Revista Médica del Uruguay

Onicomicosis: Revisión del tema

El término onicomicosis se refiere a la enfermedad de la uña causada por hongos. En el origen de la misma se involucran tres grupos de hongos: los dermatofitos, las levaduras y los mohos no dermatofitos. Las onicomicosis constituyen una enfermedad frecuente en la práctica médica, con impacto considerable en lo emocional, social, laboral y económico. En este artículo se revisan las principales características clínicas y epidemiológicas de las onicomicosis, se analizan los diferentes agentes causantes y se actualizan los aspectos relevantes de esta enfermedad haciendo énfasis en el manejo diagnóstico y terapéutico, ya que estos puntos son los que ocasionan mayores dificultades en la práctica clínica. Finalmente, se hacen consideraciones sobre la importancia del diagnóstico micológico y el rol del laboratorio y del especialista en dicho diagnóstico y con respecto al tratamiento se enumeran recomendaciones en relación al uso de los diferentes fármacos y pautas terapéuticas.

Summary Onychomycosis is a fingernails or toenails disease. Fungis committed are dermatophytes, yeast and nondermato-phyte mould. It is a frequent disease with impact at emotional, social, and economical levels. The paper revised clinical and epidemiological features of onychomycosis and causing agents. An updated of diagnosis and treatment management is also included since primary clinical difficulties are seen at this level. Finally the importance of mycological diagnosis and the roles of laboratories and specialists in the diagnostic determination are highlighted; treatment guidelines are listed.

Résumé Le terme onychomycose fait allusion à la maladie de l'ongle causée par champignon. Trois groupes de champignons en sont engagés: les dermatophytes, les levures et les moisis pas dermatophytes. Les onychomycoses constituent une maladie fréquente dans la pratique médicale, et elle a une influence considérable en ce qui concerne la vie affective, sociale, laborale et économique. Dans cet article, on révise les principales caractéristiques cliniques et épidémiologiques des onychomycoses, on analyse les différents agents qui les causent et on actualise les aspects remarquables de cette maladie en mettant l'accent sur le diagnostic et la thérapeutique, étant donné que ce sont ces aspects-là qui présentent le plus de difficultés dans la pratique clinique. Finalement, on fait des remarques sur l'importance du diagnostic mycologique et le rôle du laboratoire et du spécialiste, et en ce qui concerne le traitement, on fait des recommandations sur l'emploi des médicaments ordonnés et sur les lignes thérapeutiques.

Fosfomicina trometamol. Una opción terapéutica válida en infecciones urinarias bajas

La infección urinaria baja es una enfermedad frecuente en mujeres, con una evolución favorable pero alta morbilidad. La fosfomicina es un derivado del ácido fosfónico que altera la pared bacteriana. Su actividad abarca la mayoría de los agentes uropatógenos con una resistencia de 1% en Escherichia coli, el uropatógeno más importante. La sal de trometamol mejora la absorción de la fosfomicina obteniéndose concentraciones urinarias con rango terapéutico durante tres días luego de una dosis de 3 g. Objetivos: conocer la eficacia clínica/microbiológica y la seguridad de una monodosis de fosfomicina/trometamol (Fosfurol) de 3 g en mujeres con infección urinaria baja no complicada. Material y método: se realizó un estudio prospectivo multicéntrico, randomizado y no comparativo. Se estudiaron 54 pacientes que concurrieron a las policlínicas de Atención Primaria de Salud Pública y de un centro asistencial privado con sintomatología de infección urinaria baja sin haber recibido antibióticos en los 15 días anteriores. Se recolectó la orina para la evaluación mediante tira reactiva de elementos anormales y la siembra para bacteriuria cuantitiva. A las pacientes con infección urinaria se les administró una monodosis de fosfomicina trometamol de 3 g. Las cepas aisladas se identificaron y se estudió la sensibilidad a este antimicrobiano. Se realizó un seguimiento clínico y microbiológico en la semana 1 y 3 de la primera consulta. Resultados: se aislaron los siguientes gérmenes: 41 Escherichia coli, 4 Staphylococcus saprophyticus, 4 Proteus sp, 1 Enterococcus sp, 2 Klebsiella sp, 1 Streptococcus agalactiae y 1 Enterobacter sp. Sólo tres cepas de Staphylococcus saprophyticus y una cepa de Klebsiella sp presentaron resistencia in vitro. En la visita 2 se encontraron 50 erradicaciones, 4 persistencias microbiológicas, 49 curas clínicas y 4 fallas. En la visita 3 se encontraron 49 erradicaciones, 1 recidiva, 49 curas clínicas, 1 recaída. Ninguna paciente presentó candidiasis después del tratamiento ni efectos secundarios con significación clínica. Conclusiones: la baja resistencia in vitro a la fosfomicina de los gérmenes urinarios estudiados junto con la muy buena eficacia clínico-microbiológica y la tolerancia a este antimicrobiano lo muestran como una terapéutica útil en el tratamiento de infecciones urinarias no complicadas en mujeres.

Summary Low urinary infection is a frequent pathology in women with good prognosis but high morbility. Fosfomycin is a phosphoric acid derivative able to alter bacterial wall. Its activity comprises most of the uropathogenic agents with a 1% resistance in Escherichia coli, the most important uropathogen. Trometamol facilitates absorbtion of fosfomycin obtaining urinary concentration with therapeutic range lasting for three days after a 3 g dose. Objectives: to determine the clinical/microbiological efficacy and safety of a single-3 g dose of fosfomycin trometamol (Fosfurol) in women with low non-complicated urinary infection. Methods: a multicenter, randomized, non-comparative prospective study was undertaken. Fifty-four patients of public health centers and one private clinic presented symptoms of low urinary infection without taking antibiotics the previous 15 days. Urine was collected using reactives for abnormal elements and cultures for bactriuria. Patients with urinary infection received a single-3 g dose of fosfomycin trometamol. Strains were identified and sensitivity was studied. A clinical and microbiological follow up was done at the first and third week. Results: germens were isolated as follow: 41 Escherichia coli, 4 Staphylococcus saprophyticus, 4 Proteus sp, 1 Enterococcus sp, 2 Klebsiella sp, 1 Streptococcus agalactiae and 1 Enterobacter sp. Only 3 strains of Staphylococcus saprophyticus and one strain of Klebsiella sp presented resistance in vitro. Conclusions: low fosfomycin resistance in vitro altogether with high clinical-microbiological efficacy and tolerance to this antimicrobian indicate that it is a useful therapeutic in treating non-complicated urinary infections in women.

Résumé L'infection urinaire basse est une pathologie fréquente chez les femmes, aynat une évolution favorable mais une haute morbidité. La phosphomycine est un dérivé de l'acide phosphonique qui altère la paroi bactérie. Son activité comprend la plupart des agents uropathogènes avec une résistance de 1% en Escherichia coli, l'uropathogène le plus important. Le sel de trométamol améliore l'absorption de la phosphomycine, obtenant des concentrations urinaires avec rang thérapeutique pendant trois jours après une dose de 3 g. Buts: connaître l'efficacité clinique-microbiologique et la sécurité d'une monodose de phsphomycine/trométamol (Phosphurol) de 3 g ches des femmes avec infection urinaire basse pas compliquée. Matériaux et méthode: on a réalisé une étude prospec-tive multicentrique et pas comparative. On a étudié 54 patientes qui sont allées aux polycliniques d'Assistance Primaire de la Santé Publique et d'un centre privé d'assistance, avec des symptômes d'infection urinaire basse sans avoir reçu d'antibiotiques pendant les 15 jours précédents. On a collecté l'urine pour l'évaluation au moyen de bande réactive d'éléments anormaux et la culture pour bactériurie quantitative. Aux patientes avec infection urinaire on a donné une monodose de phosphomycine trométamol de 3g. Les cèpes isolées ont été identifiées et on a étudié leur sensibilité face à cet antimicrobien. On a fait une suite clinique et microbiologique pendant la semaine 1 et 3 après la première consultation. Résultats: on a isolé les germes suivants: 41 Escherichia coli, 4 Staphylococcus saprophyticus, 4 Proteus sp, 1 Enterococcus sp, 2 Klebsiella sp, 1 Streptococcus agalactiae et 1 Enterobacter sp. Seulement 3 cèpes de Staphylococcus saprophyticus et une cèpe de Klebsiella sp ont présenté résistance in vitro. À la visite 2 on a trouvé 50 éradications, 4 persistences microbiologi-ques, 49 guérisons cliniques et 4 failles. À la visite 3 on a trouvé 49 éradications, 1 récidive, 49 guérisons et 1 rechute. Aucune patiente n'a présenté candidose après le traitement ni des effets secondaires significatifs. Conclusions: la basse résistance in vitro à la phospho-mycine des germes urinaires étudiés et l'efficacité clinique-microbiologique et la tolérance à cet antimicrobien, le signalent comme une thérapeutique utile dans le traitement des infections urinaires pas compliquées chez les femmes.

Tendencia de la mortalidad por asma en Uruguay: 1984-2001.: Relación con la venta de medicamentos antiasmáticos

Antecedentes: las tasas de mortalidad por asma han experimentado variaciones en diferentes países en los últimos años. Existen escasos estudios que muestran la realidad en América Latina. Objetivos: evaluar la tendencia de las tasas de mortalidad en Uruguay en un período de 18 años (1984-2001). Relacionar la mortalidad con la venta de medicación antiasmática. Método: se realizó estudio epidemiológico retrospectivo en la población total, para lo cual se recabaron datos del Departamento de Estadística del Ministerio de Salud Pública. Se analizaron las tendencias de las tasas de mortalidad por regresión lineal. Se utilizó correlación de Spearman para relacionar tasas de mortalidad con la venta de medicación antiasmática. Resultados: se comprobó tendencia descendente tanto para las tasas de mortalidad global (promedio 4,96 por 100.000 habitantes en todo el período), como para las del grupo 5-34 años (promedio 0,40 por 100.000), con un descenso más marcado en el período 1995-2001 (promedio 4,19 y 0,22 respectivamente). Para ambas tasas se comprueba descenso significativo de la mortalidad en el período estudiado (p = 0,000 y p = 0,001 respectivamente). Existe correlación significativa entre las tasas de mortalidad y la venta de medicamentos antiasmáticos: corticoides inhalados (tasa global rho = -0,88, p = 0,000 y tasa 5-34 años rho = -0,67, p = 0,003); teofilina (tasa global rho = 0,83, p = 0,000 y tasa 5-34 años rho = 0,83, p = 0,000); beta 2 agonista oral: (tasa global rho = 0,86, p = 0,000 y tasa 5-34 años rho = 0,77, p = 0,000). Conclusión: si bien existe un descenso en las tasas de mortalidad global, ésta aún permanece elevada. El descenso es más marcado en el grupo 5-34 años, y las cifras actuales ubican a Uruguay entre los países de menor tasa de mortalidad en Latinoamérica. Este hecho está probablemente vinculado a los nuevos enfoques terapéuticos de la enfermedad.

Summary Background: mortality rates had varied in many countries during last years, a few studies have been done in Latin America. Objectives: to assess mortality trends in Uruguay over a 18-year period (1984-2001) and determine the association with antiasthmatic drug consumption. Method: a retrospective epidemiological study was performed for the total population, data was provided by the Statistic Department of Health Public Ministry (Departamento de Estadística del Ministerio de Salud Pública) and analyzed by lineal regression. Spearman correlation was used to relate mortality trends with antiasthma-tic drugs sold. Results: it was seen a decreasing trend for global mortality rates (mean 4.96 per 100.000 inhabitants through the study period) and for the 5-34 years old group (mean 0.40 per 100.000), especially during 1995-2001 (mean 4.19 and 0.22 respectively). A significant mortality decrease was seen for both rates during the study period (p = 0.000 and p = 0.001 respectively). There was significant correlation between mortality rates and drug sales: inhaled corticoids (global rate rho = 0.83, p = 0.000 and 5-34 years rate rho = 0.83, p = 0.000); oral beta2 agonist (global rate rho = 0.86, p = 0.000 and 5-34 years rate rho = 0.77, p = 0.000). Conclusion: although there is a decrease in global mortality rates, it is still high. Higher decrease in 5-34 years group and current figures place Uruguay among countries with lower mortality rates in Latin America, fact likely associated with the new therapeutic approaches of the disease.

Résumé Antécédents: les taux de mortalité par asthme ont subi des variantes dans de différents pays pendant les dernières années. Il existe très peu d' études qui montrent la réalité en Amérique Latine. Buts: évaluer la tendance des taux de mortalité en Uruguay dans une période de 18 ans (1984-2001). Voir la relation entre la mortalité et la vente de médicaments anti-asthmatiques. Méthode: on a fait une étude épidémiologique rétros-pective de la population totale, et pour ce faire on a pris des données du Département de Statistique du Ministère de la Santé Publique. On a analysé les tendances des taux de mortalité par régression linéaire. On a utilisé corelation de Spearman pour mettre en rapport les taux de mortalité et la vente de médicaments spécifiques. Résultats: on a prouvé la tendance descendante pour les taux de mortalité globale (moyenne 4,96 pour 100.000 habitants dans toute la période) ainsi que pour celle du groupe 5-34 ans (moyenne 0,40 pour 100.000), avec une descente plus prononcée dans la période 1995-2001(moyenne 4,19 et 0,22 chaque). Pour les deux taux on constate une descente prononcée de la mortalité pendant la période étudiée (p = 0,000 et p = 0,001 chacun). Il existe un relation importante entre les taux de mortalité et la vente de médicaments pour l'asthme: coticoïdes inhalatoires (taux global rho = 0,88, p = 0,000 et taux 5-34 ans rho = -0,67, p = 0,003); téophylline (taux global rho = 0,83, p = 0,000 et taux 5-34 ans rho = 0,83,p = 0,000); bétha2 agoniste orale: taux global rho = 0,86, p = 0,000 et taux 5-34 ans rho = 0,77, p = 0,000). Conclusion: quoiqu'il existe une descente dans les taux de mortalité globale, elle reste toujours élevée. La descente est plus prononcée pour le groupe 5-34 ans, et les chiffres actuelles situent l'Uruguay parmi les pays ayant le moins de mortalité en Amérique Latine. Cela est probablement lié aux nouvelles lignes thérapeutiques de la maladie.

La autopsia histórica : presentación del método y su aplicación al estudio de un hecho violento ocurrido en Uruguay en el año 1972

Se define el método de la autopsia histórica como la investigación médico-legal de las causas y las circunstancias de una muerte con interés histórico, sustentada en la interpretación crítica, armónica, jerarquizada y objetiva del conjunto de la información aportada por documentos y testimonios, cuando no se tuvo acceso directo al cadáver o los restos óseos. Se presenta la investigación de un confuso hecho violento ocurrido en Uruguay (1972) en el contexto de una tensa situación político-institucional. Los objetivos fueron: comprobar si el método de la autopsia histórica contribuye al esclarecimiento del caso en estudio; determinar las probables causas de muerte y describir las lesiones sufridas por todas las víctimas, y discutir el manejo médico, desde el punto de vista ético y médico-legal. Como resultado de la aplicación de esta metodología se determinaron los protagonistas del incidente, se efectuó la reconstrucción histórica de las autopsias realizadas, y de las lesiones y causa de muerte de las víctimas no autopsiadas. Se determinó que cinco de las víctimas no recibieron asistencia en el lugar del hecho, así como el tratamiento recibido y la evolución seguida en tres heridos que fueron asistidos. Conclusiones: 1. La metodología resultó de utilidad para aclarar aspectos sustanciales del incidente. 2. Todas las heridas (incluidas las sufridas por el oficial militar) fueron provocadas por armamento de las Fuerzas Conjuntas. 3. Todos los civiles fallecieron por una causa violenta; el oficial falleció de causa natural, sin haber logrado recuperar la vida de relación. 4. El único herido sobreviviente presenta una importante secuela sensorial. 5. Del manejo médico-legal se destaca la omisión de estudios periciales imprescindibles y la firma de un certificado de defunción sin intervención del médico forense transgrediendo las normas vigentes. 6. Del manejo ético se destaca que, aunque la mayoría de los heridos no recibió asistencia en el lugar del hecho, los médicos del hospital actuaron con imparcialidad y apego a lex artis ad hoc.

Summary Historic autopsy is defined as the medico-legal research about causes and circumstances of a death based on a critical, harmonious, hierarchical and objective interpretation of data coming from documents and testimony when access to corpse or remaining bones is indirect. A research of a violent and confused event that occurred in Uruguay (1972) in a tense political situation. The objectives were to prove reliability of historic autopsy in this case, to determine likely causes of death and to describe the injuries endured by the victims as well as discussing medical management from an ethic and medico-legal point of view. After using the appropriated methodology we determined the protagonists of the event, historic autopsies were undergone, and we established the injuries and causes of death of the victims who did not undertake autopsies. Five victims did not receive medical assistance in place, the course and treatment in three injured people were also determined. Conclusion: 1. Methodology was useful to clarify substantial aspect of the incident. 2. All injuries (including the military officer) were produced by military armament. 3. All civil victims died by a violent cause, the military officer died from natural causes. 4. The unique survivor carries important sensorial secuelae. 5. Medico-legal management omitted judicial studies and the signature of death certification transgressing legal policies. 6. In relation to ethic management, despite most injured people did not receive medical assistance in situ, hospital surgeons acted with impartiality in accordance to lex artis ad hoc.

Résumé On définit la méthode de l'autopsie historique comme la recherche médicale légale des causes et des circonstances d'une mort à intérêt historique, basée sur l'interprétation critique, harmonieuse, hiérarchisée et objective de l'ensem-ble de l'information apportée par les documents et les témo-ignages, lorsqu'on n'a pas de cadavre ni de restes osseux. On présente la recherche d'un événement violent confus qui a eu lieu en Uruguay (1972) dans le cadre d'une situation politique institutionnelle tendue. Les buts en étaient de prouver si la méthode de l'autopsie historique contribuait à l'éclaircissement du cas étudié; de déterminer les causes probables de mort et de décrire les lésions subies par toutes les victimes, et de discuter la conduite médicale, du point de vue étique et légal. Comme résultat de l'application de cette méthodologie, on a déterminé les protagonistes du fait, on a fait la reconstruction historique des autopsies réalisées, et des lésions et de la cause de la mort des victimes dont on n'avait pas fait d'autopsie. On a déterminé que cinq des victimes n'ont pas reçu d'assistance sur place, et que le traitement reçu et l'évolution suivie chez trois blessés qui avaient été assistés. Conclusions : 1. La méthodologie a été utile pour mettre au clair des aspects fondamentaux de l'incident. 2. Toutes les blessures (même celles subies par le militaire) ont été provoquées par l' armement des "Fuerzas Conjuntas". 3. Tous les civils sont morts de cause violente; le militaire est mort de cause naturelle, sans avoir pu récupérer la vie de relation. 4. L'unique blessé survivant présente une importante séquelle sensorielle. 5. En ce qui concerne la con-duite médicale-légale, on signale l'absence d'expertises et la signature d'un acte de décès sans intervention du méde-cin légiste, ce qui va contre les normes. 6. A propos de la conduite étique, on signale que, même si la plupart des blessés n'ont pas reçu d'assistance sur place, les médecins de l'hôpital ont agi avec impartalité et selon lex artis ad hoc.

Aportes de la microscopía electrónica de transmisión al diagnóstico de la disquinesia ciliar

La disquinesia ciliar primaria es una enfermedad congénita que aúna un grupo heterogéneo de condiciones patológicas que se caracterizan por la presencia de alteraciones microanatómicas o funcionales, o ambas, en las cilias y los flagelos espermáticos. Las manifestaciones clínicas de este desorden son variadas y se caracterizan por la aparición temprana de infección recurrente de las vías auditivo-respiratorias. Además de los determinantes genéticos, la propia infección e inflamación recurrente -así como algunos agentes ambientales- pueden provocar alteraciones ciliares. Estas alteraciones son, sin embargo, de tipo inespecífico y conducen a la llamada disquinesia ciliar secundaria. En el presente trabajo se describen los resultados obtenidos del estudio de 40 biopsias de mucosa nasal y bronquial provenientes de 33 pacientes sospechosos de portar alguna de estas formas de disquinesia ciliar, las cuales fueron remitidas por los médicos tratantes al Laboratorio de Biología Celular del Instituto de Investigaciones Biológicas Clemente Estable para su estudio por microscopía electrónica de transmisión. En su conjunto estos estudios mostraron que 9 de los pacientes (27%) presentaban alteraciones ultraestructurales ciliares compatibles con el diagnóstico de disquinesia ciliar primaria. Tres de ellos tenían situs inversus totalis. El 52% de los pacientes presentó alteraciones ciliares secundarias. A pesar de sus manifestaciones clínicas, 21% de los pacientes restantes mostró una ultraestructura ciliar normal. En su conjunto, los resultados obtenidos en la población estudiada apuntan a confirmar la alta frecuencia con que se presentan las alteraciones ciliares en los pacientes respiratorios crónicos. Teniendo en cuenta que el diagnóstico precoz de esta enfermedad es esencial para prevenir el desarrollo de lesiones respiratorias irreversibles, se destaca la importancia de indicar el examen ultraestructural de las cilias en los pacientes portadores de situs inversus y sus hermanos, así como en los individuos afectados de enfermedad respiratoria crónica severa de inicio precoz y carentes de diagnóstico etiológico.

Summary Primary ciliary dyskinesia is an inherited disease characterized by microanatomic or functional disorders affect to cilia or flagellum of the spermatozoa. Clinical signs include early recurrent infections of the aerial routes. Despite genetic determinants, recurrent infection and inflammation -as well as environmental agents- may lead to unspecific ciliar alterations and secondary ciliary dyskinesia. Forty nasal and bronchial biopsies of 33 people suspected to carry ciliar dyskinesia were referred to the Cellular Biology Laboratory (Instituto de Investigaciones Biológicas Clemente Estable) and analyzed by electronic microscopy by transmission. The overall study showed that 9 patients (27%) had abnormal ciliary ultrastructure compatible with primary ciliary dyskinesia diagnosis, of which three had situs inversus totalis. Secondary ciliary dyskinesia was seen in 52% of the patients and 21% of the patients showed, despite clinical signs, a normal ciliary ultrastructure. On average, results of the study tend to confirm high incidence of ciliar disorders in patients with chronic respiratory disorders. Considering that early diagnosis is essential in order to prevent permanent respiratory disorders, cilial ultrastructural examination should be considered in patients with situs inversus and sibling, as well as in patients with chronic and severe respiratory disease without ethyologic diagnosis.

Résumé La dyskinésie ciliaire primaire est une maladie congénitale qui réunit un groupe hétérogène de conditions patholo-giques caractérisées par la présence de troubles micro-anatomiques ou fonctionnels, ou les deux, aux cils et aux flagèles spermatiques. Les manifestations cliniques de ce trouble sont variées et caractérisées par la présence précoce d'infection répétée des voies auditives-respiratoi-res. À part les déterminants génétiques, la propre infection et inflammation répétées -ainsi que quelques agents environnants- peuvent provoquer des troubles ciliaires. Ces troubles sont, pourtant, de type inespécifiques et mènent à ce qu'on appelle dyskinésie ciliaire secondaire. Dans ce travail on décrit les résultats obtenus de l'analyse de 40 biopsies de la mucose nasale et bronchiale provenant de 33 patients soupçonnés de porter une de ces formes de dyskinésie ciliaire, qui ont été remises par les médecins responsables au Laboratoire de Biologie cellulaire de l'Institut de Recherches Biologiques Clemente Estable pour son étude par microscopie électronique de transmission. Ces études ont montré que 9 patients (27%) présentaient des troubles ultrastructuraux ciliaires compatibles avec le diagnostic de dyskinésie ciliaire primaire. Trois parmi eux avaient situs inversus totalis. 52% des patients a présenté des troubles ciliaires secondaires. Malgré leurs manifesta-tions cliniques, 21% des patients restants a montré une ultrastructure ciliaire normale. Bref, les résultats obtenus dans la population étudiée visent à confirmer la haute fréquence de troubles ciliaires chez des patients respiratoi-res chroniques. Tenant compte que le diagnostic précoce de cette maladie est essentiel pour prévenir le développe-ment de lésions respiratoires irréversibles, on signale l'importance d'ordonner un examen ultrastructural des cils chez des patients porteurs de situs inversus et ses frères, ainsi que chez les individus atteints de cette maladie respiratoire chronique sévère à début précoce et n'ayant pas de diagnostic étiologique.

HLA-A, -B, -DR en receptores de trasplante de médula ósea en Uruguay.: Sistema nacional de registro, tipificación y búsqueda de donantes de médula ósea y progenitores hematopoyéticos (SINDOME)

Introducción: Uruguay posee un sistema solidario de financiación de trasplante a través del Fondo Nacional de Recursos y del Banco Nacional de Órganos y Tejidos (BNOT). En el trasplante alogénico de médula ósea la compatibilidad HLA es una barrera biológica importante. Las frecuencias alélicas y haplotípicas HLA son utilizadas para determinar la probabilidad de encontrar un donante con un fenotipo particular HLA y para predecir el efecto de diversos esquemas de adjudicación basados en la compatibilidad en este sistema. El Laboratorio de Inmunogenética e Histocompatibilidad tipifica a todos los receptores y donantes del país. En este marco se ha iniciado un programa cuyo objetivo central es organizar un sistema de registro, tipificación y búsqueda de donantes no relacionados a nivel nacional (SINDOME). Los objetivos del presente trabajo han sido analizar los receptores tipificados para trasplante de médula ósea (TMO) alogénico en nuestro servicio en el período enero 1997 - mayo 2002, y caracterizar la constitución genética del sistema HLA para 298 receptores. Material y método: en el lapso indicado se estudiaron 346 receptores y 1.083 donantes. Se realizó la tipificación HLA clase I por reacción de microlinfocitotoxicidad con anticuerpos monoclonales y la tipificación de clase II por reacción en cadena de la polimerasa con hibridización (PCR-SSO) reversa, con nivel de resolución intermedio-alta. Se estimaron las frecuencias alélicas y haplotípicas en una muestra de 298 receptores. Resultados: de los 346 receptores de TMO estudiados en el marco del SINDOME, 58% es menor de 30 años. La relación donante/receptor fue de 3,13 pero sólo 45% de los candidatos a trasplante tuvo un donante histocompatible. En el análisis del polimorfismo de HLA-A,-B,-DR en la muestra de 298 receptores se encontró que los alelos más prevalentes fueron A2 (28,97%), B35 (12,49%) y DR04 (15,24%). Sólo para el locus HLA-DRB1 la desviación del equilibrio de Hardy-Weinberg fue altamente significativa. Los haplotipos más comunes fueron A2-B51 y A2-B7 para HLA-A,-B, A2-DR11 y A2-DR04 para HLA-A -DRB1, y el haplotipo B8-DR03 para HLA-B -DR. De los haplotipos HLA-A -B -DRB1, HLA-A1 -B8 -DR03 y HLA-A2 -B51 -DR13 fueron los más frecuentes. Conclusión: nuestros resultados demuestran que el sistema HLA presenta una considerable heterogeneidad, con un enorme polimorfismo y una amplia distribución de haplotipos. La posibilidad de encontrar donantes compatibles para un subgrupo de jóvenes con enfermedades malignas sin donantes familiares es muy baja en el contexto de nuestra población. En estos casos la búsqueda en los registros internacionales de donantes puede ser la única alternativa a fin de encontrar un donante histocompatible para un trasplante alogénico.

Summary Background and Objective: as starting point Uruguay has as starting pointa transplant solidarity system based upon the Fondo Nacional de Recursos and the Banco Nacional de Organos y Tejidos (BNOT). HLA compatibility is a biological boundary in allogenic bone marrow transplantation (BMT). HLA allele and haplotype frequencies are used to determine the probability to find a donor with a particular HLA phenotype and to predict the degree of HLA mismatching in a bone marrow donation scheme. In Uruguay, all potential donors are typified in In the Immunogenetic and Histocompatibility Laboratory of the BNOT are typified all potentials bone marrow recipients and donors from all the country. In this context a program was developed for the register, to register, evaluate, and procure the non-related evaluation and procurement of non-related potential bone marrow donors at national level known as SINDOME. Our aim was to analyzed bone marrow donors and recipients for allogenic transplantations registered in our register from January 1997 to May 2002. We also determined the genetic constitution of HLA system for 298 bone marrow recipients. Method: 346 recipients and 1083 donors were analyzed. Allele and haplotype frequencies were determined in a sample of 298 recipients. HLA class I alleles were typing by standard complement-dependent microcytotoxic assays. HLA class II alleles werewas determined by polymerase chain reactionsequence specific oligonucleotide (PCR-SSO) technique, with medium-high resolution. We analyzed allele and haplotype frequencies in a sample of 298 recipients. Results: among the 346 bone marrow recipient subjects recorded in the SINDOME, 58% were younger than 30 years. Donor/recipient rate was 3.13 but only 45% of potential receptors matched with a compatible donor. HLA-A, -B, -DR polymorphism analysis of the sample showed that prevalent alleles were A2 (28.97%), B35 (12.49%) and DR04 (15.24%). Only the HLA-DRB1 loci locus showed a highly significant deviation from Hardy-Weinberg equilibrium. Most common haplotypes were A2-B51 and A2-B7 for HLA-A, -B, A2-DR11 and A2-DR04 for HLA-A -DRB1, and haplotype B8-DR03 for HLA-B-DR. Highest frequencies were observed in HLA-A1-B8-DR03 and HLA-A2-B51-DR13 for haplotypes HLA-A-B-DRB1. Conclusion: oour findings showed that HLA system is heterogeneous, with a wide range of polymorphisms and haplotype distribution. The possibility to find compatible donors for a group of patients with malignant diseases without sibling donors is low in our country. In these cases, searching in international donor records might be an alternative to find potential suitable marrow donors for allogenic transplantations.

Résumé Introduction: en Uruguay la greffe de moelle osseuse est prise en charge par la Sécurité Sociale à travers le Fonds National de Ressources et la Banque Nationale d'Organes et de Tissus (BNOT). En ce qui concerne l'allogreffe de moelle osseuse la compatibilité HLA est une barrière biologique importante. Les fréquences alléliques et haplotypiques sont utilisées afin de déterminer la probabilité de trouver un donneur ayant un phénotype HLA particulier et dans le but de prédire l'effet des schémas d'adjudication établis selon la compatibilté pour ce système. Dans notre pays tous les receveurs et tous les donneurs sont typés par le Laboratoire d'Immuno-génétique et d'Histocompatibilité de la BNOT. Dans ce cadre, on a mis en place un programme dont le but est d' organiser un système national d'enregistrement, de typage et de recherche de donneurs non apparentés (SINDOME) L'objectif de ce travail est d' analyser les receveurs typés pour allogreffe de moelle osseeuse de janvier 1997 à mai 2002 ainsi que de caractériser la constitution génétique du système HLA pour 298 receveurs. Matériel et méthodes: pour ladite période on a étudié 346 receveurs et 1083 donneurs ; on a fait le typage HLA classe I par réaction de microlymphocytotoxicité avec anticorps monoclonaux et le typage classe II par réaction en chaîne de la polymérase avec hybridisation (PCR-SSO) reverse, moyenne résolution. On a estimé les fréquences alléliques et haplotypiques pour un échantillon de 298 receveurs. Résultats: pour 346 receveurs de greffe de moelle osseuse étudiés par le Sindome, le 58% a moins de 30 ans. Le rapport donneur/receveur a eté de 3,13. Il n'y a que le 45% des candidats qui ont eu un donneu histocompatible. D'après l'analyse du polymorphisme HLA-A, -B, -DR pour l'échantillon de 298 receveurs, on a trouvé que les allèles prévalents ont été A2 (28,97%), B35 (12,49%) et DR04 (15,24%). La déviation de l'équilibre de Hardy-Weinberg n'a été très significative que pour le locus HLA-DRB1. Pour HLA-A,-B les haplotypes les plus fréquents ont été A2-B51 et A2-B7; pour HLA-A-DRB1, A2-DR11 et A2-DR04. Parmi les haplotypes HLA-A-B-DRB1, les plus fréquents ont été HLA-A1- B8-DR03 et HLA-A2-B51- DR13. Conclusions: nos résultats montrent que le système HLA présente une hétérogénéité importante, avec un grand polymorphisme et une ample distribution d'haplotypes. La probabilité de trouver parmi notre population des donneurs compatibles pour un sous-groupe de jeunes qui subissent des maladies malignes et qui n'ont pas de donneur apparenté est très faible. En ce cas-là, la recherche au niveau des registres internationaux s' avère comme la seule possibilité d' obtenir un donneur histocompatible et parvenir à l'allogreffe.

EMECAMDEL. Descripción de una experiencia de educación médica continua

Durante los años 2001 y 2002 se desarrolló en la Cooperativa Médica de la ciudad de Minas (departamento de Lavalleja) un programa de educación médica continua denominado EMECAMDEL. Fue dirigido principalmente a médicos generalistas y de emergencia. Se emplearon métodos educativos variados que fueron de tipo interactivo al menos 50% del tiempo. Se realizaron 15 talleres (ocho en 2001 y siete en 2002) de 6 horas y 30 minutos de actividad educativa neta cada uno. Previo a cada taller se envió material de estudio a domicilio (aproximadamente 60 páginas cada vez) y un cuestionario de múltiple opción para evaluar lectura del material y conocimientos. Los docentes fueron en todos los casos técnicos de experiencia y en casi todos los casos profesores de la Facultad de Medicina. Participaron como talleristas 41 médicos; dos tercios de ellos eran mujeres. La asistencia a cada taller fue en promedio de 28 personas (68%). De los concurrentes, 75% residía en Minas. La mayor asiduidad se registró en los médicos de más de 12 años de profesión y en los residentes fuera de Minas. El cumplimiento de las tareas fue bueno, más de 90% de los concurrentes encuestados había leído el material enviado para estudio a domicilio y contestado las pruebas de múltiple opción correspondientes. La evaluación formal hecha por los concurrentes mostró una muy buena opinión sobre la elección de temas, material enviado para estudio y conferencias. La aceptación del trabajo en grupos, rounds clínicos y diálogos fue buena, aunque algo menor que la de las otras actividades. En las sugerencias libres hechas por los concurrentes se destacó el deseo de tener más diálogo con los docentes sobre casos clínicos concretos, hacer pautas terapéuticas y construir guías para indicación de exámenes paraclínicos. Expresaron querer realizar más actividades interactivas y utilizar al máximo los recursos locales en cuanto a estudios de laboratorio y terapéutica. El costo de todo el proyecto fue de 22.000 dólares estadounidenses y el tiempo educativo de cada concurrente más de 100 horas anuales. No se realizó evaluación objetiva de la influencia de EMECAMDEL sobre la performance de los médicos en su actividad práctica de todos los días o sobre la evolución de los pacientes. Esto se piensa instrumentar en una fase futura. El resultado fue satisfactorio, aunque con limitaciones en lo referente a evaluación de cambios en la performance práctica.

Summary During 2001 and 2002 a Continuing Medical Education program took place in the Cooperativa Médica of Minas (Lavalleja, Uruguay), EMECAMDEL, addressed to practitioners and emergency surgeons. The methodology included at least 50% of interactive ways. Fifteen workshops (8 in 2001 and 7 in 2002) of 6 and a half hours were organised, preceded by papers (of 60 pages each) and a multiple choice questionnaire to assess knowledge and readings sent to each participant. Most teachers were professors of the Faculty of Medicine. Forty-one surgeons attended the program, two thirds were women. Each workshop, on average, was done by 28 people (68%). Participants were mainly from Minas (75%). Surgeons with 12 year-experience and coming from outside Minas recorded higher attendance. Papers sent to participants were read and answered by 90% of the practitioners. The formal assessment showed a positive response about the papers and the issues selected. Although workgroups, clinical rounds and dialogues found favorable reception, other activities were better scored. Participants suggested the importance of discussing case reports with the professors, determination of therapeutic directives and guidelines to indicate paraclinical tests. They also emphasized their wish to undertake more interactive activities and to optimize facilities related to laboratory and therapeutic work. The project costed U$S 22 000 for more than 100 annual hours for each participant. No objective assessment was done in relation to EMECAMDEL on surgeon achievement or every day practice. EMECAMDEL result was satisfactory, even considering the lack of assessment on changes of medical practice.

Résumé Pendant les années 2001-2002, à la Coopérative Médicale de la ville de Minas (département de Lavalleja) on a mis en place un programme d'éducation médicale continue appelé EMECAMDEL. Il était adressé surtout aux médecins généralistes et d'urgence. Les méthodes éducationnelles utilisées étaient du type interactives pour 50% du temps. 15 ateliers ont eu lieu (dont 8 en 2001 et 7 en 2002) d'une durée d'activité éducative nette de 6 heures 30 minutes chacun. Avant chaque atelier on avait envoyé du matériel à étudier à domicile (60 pages à chaque fois environ) et un questionnaire à choix multiple afin d'évaluer la lecture du matériel et les connaissances. Les professeurs étaient des techniciens expérimentés dont la plupart des professeurs de la Faculté de Médecine. 41 médecins ont participé aux ateliers, dont 2/3 étaient des femmes. L'assistance moyenne à chaque atelier a été de 28 personnes (68%). Parmi les assistants, 75% habitait à Minas. La plus grande assiduité s'est donnée parmi les médecins ayant plus de 12 ans de profession et parmi les résidents d'ailleurs. L' accomplisse-ment des tâches a été bon, plus de 90% des assistants enquêtés avait lu le matériel à domicile et répondu au questionnaire. L'évaluation formelle de la part des assistants a montré une très bonne opinion en ce qui concerne le choix des thèmes, le matériel envoyé pour étudier et les conférences. L'acceptation du travail en équipes, des rounds cliniques et des dialogues a été bonne quoiqu'inférieure aux autres activités. En ce qui concerne les suggestions libres des assistants, on a remarqué le souhait d'avoir plus d'échanges avec les professeurs sur les cas cliniques, ainsi que celui de créer des paramètres thérapeutiques et de faire des guides pour l'indication d'examens paracliniques. Les assistants ont exprimé leur souhait de réaliser davantage d'activités interactives et d'utiliser au maximum les ressources locales en ce qui concerne les analyses de laboratoire et thérapeutique. Le coût total du projet a été estimé en 22.000 dollars américains et le temps éducatif de chaque concurrant en 100 heures annuelles environ. L'évaluation objective de l'influence de EMECAMDEL sur la performance des médecins dans leur pratique quotidienne ou sur l'évolution des patients n'a pas été faite. On envisage la faire dans l'avenir. Le résultat en a été satisfaisant, même s'il y a des limitations en ce qui concerne l'évaluation des changements.

Recomendaciones de la Sociedad de Gastroenterología del Uruguay para la detección precoz y el seguimiento del cáncer colorrectal

El cáncer colorrectal (CCR) es una de las tres primeras causas de muerte por cáncer en nuestro país, con una amplia repercusión socioeconómica. Es por ello que la comisión directiva de la Sociedad de Gastroenterología del Uruguay (SGU) consideró oportuno tomar medidas tendentes a disminuir su morbimortalidad. Con este fin se creó en el año 2001 una comisión que tuvo a su cargo la revisión de los consensos internacionales de diagnóstico precoz y seguimiento del CCR para adecuarlos a nuestro medio. Surgen así las "Recomendaciones de la SGU para la detección precoz y seguimiento del CCR". En ellas se propone aplicar un programa de screening y de seguimiento para CCR, clasificando a la población en cuatro grupos de riesgo en base a la edad, los antecedentes personales y familiares de enfermedades con riesgo aumentado para CCR. La técnica a utilizar en el caso del screening variará de acuerdo al grupo, aunque de ser posible se optará por la fibrocolonoscopía como técnica ideal. El seguimiento se aplica a aquellos pacientes con antecedentes personales de pólipos adenomatosos, CCR o enfermedad inflamatoria intestinal, siendo la fibrocolonoscopía la técnica de elección. Estas recomendaciones fueron puestas a consideración y arbitraje en asamblea extraordinaria de la SGU.

Summary Colorectal cancer is one of the three leading causes of cancer-related deaths in Uruguay. In 2001, the Uruguayan Gastroenterology Society recommended a special committee to revise international consensus on colorectal cancer early detection and follow-up to adapt its directions to Uruguay. The Guidelines on early detection and follow-up colorectal cancer designed a screening and follow-up program that divides population in four risk groups considering age, family and personal medical history. Techniques of screening will vary according to the group, fybrocolonoscopy, if possible, will be considered as first choice. Follow-up will be considered in patients with history of adenometose polypes, colorectal cancer or inflammatory intestinal disease. The Guidelines were put forward for consideration to a special assembly of the Uruguayan Gastroenterology Society.

Résumé Le cancer colorectal (CCR) est parmi les trois premières causes de mort par cancer dans notre pays et il a une large répercussion socio-économique. C'est pour cela que la commission directive de la Société de Gastroentérologie de l'Uruguay (SGU) a envisagé de prendre des mesures afin de diminuer sa morbimortalité. Dans ce but, on a créé en 2001 une commission qui a eu la tâche de révision des concensus internationaux de diagnostic précoce et de suivi du CCR afin de les adapter à notre réalité. C'est comme ça que les "Recommandations de la SGU pour le repérage précoce et le suivi du CCR" sont nées. Elles proposent d'appliquer un programme de creening et de suivi pour CCR, de classer la population en quatre groupes de risque basés sur l'âge, les antécédents personnels et de famille de maladies à risque augmenté pour CCR. La technique à utiliser en ce qui concerne le screening variera selon le groupe, tout en considérant la fibrocolonoscopie la technique idéale. Le suivi est conseillé pour les patients à antécédents personnels de polypes adénomatoses, CCR ou maladie inflamatoire intestinale, la fibrocolonoscopie restant la technique de premier choix. Ces recomman-dations ont été analysées et évaluées à une assemblée extraordinaire de la SGU.

Poliposis adenomatosa familiar : Presentación de un caso clínico

La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por la presencia de más de cien pólipos a nivel colorrectal. Se presenta el caso clínico de una paciente colectomizada por PAF que en la evolución desarrolla complicaciones extracolónicas de la enfermedad (adenomas duodenales), cuyo control y tratamiento es objeto de discusión.

Summary Familial adenomatous polyposis (FAP) is an autosomal dominant inherited disorder characterized by the presence of hundreds of adenomatous polyps throughout the colon. A clinical case of a woman who developed after colectomy due to FAP, extracolonical complications (adenoma of the duodenum), whose control and therapy are being discussed.

Résumé La polypose adénomatose familiale (PAF) est une maladie autosomique dominante caractérisée par la présence de plus de cent polypes au niveau colorectal. On présente un cas clinique d'une patiente colecto-misée par PAF qui développe des troubles extracoliques de la maladie (adénomes duodénales), dont le contrôle et le traitement sont objet de discussion.