaron el inicio de un tratamiento específico empíricamente, se realizó la revisión de los tratamientos empíricos antituberculosos iniciados en la Cátedra de Enfermedades Infecciosas en un período de cinco años. Material y método: estudio retrospectivo descriptivo. Definiciones: TB confirmada: cultivo de Mycobacterium tuberculosis. TB altamente probable: granulomas o caseum en citología/histopatología o directo de baciloscopía positivo. TB probable: remisión de la fiebre antes de los 15 días del inicio de tratamiento y paciente vivo al alta. TB no confirmada o no TB: no cumple ninguno de los criterios anteriores o se obtiene otro diagnóstico. Grupo A: TB confirmada y altamente probable; grupo B: TB probable. Resultados: se incluyeron 92 pacientes. El grupo A representó 82% (n=75) y fueron consideradas TB verdaderas. Se documentó una diferencia significativa en el nivel de CD4 entre el grupo A y B, 234±120 células/ml y 94±72 células/ml respectivamente (p=0,0007). Un conjunto de variables determinaron el inicio de un tratamiento empírico en la mayoría de los pacientes, siendo la asociación de fiebre prolongada, clínica respiratoria e imágenes compatibles las que se consideraron más frecuentemente. Conclusiones: la severa inmunodepresión marca una dificultad para hacer diagnóstico definitivo de TB. La identificación de un conjunto de variables permiten al clínico el inicio de un tratamiento empírico antituberculoso en pacientes VIH con un elevado acierto diagnóstico posterior.

Summary Background: coexistence of HIV and tuberculosis (TB) difficults TB diagnosis and delays indication of specific treatments. In order to identify variables that complicate TB diagnosis we conducted a review of empirical antituberculosis treatments iniciated five years ago in the Infectious Diseases Department (Cátedra de Enfermedades Infecciosas). Methods: a descriptive retrospective study. Definitions: confirmed TB: Mycobacterium tuberculosis culture. Highly probable TB: granuloma or caseum in cytology/histopathology or bacilli positive. Probable TB: fever remission 15 days before start of treatment and patient alive at discharge. Not confirmed TB or no TB: not reach any of the above criteria or explicit other diagnosis. Group A: confirmed TB and highly probable TB; group B: probable TB. Results: ninety-two patients were included in the study. Group A: 82% (n = 75), they were considered as truly TB. A significative difference was recorded at the CD4 level between group A and B, 234 + 120 cells/ml and 94 + 72 cells/ml respectively (p = 0.0007). A group of variables determine the start of the empirical treatment in most of the patients: associated prolonged fever, respiratory clinic and compatible imaging were the most frequent. Conclusions: severe immunodepression difficults definitive diagnosis of TB. The identification of variables allows the start of empirical antituberculosis treatment in patients with HIV with a high score of posterior success.

Résumé Introduction: la coexistence de VIH et de tuberculose (TB) rend difficile le diagnostic de TB et freine la prescription du traitement spécifique. Afin didentifier les variables liées à la difficulté dun diagnostic de TB et de documenter celles qui ont déterminé la mise en marche dun traitement spécifique, on a fait la révision des traitements empiriques antituberculeux établis à la Chartre de Maladies Infec-tieuses pendant une période de 5 ans. Matériel et méthode: étude rétrospective descriptive. Définitions: TB confirmée: culture de Mycrobacteruim tuberculosis. TB hautement probable: granulomes o caseum en cytologie/histopathologie ou direct de bacillos-copie positif. TB probable: rémission de la fièvre avant 15 jours davoir commencé le traitement et patient vivant à lexeat. TB pas confirmée ou non TB: aucun des critères tenus en compte nest perçu ou on aboutit à un autre diagnostic. Groupe A: TB confirmée et hautement probable ; groupe B: TB probable. Résultats: 92 patients y sont inclus. Le groupe A a représenté 82% (n=75) et de véritables TB ont été considérées. On a signalé une différence nette au niveau de CD4 entre le groupe A et B, 234 ±120 cellules/ml et 94 ± 72 cellules/ml respectivement (p= 0,0007). Un traitement empirique a été déterminé par un ensemble de variables chez la plupart des patients, dont les plus fréquentes ont été lassociation de fièvre prolongée, la clinique respiratoire et les images compatibles. Conclusions: limmunodépression sévère détermine une difficulté pour aboutir à un diagnostique définitif de TB. Le repérage dun ensemble de variables permet au clinicien dindiquer un traitement empirique antituber-culeux chez des patients VIH ayant un taux élevé de justesse diagnostique postérieure.

Resumo Introdução: a coexistência de VIH e tuberculose (TB) dificulta o diagnóstico de TB e retarda a indicação do tratamento específico. Buscando identificar as variáveis relacionadas à dificuldade do diagnóstico de TB e registrar aquelas que determinaram o início de um tratamento específico empiricamente, fez-se uma revisão dos tratamen-tos empíricos anti-tuberculosos iniciados na Cátedra de Doenças Infecciosas em um período de cinco anos. Material e método: estudo retrospectivo descritivo. Definições: TB confirmada: cultivo de Mycobacterium tuberculosis. TB altamente provável: granulomas ou em citologia/histopatologia ou direto de baciloscopia positiva. TB provável: remissão da febre antes dos 15 dias do início do tratamento e paciente vivo na alta. TB não confirmada ou não TB: não corresponde a nenhum dos critérios anteriores ou se realiza outro diagnóstico. Grupo A: TB confirmada e altamente provável; grupo B: TB provável. Resultados: foram incluídos 92 pacientes. O grupo A representou 82% (n=75) e foram consideradas TB verda-deiras. Registrou-se uma diferença significativa no nível de CD4 entre o grupo A e B, 234±120 células/ml e 94±72 células/ml respectivamente (p=0,0007). Um conjunto de variáveis determinaram o início de um tratamento empírico na maioria dos pacientes, sendo a associação de febre prolongada, clínica respiratória e imagens compatíveis as que se consideraram mais frequentemente. Conclusões: a severa imunodepressão dificulta a realização do diagnóstico definitivo de TB. A identificação de um conjunto de variáveis permitem ao clínico iniciar um tratamento empírico anti-tuberculoso em pacientes VIH com alta probabilidade de acerto diagnóstico posterior.

Funcionalidad posprotésica en amputados vasculares

Introducción: la protetización es una meta imprescindible a alcanzar en el paciente amputado de causa vascular para lograr buenos niveles funcionales y mejorar la calidad de vida. Objetivo: medir la funcionalidad posprotésica en amputados vasculares. Material y método: hemos realizado un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo y analítico de toda la población, n: 58, amputada de causa vascular y protesiada con un año de protetización o más. Se midió la funcionalidad alcanzada al año y en cada año sucesivo de protetización medida con la escala de Russek y las horas de uso de prótesis. Resultados: la mediana de edad fue de 70,5. El 71% fueron hombres. La comorbilidad estuvo presente en 86% de la población y la diabetes en 51%. El nivel de amputación fue de 69% bajo rodilla y 31% sobre rodilla. La funcionalidad alcanzada al año según Russek fue de 41% de rehabilitación completa y considerados los niveles 1, 2 y 3 según Russek, es decir hasta la independencia funcional, esta fue de 80%, así como el uso de la prótesis por lo menos la mitad de las horas de deambulación. En los pacientes que pudimos realizar seguimiento la funcionalidad se mantuvo a los cuatro años. La edad y el nivel de amputación (sobre rodilla) se asociaron con menor funcionalidad. La presencia de diabetes no mostró asociación con la funcionalidad. Conclusiones: la escala de Russek se mostró como un instrumento sencillo y rápido de medida de la funcionalidad posprotésica en lo que hace a las actividades de vida diaria y marcha.

Summary Background: prosthetization is a goal to reach for vascular amputees patients in order to achieve acceptable functional levels and to increase quality of life. Objective: to measure post-prosthetic functionality in vascular amputees. Methods: a retrospective, longitudinal, descriptive and analytic study is described, n = 58, prosthetic vascular amputees at least one year longer. Functionality achieved in the first year and each successive year following the prosthesis was measured using Russeks Code and hours of prosthesis use. Results: the median age was 70.5. Seventy-one percent (71%) were men. Co-morbility was seen in 86% of the population and diabetes in 51%. Bellow-knee amputees represented 69% of the population and above-knee amputees, 31%. Functionality at year was 41% (Russek, complete rehabilitation) and 80% considering levels 1, 2 and 3 (Russek, functional independence); prosthesis use reached at least half of the expected walk-hours. Followed up patients maintained functionality at year four. Age and above-knee amputation were associated with functionality. Diabetes was not associated with functionality. Conclusions: Russeks scale was a simple and rapid tool to measure postprosthetic functionality for everyday life activities and walk.

Résumé Introduction: la prothétisation est un but fondamental à atteindre chez le patient amputé à cause vasculaire, afin de réussir des niveaux fonctionnels acceptables et damé-liorer la qualité de vie. Objectif: mesurer la fonctionnalité post-prothétique chez des amputés vasculaires. Matériel et méthode: on a mené à bout une étude rétrospective longitudinale, descriptive et analytique de toute la population, n= 58, amputée à cause vasculaire avec prothèse depuis un an ou plus. On a mesuré la fonctionnalité atteinte un an après et les années succes-sives de prothétisation avec léchelle de Russek et selon le temps dutilisation de la prothèse. Résultats: la moyenne hétaire a été 70,5 dont 71% dhommes. La comorbilité a été présente à 86% de la population ainsi que le diabète à 51%. Le taux damputation fut de 69% au-dessous du genou et de 31% au-dessus. La fonctionnalité atteinte après un an selon Russek fut de 41% de rétablissement complet ; compte tenu des niveaux 1,2 et 3 de Russek, voire jusquà lindépendance fonctionnelle, celle-là fut de 80% ainsi que lemploi de la prothèse au moins la moitié des heures de marche. Chez les patients dont on a pu faire le suivi, la fonctionnalité sétait maintenue 4 ans après. Lâge et le niveau damputation (au-dessus du genou) ont été associés à moins de fonctionnalité. Le diabète na pas montré de rapport avec la fonctionnalité. Conclusions: léchelle de Russek sest avérée un outil simple et rapide pour mesurer la fonctionnalité post-prothétique vis-à-vis des activités de la vie quotidienne et de la marche.

Resumo Introdução: a substituição protésica é uma meta imprescin-dível a ser alcançada em pacientes amputados por causa vascular para lograr bons níveis funcionais e melhorar a qualidade de vida. Objetivo: medir a funcionalidade pós substituição pro-tésica em amputados vasculares Material e método: realizamos um estudo retrospectivo, longitudinal, descritivo e analítico de toda a população (n: 58), amputada por causa vascular e com substituição protésica por um ano ou mais. Medimos a funcionalidade alcançada ao final do primeiro ano e em todos os anos su-cessivos de substituição protésica com a escala de Russek e as horas de uso da prótese. Resultados: a mediana de idade foi de 70,5. Setenta y um por cento (71%) eram homens. Em 86% da população se observou comorbilidade e diabetes em 51%. O nível da amputação foi 69% sob o joelho e 31% sobre o joelho. A funcionalidade alcançada ao final do primeiro ano segundo Russek foi de 41% de reabilitação completa e, considerando os níveis 1, 2 e 3 segundo Russek, ou seja até a independência funcional, esta foi de 80%, bem como o uso da prótese em pelo menos metade das horas de deambulação. Naqueles pacientes seguidos por quatro anos se observou a conservação da funcionalidade até o final desse período. A idade e o nível da amputação (sobre joelho) foram associados com uma menor funcionalidade. A presença de diabetes não mostrou associação com a funcionalidade. Conclusões: a escala de Russek foi um instrumento simples e rápido para medir a funcionalidade pós substi-tuição protésica no que diz respeito às atividades da vida diária e da marcha.

Análisis médico-legal del primer caso de responsabilidad médica en Uruguay

Introducción: se revisó el primer caso de responsabilidad médica en Uruguay donde se valoró la actuación del médico Pedro Capdehourat en la asistencia brindada al general Eugenio Garzón, lo que derivó en el retiro de su título habilitante para ejercer la profesión. Objetivos: revisar críticamente el primer caso por responsabilidad médica en Uruguay y determinar si existió responsabilidad por parte de Capdehourat en la muerte de Garzón. Material y método: se dispuso del informe de autopsia de Garzón y de las actas de la Junta de Higiene Pública donde constan las actuaciones cumplidas. Para el análisis del caso se empleó el método de la autopsia histórica. La valoración de la actuación del médico y su eventual responsabilidad se realizó de acuerdo a los conocimientos médicos de tiempo y lugar y de las normas jurídicas de la época. Discusión: se valoró la existencia de culpa, nexo causal y la adecuación de la actuación médica a la lex artis ad hoc. Si bien objetivamente existió un error al no diagnosticarse el aneurisma de aorta torácica, este fue un hallazgo autópsico y no supone un apartamiento de la lex artis ad hoc. Conclusiones: del análisis médico-legal de los documentos disponibles no surge la existencia de responsabilidad médica o desconocimiento de las normas técnicas de la época. No es de recibo la suspensión de la habilitación para ejercer la imposición de rendir un examen por "manifestar ignorancia de la profesión" impuestas a Capdehourat.

Summary Background: Dr. Pedro Capdehourat who has assisted General Eugenio Garzón, and whose title was withdrawn, was the first case of medical responsibility in Uruguay. Objectives: to review the first case of medical responsibility in Uruguay and to determine his responsibility in General Eugenio Garzón death. Methods: Dr. Capdehourat Autopsy Report and the Acts of the Public Health Committee were analyzed using historical autopsy. The evaluation of the medical performance and possible responsibility was done according to medical and legal knowledge of that time. Discussion: responsibility, causal nexus and medical procedure in compliance with the lex artis ad hoc principle were valued. Although a mistake was observed (stroke of thoracic aorta), the same was found as an autopsic finding but the procedure was in accordance with the lex artis ad hoc. Conclusions: the analysis of the legal-medical documents does not show the existence of medical responsibility or unknowledge of technical norms of the time. Withdrawal of title due to ignorance of the profession imposed to Dr. Capdehourat is not viable.

Résumé Introduction: on fait la révision du premier cas de respon-sabilité médicale en Uruguay où il est question de laction du docteur Pedro Capdehourat lorsquil a assisté le général Eugenio Garzón ; celle-là avait déterminé lannulation de son titre habilitant à exercer la médecine. Buts: en faire la révision et déterminer sil existe respon-sabilité de la part de Capdehourat à la mort de Garzón. Matériel et méthode: on a eu accès aux dossiers de lautopsie de Grazón et des actes du Conseil de lHygiène Publique où sont décrites les actions accomplies. Pour lanalyse du cas, on sest servie de la méthode dautopsie historique. On fit lévaluation des actions du médecin et son éventuelle responsabilité selon les connaissances médicales, le lieu et les normes juridiques de lépoque. Discussion: on évalue la culpabilité, le lien causal et si laction médicale a été adéquate à la lex artis ad hoc. Même si le diagnostic de laneurisme daorte thoracique na pas été fait et même si cela a été une erreur réelle, il sagit dune découverte autoptique et ne comprend pas un éloignement de la lex artis ad hoc. Conclusion: daprès lanalyse médicale légale des documents dont on dispose, il nexiste pas de culpabilité médicale ou de méconnaissance des normes techniques de lépoque. Rien ne justifie lannulation du diplôme ni la contrainte de passer un examen pour "avoir manifesté de lignorance de la profession", imposées à Capdehourat.

Resumo Introduçao: faz-se uma revisão do primeiro caso de responsabilidade médica no Uruguai na qual se analisa o desempenho do médico Pedro Capdehourat na atenção médica prestada ao general Eugenio Garzón, que teve como conseqüência a perda da sua habilitação para o exercício da medicina. Objetivos: revisar criticamente o primeiro caso por responsabilidade médica no Uruguai e determinar se houve responsabilidade por parte de Capdehourat na morte de Garzón. Material e método: foram estudados o relatório da autópsia de Garzón e as atas da Junta de Higiene Pública onde estão registradas os atos realizados. Para a análise do caso foi empregado o método da autópsia histórica. A avaliação do desempenho do médico e sua eventual responsabilidade foi realizada de acordo com os conheci-mentos médicos da época e lugar e das normas jurídicas daquele momento. Discussão: faz-se uma avaliação da existência de culpa, nexo causal e da adequação do desempenho médico à lex artis ad hoc. Embora objetivamente houve erro por não diagnosticar o aneurisma de aorta toráxica, que foi encontrado na autópsia e não supõe um distanciamento da lex artis ad hoc. Conclusoes: na análise médico-legal dos documentos disponíveis não se depreende a existência de responsabili-dade médica ou ignorância das normas técnicas da época. Não se justifica a a suspensão da habilitação para exercer nem a imposição de realizar um exame por "manifestar ignorância da profissão" impostas a Capdehourat.

Síndrome de Eisenmenger y embarazo: a propósito de un caso

Se presenta el caso clínico de una paciente de 33 años, secundigesta, cursando embarazo de 36 semanas, portadora de un síndrome de Eisenmenger diagnosticado dos años antes en el puerperio de su primer embarazo. Se coordina para una cesárea electiva a las 37 semanas. Cinco días antes de la fecha programada se desencadena el trabajo de parto, requiriendo cesárea de urgencia, con la paciente sin ayuno y anticoagulada. En estas condiciones se realiza el procedimiento bajo anestesia general, obteniéndose un recién nacido vivo, apgar 9, sin incidentes anestésicos ni quirúrgicos durante el procedimiento. La evolución del puerperio inmediato y alejado es buena, dándose el alta sanatorial a los 11 días de la cesárea.

Summary A case report of a 33-year-old woman, 37 weeks pregnant, with Eisenmenger syndrome diagnosed two years before, during her first childbed is presented. Labor had begun five days before an elective cesarean section planned at 37 weeks, leading to an emergency cesarean. The patient was not fasting and anticoagulated. Under these conditions the patient underwent general anesthesia, gave birth to a newborn (Apgar score of 9), neither anesthetic nor surgical incidents occurred during this procedure. The patient presented normal evolution during early and late puerperal periods, discharge from hospital took place 11 days after cesarean.

Résumé On présente le cas clinique dune patiente de 33 ans, au cours de sa deuxième grossesse de 36 semaines, porteuse dun syndrome dEisenmenger, diagnostiqué deux ans avant pendant les suites de couche de sa première gros-sesse. On fixe une césarienne élective à la semaine 37. Cinq jours avant, le travail daccouchement se déclenche, ce qui a conduit à pratiquer une césarienne durgence, avec la patiente sans jeûne et anticoagulée, sous anes-thésie générale. On obtient un nouveau-né vivant, apgar 9, ne présentant pas dincidents anesthésiques ni chirur-gicaux. Lévolution immédiate et postérieure étant bonne, on a donné lexeat quinze jours après la césarienne.

Resumo Apresenta-se um caso clínico de uma paciente de 33 anos, secundigesta, com uma gestação de 36 semanas, portadora de síndrome de Eisenmenger diagnosticado dois anos antes no puerpério de sua primeira gravidez. Coordenou-se uma cesárea de eleição para a 37º semana de gestaçao. Cinco dias antes da data programada se desencadeou o trabalho de parto, sendo necessária uma cesárea de urgência, com a paciente sem jejum e anticoagulada. A cesárea foi realizada com anestesia geral, o recém-nascido nasceu vivo com Apgar 9, e não houve sem problemas anestésicos ou cirúrgicos. A evolução do puerpério imediato e tardio foi boa. A paciente teve alta hospitalar 11 dias depois da cesárea.

Pialsinangiosis como tratamiento en la enfermedad de moyamoya en niños

La enfermedad de moyamoya es una afección cerebrovascular caracterizada por la oclusión crónica y progresiva de ambas carótidas internas intracraneanas y los vasos proximales del polígono de Willis, que determina clínicamente accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes. Se resumen y actualizan los conceptos de esta enfermedad y se presenta el caso clínico de un paciente pediátrico sometido al procedimiento quirúrgico de pialsinangiosis, con una evolución clínica satisfactoria y con evidencia imagenológica de desarrollo de circulación colateral hacia la zona del procedimiento quirúrgico.

Summary Moyamoya disease is a cerebrovascular disorder characterized by a chronique and progressive occlusion of both intracranial internal carotides and proximal vessels of the polygone of Willis, that determine clinically recurrent ischemic cerebrovascular strokes. A clinical case of a pediatric patient who underwent surgical procedure of pial synangiosis, with a satisfactory clinical evolution and imaging with evidence of collateral circulation development to the surgical area.

Résumé La maladie de Moya-Moya est une maladie liée à une sténose des artères cérébrales avec une occlusion chroni-que et progressive des carotides internes et du polygone de Willis, ce qui conduit à des accidents ischémiques à répétition. On en fait ici la synthèse et on actualise les conceptions de cette maladie; on présente également, le cas dun patient pédiatrique ayant subi le procédé chirurgical de pial-synangiose. Il présente une évolution clinique satisfaisan-te avec des images qui montrent une circulation collatérale vers la zone du procédé chirurgical.

Resumo A doença de Moyamoya é uma afecção cérebro-vascular caracterizada pela oclusão crônica e progressiva das carótidas internas intracranianas y dos vasos proximais do polígono de Willis, causando acidentes vasculares cerebrais isquêmicos recorrentes. Faz-se um resumo e uma atualização dos conceitos desta doença e se apresenta um caso clínico de um paciente pediátrico submetido a um procedimento cirúrgico de sinangiose pial com evolução clínica satisfatória e com evidência imagenológica de desenvolvimento de circulação colateral em direção à região da cirurgia.

La formación de posgrado en cirugía general. Debilidades y perspectivas desde la residencia

En Uruguay, la calidad en la formación de posgrados en cirugía general ha visto progresivamente resentida su calidad debido a la consecuencia de múltiples factores. El presente trabajo analiza el volumen quirúrgico y las características de la destreza quirúrgica adquirida por un grupo de seis residentes de cirugía general, durante su formación en el Hospital Maciel de Montevideo en el período 1999-2001. Se verifica a lo largo una residencia de corta duración -tres años-, un bajo número de procedimientos quirúrgicos realizados (promedio: 259,6), muy por debajo de lo sugerido por la literatura (360-600). La categorización de los mismos también muestra un aspecto deficitario, con un promedio de 180 procedimientos de cirugía mayor, 20 altas y sólo 1,3 complejas. De las cirugías, 66,1% fueron realizadas en la urgencia, donde no existe una participación directa de las unidades docentes responsables de la formación de los residentes. Este déficit formativo y la ausencia de un régimen de certificación profesional han transformado a la carrera docente académica en una segunda etapa formativa y en la única variable de calidad aceptada por el mercado de la cirugía asistencial, con la consecuente interferencia con sus verdaderos fines. Aunque el debate sobre el problema y sus implicancias es permanente, no se han encontrado soluciones estructurales al déficit de formación de los cirujanos. Parece imprescindible: extender la extensión de la residencia quirúrgica, con un mínimo de cuatro años, planificar las actividades asistenciales hospitalarias a tiempo completo, crear unidades docentes extrauniversitarias públicas y privadas -incluyendo centros del interior del país debidamente acreditados-, en un marco regulatorio de la actividad quirúrgica, mediante un sistema de certificación y recertificación profesional

Summary In Uruguay, postgraduate education in general surgery has progressively decreased because of multiple factors. This paper analyzes the surgical volume and characteristics of surgical skills of six general surgeon residents during their postgraduate education in the Maciel Hospital (Hospital Maciel, Montevideo) from 1999 to 2001. For the period of this short residency (3 years), fewer surgical procedures were recorded (mean: 259.6) compared to literature (360-600). According to Categories of procedures, there is also a deficitarian aspect: 180 major surgery procedures, 20 high volume surgeries and only 1.3 complex surgeries. There were 66.1% surgeries performed in the urgency ward, where no direct participation of educational teams is needed. This educational deficit and the absence of a professional certification system have transformed the academic teaching career in a second educational stage and a way of recognition by the market. It is crucial to extend surgical residency for 4 years, to plan hospitalarian attendance in a full-time regime, to create public and private teaching units along the country, in a professional certification system.

Résumé En Uruguay, la qualité à la formation de spécialistes en chirurgie générale a baissé et cela est dû à plusieurs facteurs. Ce travail analyse le volume chirurgical et lhabileté chirurgicale acquise par un groupe de six stagiaires de Chirurgie Générale, au cours de leur formation à lHôpital Maciel de Montevideo dans la période 1999-2001. On constate, au bout de ce court stage de 3 ans, un nombre asses restreint de procédés chirurgicaux réalisés (moyenne: 259,6), très au-dessous de ce que suggère la littérature (360-600). Leur catégorisation est aussi déficitaire, avec une moyenne de 180 procédés de chirurgie majeure, 20 hautes et seulement 1,3 complexes. 66,1% des chirurgies ont eu lieu au service durgence où les enseignants responsables de la formation des stagiaires ne participent pas directement. Ce déficit de formation et labsence dun système de certification professionnelle font que la carrière denseignant académique devienne une deuxième étape de formation et soit lunique variable de qualité acceptée par le marché de la chirurgie dassistance, ce qui interfère avec ses buts primordiaux. Même si le débat sur le problème est permanent, on na pas encore trouvé de solutions structurales au déficit dans la formation des chirurgiens. Il savère indispensable détendre la durée de la résidence chirurgicale à un minimum de 4 ans, de planifier les activités dassistance hospitalière à temps complet, de créer des unités denseignants extra universitaires publiques et privées- y compris des centres en province dûment autorisés- dans un cadre de contrôle de lactivité chirurgicale, au moyen dune certification et recertification professionnelles.

Resumo No Uruguai, a qualidade da pós-graduação em cirurgia geral tem sido afetada por múltiplos fatores. Este trabalho analisa a quantidade de procedimentos cirúrgicos e as características da destreza em cirurgia adquiridas por um grupo de seis residentes de Cirurgia Geral, durante sua formação no Hospital Maciel de Montevidéu no período 1999-2001. Durante a residência, de curta duração -3 anos-, foi registrado um baixo número de execução de procedimentos cirúrgicos (média: 259,6), muito abaixo do sugerido na literatura (360-600). Quando analisados por tipo de procedi-mento se observa também um déficit com uma média de 180 procedimentos de cirurgia de grande porte, 20 altas e somente 1,3 complexas. 66,1% das cirurgias foram realizadas no setor de Urgências onde não há uma participação direta dos departamentos docentes responsáveis pela formação dos residentes. Esse déficit na formação e a ausência de certificação profissional transformaram a carreira docente acadêmica em uma segunda etapa de formação e na única variável de qualidade aceita pelo mercado da cirurgia assistencial, com as conseqüentes interferências sobre seus verdadeiros fins. Embora o debate sobre o problema e suas implicações seja permanente, ainda não foram encontradas soluções estruturais para corrigir esse déficit na formação dos cirurgiões. Parece imprescindível: ampliar o período de formação da residência em cirurgia a um mínimo de 4 anos, planejar as atividades assistenciais hospitalares a dedicação completa, criar unidades docentes extra-universitárias públicas e privadas -incluindo centros devidamente creden-ciados no interior do pais-, dentro de um processo de regulamentação da atividade cirúrgica, através de um sistema de certificação e re-certificação profissional.

Enchalecamiento: un método de suplicio y ajusticiamiento de la época colonial. Reseña histórica y consideraciones médico-legales

A fines del siglo XVIII en el territorio occidental del Paraná y en la Banda Oriental surgió la práctica del enchalecamiento o retobo. Este método autóctono de tortura y ejecución de interés histórico, constituye una muerte por asfixia mecánica secundaria a compresión tóraco-abdominal. El razonamiento médico legal confirma la veracidad de los hechos que constan en los documentos analizados.

Summary At the end of the XVIII Century on the occidental field of the Paraná and the Banda Oriental, force vests or retobo, began to be practiced. That local method of torture and execution provoked death by secondary mechanical asphyxia with thoracic or abdominal compression. Medical-legal reasoning has confirmed the facts showed in the documents.

Résumé Vers la fin du XVIIIe siècle, dans le territoire occidental du Parana et à la Banda Oriental, une pratique de torture dite de "enchalecamiento" (provenant du mot "chaleco", voire "gilet" en français) ou de "retobo" est apparue. Cette méthode autochtone de torture et dexécution à intérêt historique, constitue une mort par asphyxie mécanique secondaire à compression thoracique abdominale. Lanalyse médicale légale prouve la véracité des faits qui sont compris dans les documents étudiés.

Resumo No fim do século XVIII no território ocidental do rio Paraná na Banda Oriental surgiu a prática do "enchalecamiento" ou "retobo". Este método autóctone de tortura e execução de interesse histórico produzia morte por asfixia mecânica secundária a compressão tóraco-abdominal. O raciocínio médico legal confirma a veracidade dos fatos que constam dos documentos analisados.

La Revista Médica del Uruguay adhiere a las políticas de registro previo de ensayos clínicos

El registro internacional de ensayos clínicos