Revista Médica del Uruguay

Política editorial

Educación, movilización social y abogacía para promover la salud

Los objetivos fundamentales de la promoción de la salud (PS) son fortalecer los determinantes positivos de la salud y transformar los negativos; entre dichos determinantes las condiciones de vida tienen el papel más preponderante. Se debe destacar la relevancia que tienen las transformaciones de las condiciones de vida, razón de ser de la PS, pero también de la importancia de actuar de manera individual y colectiva en toda la cadena de determinantes de la salud y la enfermedad, tales como los estilos de vida y los servicios de atención de la salud. Desde el punto de vista conceptual, la Carta de Ottawa de 1986 continúa siendo un documento clave para guiar la acción integral en el campo de la PS; en relación con la práctica, a pesar de las dificultades metodológicas para su evaluación, existe una amplia y creciente evidencia sobre la eficacia de las diferentes estrategias de la PS, a condición de que al igual de lo que se exige de cualquier otra tecnología de la salud, sean aplicadas de modo racional y por tiempo suficiente. Los profesionales de las áreas médicas tienen un espacio preponderante para la aplicación individual y colectiva de la ciencia y el arte de la promoción de la salud.

Summary The main objectives of health promoting (HP) are to promote positive health determinants ant to turn negative ones into positive; among determinants, life quality is the preponderant. Changes on life conditions as well as individual and collective participation in the determinant chain such as style life and health-care services must be taken into consideration. From a conceptual point of view, the Ottawa statement (1986) is still a key document to guide integral action in the HP field; in relation to practice, there is increasing evidence that shows efficacy of the diverse HP strategies despite many methodological difficulties in the evaluation. Health professionals have an important role to play in HP field both at individual and collective levels.

Résumé Les buts fondamentaux de la promotion de la santé (PS) sont de renforcer les déterminants positifs de la santé et d'en changer les négatifs; parmi ces déterminants, les conditions de vie ont le rôle le plus important. Il faut surtout insister sur le poids qu'ont les changements des conditions de vie, qui sont à l'origine de la PS, mais aussi sur l'importance d'agir de manière individuelle et collective tout au long de la chaîne des déterminants de la santé et de la maladie (tels que styles de vie et services d'assistance de la santé). Du point de vue conceptuel, la Lettre d'Ottawa de 1986 reste un document fondamental pour guider l'action intégrale dans le domaine de la PS; en ce qui concerne la pratique, malgré les difficultés méthodolo-giques pour son évaluation, il existe une large et croissante évidence sur l'efficacité des différentes stratégies de la PS, à condition qu'elles soient appliquées de façon ration-nelle et pour une période suffisante de temps (tel qu'on exige de n'importe quelle autre technologie de la santé). Les professionnels de la médecine ont un espace privilégié pour l'application individuelle et collective de la science et de l'art de la promotion de la santé.

Modalidades de pago de la atención médica

El estudio de las modalidades de pago de la atención médica ocupa un lugar en cualquier proceso de reforma del sector salud. La modalidad de pago adoptada en un determinado sistema está en íntima relación con las principales características organizacionales del mismo y con los objetivos que persigue. Las relaciones existentes entre los diferentes actores, el usuario - beneficiario, el financiador y el proveedor se encuentran determinadas por la diferencia o la concordancia de los objetivos que persiguen y ello se refleja en la modalidad de pago predominante. El modelo adoptado es tanto un efecto de la organización del sistema sanitario en el que se desarrolla, como también un elemento determinante de algunas características predominantes del mismo. El diseño de modalidades de pago eficientes y que beneficien a todos los actores del sistema radica en la distribución equilibrada de los riesgos financieros considerando las ventajas y desventajas de cada modalidad.

Summary The ways that medical fee-paying take place, play an important role in any reform process of the health sector and are closely related to the main characteristics of the organization and its objectives. Relations between users, financiers, providers are determined by the existing differences or agreements with the objectives they aim at, they are reflected in a predominant way of stating medical-fees. The model chosen is both an effect of the health sector organization and a determinant factor of some of its predominant characteristics. The design of medical fee-paying models that include cost-effectiveness relations depends on a balanced distribution of financial risks considering advantages and disadvantages for each way.

Résumé L'analyse des moyens de paiement de l'assistance médicale a une place considérable dans toute réforme du domaine de la santé. Les modalités de paiement adopté dans un système déterminé est en étroite relation avec les caractéristiques organisationnelles de celui-ci et avec les buts visés. Les relations qui existent parmi les différents protagonistes sont déterminées par la différence ou la concordance des objectifs visés et cela se fait évident dans la modalité de paiement établie. Le modèle adopté est soit un effet de l'organisation du système sanitaire où il agit, soit un élément déterminant de certaines de ses caractéristiques essentielles. Le modèle des formes de paiement efficaces et qui sont convenables pour tous les acteurs du système, se base sur la distribution équilibrée des risques économiques tout en considérant les avantages et les désavantages de chaque modalité.

Urgencias quirúrgicas digestivas en oncología

Se desarrollan los aspectos diagnósticos, terapéuticos y pronósticos de las urgencias quirúrgicas digestivas en oncología, analizando una serie del Instituto Nacional de Oncología y la correspondiente revisión bibliográfica. Por motivos de exposición se desarrolla el tema en cinco sectores del aparato digestivo: esófago, gastroduodeno, intestino delgado, colon y recto. Se describen las complicaciones inflamatorias, hemorrágicas infecciosas, perforativas y oclusivas, que se presentan en cada uno de estos sectores como consecuencia del desarrollo del tumor primario, metástasis, tratamiento instituido o concomitancia de patologías no neoplásicas. Se destaca, dada la complejidad de estos pacientes, la importancia que adquieren los equipos multidisciplinarios para un correcto diagnóstico y tratamiento de las complicaciones detalladas.

Summary A review of diagnostic, therapeutic, and prognostic aspects of surgical digestive urgencies in oncology through the analysis of a series of the Instituto Nacional de Oncología along as its corresponding bibliography are presented. The subject has been divided in five sections: esophagus, duodenum, small intestine, colon and rectum. Inflammatory, hemorrhage, infectious, perforative and occlusive complications of primary tumors in each section, metastases, treatment or concomitant non neoplasmic pathology are described. Since the management of these patients is complex, we emphasize the importance of multidisciplinary teams to approach diagnosis and an appropriate treatment of the complications.

Résumé On expose les aspects disgnostiques, thérapeutiques et pronostiques des urgences chirurgicales digestives en oncologie; pour ce faire, on analyse une série de l'Institut National d'Oncologie et la révision bibliographique correspondante. Pour des motifs expositionnels on aborde le sujet en cinq secteurs de l'appareil digestif, oesopha-ge, gastro-duodénum, intestin grêle, côlon et rectum. On décrit les complications inflammatoires, hémorragiques infectieuses, perforatives et occlusives qui sont présentes dans chacun de ces secteurs comme résultat du développe-ment de la tumeur primaire, métastase, traitement fixé ou concomitance de pathologies pas néoplasiques. On signale, tenant compte de la compléxité de ces patients, l'importance des équipes multidisciplinaires pour un correct diagnostic et pour le traitement des troubles ici analysés.

Aspectos microbiológicos de interés en el diagnóstico de la peritonitis bacteriana espontánea del paciente con cirrosis hepática

La peritonitis bacteriana espontánea es una complicación grave del paciente cirrótico, con elevada mortalidad intrahospitalaria y pobre pronóstico a corto plazo. Su diagnóstico requiere un elevado índice de sospecha, la realización precoz de paracentesis abdominal para recuento del número de polimorfonucleares en líquido de ascitis y estudio bacteriológico. El cultivo en frascos de hemocultivo ha sustituido al método tradicional en placa de agar por su mayor rendimiento diagnóstico y su menor demora. La importancia de los estudios bacteriológicos tiene un renovado interés debido a los cambios reportados en la literatura en la causa de la infección en relación al uso de antibioticoterapia profiláctica, al aumento de infecciones nosocomiales, y al bajo rendimiento del estudio directo del líquido de ascitis. Esta metodología de estudio del líquido de ascitis ha permitido mejorar el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea en el Hospital Pasteur. En medios sanitarios de escasos recursos económicos, podría ser apropiado cultivar el líquido de ascitis de pacientes cirróticos en frascos de hemocultivo sólo en casos de sospecha clínica o analítica de peritonitis bacteriana espontánea, o de inicio de terapéutica antibiótica, disminuyendo así el costo asistencial en relación a esta técnica de cultivo microbiológica.

Summary Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a serious complication in cirrhotic patients, provoking high rates of in-hospital mortality and bad short-term prognosis. Diagnosis needs high level suspect, early abdominal paracentesis to count neutrophils in ascitic fluid and bacterial analysis. Blood culture flasks have replaced traditional agar plate technique since diagnostic determination is more reliable and faster. The importance of bacterial studies has have a renewable interest since literature included data from antibiotic therapy, increase in hospitalization-related infections and low performance of direct analysis of ascitic fluid. This technique has improved diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in the Hospital Pasteur. Health centers with low financial resources should implement this technique in cases of clinical or analytical suspicion of SBP or antibiotic therapy to diminish costs.

Résumé La péritonite bactérienne spontanée est une complication grave du patient cirrhotique qui a une mortalité intrahospitalière élevée et un pauvre pronostic à court terme. Son diagnostic exige un taux élevé de soupçon, la réalisation précoce de paracentèse abdominale pour comptabiliser le nombre de polymorphonucléaires en liquide d'ascite et étude bactériologique. La culture en flacons d'hémoculture a remplacé la méthode traditionnelle en plaque d'agar, vu son grand rendment diagnostique et son court délai. L'importance des études bactériologiques ont un plus grand intérêt vues les nouveautés publiées dans la littérature sur l'etiologie de l'infection en ce qui concerne l'emploi d'antibioticothérapie prophylactique, l'augmentation des infections hospitalières et le bas rendement de l'etude directe du liquide d'ascite. Cette méthodologie d'étude du liquide d'ascite a permis d'améliorer le diagnostic de péritonite bactérienne spontanée à l'Hôpital Pasteur. Dans un moyen sanitaire à pauvres ressources économiques, il pourrait être convenable de cultiver le liquide d'ascite des patients cirrhotiques dans des flacons d'hémoculture seulement en cas de soupçon clinique ou analytique de péritonite bactérienne spontanée, ou en cas de signe de thérapie antibiotique, ce qui diminuerait le coût d'assistance en ce qui concerne cette technique de culture microbiologique.

Caracterización genotípica de 80 cepas **del género Mycobacterium en Uruguay**

Los métodos tradicionales de identificación fenotípica del género Mycobacterium son lentos y poco sensibles, requiriéndose cuatro a seis semanas para lograr un diagnóstico apropiado a partir de un cultivo positivo. Los procedimientos moleculares han permitido acortar este período, obteniéndose resultados entre las 36 a 72 horas. En nuestro país la incidencia de M. tuberculosis es baja y no existen datos acerca de con qué frecuencia los casos diagnosticados como tuberculosis pulmonar son en realidad causados por Mycobacterium no tuberculosis (MNT), normalmente saprofitas. Desde el punto de vista terapéutico, el diagnóstico etiológico a través de la identificación precisa de la especie de Mycobacterium infectante resulta un aporte significativo, dado que el tratamiento y el manejo de sus contactos son diferentes según sea la especie involucrada. Por estas razones se introdujo en nuestro laboratorio el diagnóstico de Mycobacterium a través de su identificación genotípica. Para ello se eligieron dos marcadores moleculares de ADN: la secuencia de inserción IS6110, característica de los genomas del complejo M. tuberculosis, y la secuencia del gen ribosomal 16s (ADNr 16s) para estudiar la identidad específica dentro del género Mycobacterium. Una vez puestas a punto las técnicas moleculares seleccionadas, se procedió al estudio retrospectivo de una colección de 80 aislamientos, identificados como Mycobacterium por métodos fenotípicos. La mayoría de los aislamientos (75/80) resultaron cepas del complejo M. tuberculosis. Los restantes cinco fueron identificados como cepas MNT, tres de ellas causantes de infecciones pulmonares.

Summary Traditional methods to determine phenotype identification for mycobacterium are longer as compared with cellular procedures (4 to 6 weeks and 36 to 72 hours respectively). In Uruguay, the incidence of tuberculosis Mycobacterium is low and data on pulmonary tuberculosis cases but caused by non-tuberculosis Mycobacterium (MNT) -normally saprophytes- is lacking. From a therapeutic point of view, diagnosis based on an accurate identification of Mycobacterium infectant may be significant since treatment and management differ according to the strain found. Two DNA molecular markers were chosen in our laboratory to diagnose Mycobacterium through genotype identification: IS6110 insertion element and ribosomal DNA sequences 16s (DNAr 16s) to determine specific identity within Mycobacterium. Once selected molecular techniques were updated, we undertook a retrospective study of 80 isolates identified as Mycobacterium by phenotype methods. Most of the isolates (75/80) were tuberculosis Mycobacterium strains. The remained five were identified as MNT strains, of which three caused pulmonary infections.

Résumé Les méthodes traditionnelles d'identification phénotypi-que du genre Mycobacterium sont lentes et peu sensibles, quatre à six semaines étant nécessaires pour avoir un diagnostic approprié à partir d'une culture positive. Les procédés moléculaires ont permis de raccourcir cette période: on obtient des résultants au bout de 36-72 heures. Dans notre pays, l'incidence de M. tuberculosis est basse et il n'y a pas de registres pour savoir la fréquence avec laquelle les cas diagnostiqués comme tuberculose pulmonaire sont en réalité causés par Mycobacterium non tuberculose (MNT), normalement saprophytes. Du point de vue thérapeutique, le diagnostic étiolo-gique à travers l'identification précise de l'espèce de mycobacterium infectante est un apport important, étant donné que le traitement varie selon l'espèce en question. Voilà pourquoi on a introduit dans notre laboratoire le diagnostic de Mycobacterium à travers son identification génotypique. Pour ce faire, on a choisi deux marqueurs moléculaires d'ADN: la séquence d'insertion IS6110, caractéristique des génomes du complexe M.tuberculose, et la séquence du gène ribosome 16s (ADN 16s) pour étudier l'identité spécifique dans le genre Mycobacterium. Une fois mises à point les techniques moléculaires sélectionnées, on fait une étude rétrospective d'une collec-tion de 80 isolements, identifiés comme Mycobacterium par des méthodes phénotypiques. La plupart des isolements (75/80) étaient des cèpes du complexe M. tuberculose. Les autres cinq ont été identifiés comme des cèpes MNT, dont trois étant la cause d'infections pulmonaires.

Utilidad de la ecografía para la cateterización venosa central en pacientes en hemodiálisis periódica

Introducción: las complicaciones asociadas a la colocación de catéteres venosos centrales son frecuentes. El objetivo de este estudio es analizar los resultados de la aplicación de la ecografía para la colocación de los accesos venosos en pacientes en hemodiálisis periódica. Método: se realizaron 122 procedimientos en 101 pacientes en tratamiento hemodialítico periódico. Las punciones se realizaron en la vena yugular interna (VYI). Se realizó previamente valoración ecográfica de la región. En 94 procedimientos la punción se realizó guiada por ecografía. Resultados: sesenta y seis pacientes tenían ambas VYI normales. Treinta y dos pacientes tenían una sola VYI normal y tres pacientes tenían ambas trombosadas. La VYI derecha se comprobó trombosada o chica en 27,7% de los pacientes, y la izquierda trombosada, chica o ausente, en 10% de los pacientes. La punción fue exitosa en 119 venas yugulares puncionables. En 74,8% de los casos la punción guiada por ecografía se realizó en el primer intento. En 4,2% se realizó en el segundo o tercer intento. En 21,0% la punción se realizó a ciegas luego de identificar la VYI por ecografía. Se puncionó la arteria carótida en un caso (0,8%). Fue la única complicación relacionada con la punción. Conclusiones: se comprobó una elevada frecuencia de anomalías en la VYI en los pacientes estudiados. El procedimiento de punción precedido de ecografía, así como la punción guiada por ecografía, permitió alcanzar un porcentaje elevado de éxitos y minimizar las complicaciones.

Summary Background. Complications associated with central venous catheterization procedures are frequent. The aim of this study is to analyze the outcomes of echography for venous procedures in patients on periodic haemodialysis. Methods. A hundred and twenty-two (122) procedures were performed in 101 patients on periodic haemodialysis. Punctures were performed in the internal jugular vein (IJV) previous echographic assessment of the puncture site. Many procedures (94) were guided by ecography. Results. Sixty-six patients had normal IJV, 32 patients had only one normal IJV and 3 had both veins with thrombus. Thrombotic or small right IJV was seen in 27,7% patients while thrombotic, small or absent left IJV in 10%. Puncture procedures succeeded in 119 jugular veins. In 74,8% cases, a guided puncture by echography was performed at the first attempt, while 4,2% at the second or third attempt. Punctures were performed after identifying IJV by echography in 21,0%. One complication related to punctures occurred: the carotid artery was punctured in one case (0,8%). Conclusions. Abnormalities in IJV were frequent in the studied group of patients. Both preceded or guided punctures were successful, and minimized complications.

Résumé Introduction: Les complications associées à la mise de cathéters veineux centraux sont fréquentes. Le but de ce travail est d'analyser les résultats de l'application de l'échographie pour le placement des accès veineux chez des patients en hémodialyse périodique. Méthode: on a analysé 122 procédés chez 101 patients en traitement hémodialytique périodique. Les ponctions ont été faites dans la veine jugulaire interne (VJI). On avait fait au préalable une évaluation échographique de la région. A 94 procédés la ponction a été guidée par échographie. Résultats: 66 patients avaient les deux VJI normales. 32 patients en avaient une seule normale et trois patients en avaient les deux thrombosées. La VJI droite s'est montrée thrombosée ou étroite à 27,7% des patients, et la gauche thrombosée, étroite ou absente à 10% des patients. La ponction a eu du succès dans 119 veines jugulaires ponctionables. A 74,8% des cas la ponction guidée pas échographie a été faite au premier essai. A 4,2% , au deuxième ou troisième essai. A 21,0% la ponction a été faite en aveugle, après avoir identifié la VJI par échogra-phie. Une fois on a ponctionné l'artère carotide (0,8%). Elle a été la seule complication liée à la ponction. Conclusions: On a constaté une fréquence élevée d'anomalies à la VJI chez les patients étudiés. Le procédé de ponction précédé d'échographie, ainsi que la ponction guidée par échographie, ont permis d'atteindre un haut pourcentage de succès et de diminuer les complications.

ENSO niños 1: Primera encuesta nacional de sobrepeso y obesidad en niños uruguayos

Objetivo: Evaluar la incidencia de sobrepeso y obesidad en niños uruguayos de 9-12 años y sus factores contribuyentes mediante una muestra representativa nacional. Diseño: Se realizó un estudio de corte en país urbano (Montevideo y ciudades del interior de más de 10.000 habitantes) durante el año 2000. La muestra es representativa del país urbano (población total 3.200.000; 91% de la población vive en zona urbana). Fueron entrevistados en su casa 886 niños de 9-12 años (449 niños y 437 niñas), 443 en Montevideo y 443 en interior urbano. Método: Las entrevistas se realizaron en presencia de uno de los padres. Se pesó y se midió a los niños (se utilizaron 40 balanzas y escalas iguales), en ropa liviana, sin calzado. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) basándose en tablas(9) para sexo y edad, estableciendo tres categorías: peso normal (IMC <85th), sobrepeso (IMC = 85-94.9th) y obesidad médica (IMC>95th). Se interrogó sobre hábitos alimentarios y horas diarias de ejercicio, televisión y videojuegos. Se consignó nivel socioeconómico y educacional (NSEE) de los padres. Se pesó y midió al padre presente. Se interrogó sobre antecedentes en familiares de primer grado del niño de diabetes, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica demostrada. Resultados: 17% de niños y niñas tiene sobrepeso (IMC = 85-94.9th) y 9% son obesos (IMC>95th). No hay diferencias entre el IMC entre los sexos (p=0,29). La menarca tiene relación con el IMC (p=0,008). Los hijos de madre diabética tipo 2 tienen 15,2 más posibilidades de ser obesos (RR 15,2, p=0,00000), especialmente en niñas (RR 18,1). 31,7% de los niños estudiados no realiza ningún ejercicio fuera de la escuela. Entre los que realizan ejercicio existe una relación inversa entre promedio de horas semanales de ejercicio e IMC (p=0,03). Los niños obesos ingieren más calorías que los sobrepeso y normopeso (p=0,043). Existe una fuerte correlación lineal entre el IMC de los niños y sus padres (p=0,00002). En contraste con nuestros datos en adultos(23) no hubo correlación significativa entre IMC de los niños y NSEE de los padres (p=0,11). En suma: aproximadamente 1 de cada 4 niños tiene sobrepeso u obesidad (26%) y 1 de cada 10 (9%) es obeso de riesgo médico en Uruguay. La condición de madre diabética tipo 2 multiplica por 15,2 la condición de obesidad en su descendiente, sobre todo en niñas. Con estas cifras podemos predecir un incremento de la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares en los próximos años.

Summary Objective. To assess the incidence of overweight and obesity in Uruguayan infants aged between 9 and 12 years, and its associated factors through a representative national sample. Design. A study of urban population (Montevideo and other cities over 10.000 inhabitants) was undertaken during 2000. The sample represented the urban population (total population: 3 200 000; 91% of whom live in urban areas). A total of 886 9 to 12-year old children were interviewed (449 boys and 437 girls), 443 in Montevideo and 443 in other cities. Methods. Children were interviewed with one of their parents. They were weighed and measured (40 equal scales were used) with light clothes and barefoot. Body mass index (BMI) was calculated following sex and age tables(9), three categories were determined: normal weight (BMI < 85th), overweight (BMI = 85-94,9th) and medical obesity (BMI 95th). Questionnaire included food intake habits, daily hours of exercise, television and video games. Education and economical levels (EEL) of parents were stated. The present parent was weighed and measured. Family history on diabetes, hypertension and coronary heart disease was investigated. Results. Overweight was confirmed in 17% of the total children (BMI = 85-94,9th) and 9% were obese (BMI > 95th). No BMI sex-differences were observed (p=0,29). Menarcha was related to BMI (p=0,008). Children of mothers with type 2 diabetes had 15.2 more possibilities to be obese (RR 15,2, p=0,00000), particularly girls (RR 18,1). Out of the total sample, 31,7% did no exercise apart from school. Among those who did exercise, there was a negative relation between weekly hours of exercise (average) and BMI (p=0,03). Obese children ingested more calories than overweight and normal weight children (p=0,043). Children's BMI and parents' BMI were associated (p=0,00002). In contrast with our data for adults(23), no significant association was seen between children's BMI and parents' EEL (p=0,11). Conclusion. In Uruguay, aproximately 1 out of 4 children is overweight or obese (26%) and 1 out of 10 (9%) is obese at medical risk. Mothers with type 2 diabetes increased by 15,2 the condition of obesity in her descendants, especially female descendants. These figures allow to predict an increase in cases of type 2 diabetes and heart diseases in the future.

Résumé But: Evaluer l'importance du surpoids et de l' embonpoint chez des enfants uruguayens de 9-12 ans et les facteurs qui contribuent au moyen d'un échantillon représentatif national. Spectre: étude du pays urbain (Montevideo et villes de province de plus de 10.000 habitants) en 2000. L' échantillon est représentatif du pays urbain(population totale 3:200.000; 91% de la population habite en zone urbaine). 886 enfants de 9-12 ans ont été enquêtés chez eux (dont 449 garçons et 437 filles), dont 443 à Montevideo et 443 en province urbaine. Méthode: les interviews ont été faites en présence de l'un des parents. On a mesuré et pesé les enfants(on a utilisé 40 balances et des échelles égales), en vêtements légers, déchaussés. On a fait le calcul du taux de masse corporelle (IMC) se basant sur des tables(9) pour sexe et âge, et en établissant trois catégories: poids normal (IMC<85 th), surpoids (IMC=85-94.9th) et obésité médicale (IMC>95th). On a interrogé sur les habitudes alimentaires et les heures quotidiennes d'exercice, de télé et de vidéo-jeux. On a signalé le niveau socio-économique et éducationnel (NSEE) des parents. On a pesé et mesuré le parent présent. On a interrogé sur les antécédents familiaux de premier degré de l'enfant sur diabète,hypertension artérielle et cardiopathie ischémique prouvée. Résultats: 17% des garçons et des filles ont du surpoids (IMC=85-94.9th) et 9% sont obèses (IMC>95th). Il n'y a pas de différence entre le IMC entre les sexes (p=0,29). La ménarque a une relation avec le IMC (p=0,008). Les fils de mère diabétique type 2 ont 15,2 plus de possibilités d'être obèses (RR 15,2, p=0,00000), spécialement chez les filles (RR 18,1). 31,7% des enfants étudiés ne fait aucun sport hors de l'école. Parmi ceux qui en font, il existe une relation inverse entre moyenne d'heures hebdomadaires de sport et IMC (p=0,03). Les enfants obèses mangent plus de calories que les surpoids et normopoids (p=0,043). Il existe une forte relation entre le IMC des enfants et leurs parents(p=0,00002). Inversement à nos données chez les adultes(23), il n'y a pas eu de rapport significatif entre IMC et NSEE des parents (p=0,11). Bref: environ 1 enfant sur 4 a du surpoids ou obésité (26%) et 1/10 (9%) est obèse à risque médical en Uruguay. La condition de mère diabétique type 2 multiplie par 15,2 la condition d'obésité chez son enfant, surtout chez les filles. Avec ces chiffres, on peut prédire une croissance du diabète type 2 et des maladies cardiovasculaires pendant les prochaines années.

Primer diagnóstico de microsporidiosis humana en Uruguay

Los microsporidios son protozoarios conocidos desde hace mucho tiempo como causantes de plagas en invertebrados y vertebrados. En la década de 1980 se les reconoce como agentes etiológicos de diarrea en VIH-sida y posteriormente en trasplantados renales así como en personas inmunocompetentes (diarrea del viajero). El objetivo de este trabajo es comunicar el primer hallazgo de estos agentes en un paciente VIH-sida y contribuir al conocimiento de las características patogénicas y diagnósticas más importantes de los microsporidios. En 1998 en el Departamento de Parasitología se implementaron las técnicas de coloración para microsporidios, gram-cromotrope y tricrómica. El primer hallazgo se observó en un paciente VIH-sida, con diarrea de nueve meses de evolución; no se realizó tratamiento específico ya que concomitantemente presentaba una meningoencefalitis criptococócica, la que precipitó su fallecimiento. El reconocimiento de estos agentes oportunistas como causa de diarrea en Uruguay, contribuye al diagnóstico etiológico de la diarrea crónica en pacientes VIH-sida. En adelante, las coloraciones específicas de microsporidios deberían ser incluidas en el algoritmo diagnóstico para enteroparasitosis en grupos de riesgo.

Summary Microsporidia are protozoan parasites found in vertebrates and invertebrates. In the 80's they were recognized as a cause of diarrhea in HIV-AIDS patients and lately in patients with renal transplantation and immunocompetent patients (traveler's diarrhea). The objective of this paper is to communicate the first founding of this agent in a patient with HIV-AIDS and to contribute to determine the most important pathogenic and diagnostic characteristics of microsporidia. In 1998 the Parasitoloy Departament implemented colouring techniques for microsporidia, gram-chromotrope and trichrome. The first founding was observed in a HIV-AIDS patient with a 9 month-course of diarrhea; specific treatment was not performed since the patient carried a concomitant cryptococcal meningoencephalitis, that provoked his death. Recognition of theses oportunist agents as a cause of diarrhea in Uruguay contribute to determine the aetiologic diagnosis of chronic diarrhea in patients with HIV-AIDS. Specific colouring techniques should be incorporated in diagnosis algorithm for enteroparasitosis in risk groups.

Résumé Les microsporidiens ce sont des protozoaires connus depuis longtemps en tant que responsables de certains fléaux chez les vertébrés et les invertébrés. Aux années 80, on les reconnaît comme agents étiologiques de diarrhée en VIH-sida et quelque temps après, chez des greffés rénaux ainsi que chez des personnes immunocompétentes (diarrhée du voyageur). Le but de ce travail est de communiquer la première trouvaille de ces agents chez un patient VIH-sida ainsi que de contribuer à la connaissance des caractéristiques pathogéniques et diagnostiques les plus importantes de ces protozoaires. En 1998, au Département de Parasitologie, on a utilisé les techniques de coloration pour microsporidiens, gram-chromotrope et thrichomona. La première observation a été faite chez un patient VIH-sida, avec diarrhée de neuf mois d'évolution; aucun traitement spécifique n'a été fait puisqu'il présentait une méningo-encéphalite cryptococcose qui a accéléré sa mort. Le repérage de ces agents opportunistes responsables de diarrhée en Uruguay, contribue au diagnostique étiolo-gique de la diarrhée chronique chez des patients VIH-sida. Désormais, les colorations spécifiques de miscrospori-diens devarient être inclues parmi les techniques diagnostiques pour entéro-parasitoses dans des groupes de risque.

Factores de riesgo para desarrollar neumonía asociada a la ventilación por Acinetobacter spp.

La incidencia de neumonía asociada a la ventilación (NAV) por Acinetobacter spp. a nivel nacional e internacional es creciente y determina una elevada mortalidad atribuible. Los factores de riesgo para adquirir una neumonía por este patógeno varían en los diferentes centros. El objetivo del trabajo fue identificar los factores de riesgo específicos para adquirir NAV por Acinetobacter spp. El estudio clínico prospectivo se realizó durante un período de 24 meses (entre mayo del año 2000 a mayo del año 2002) en las unidades de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Pasteur y Hospital Policial. Se incluyeron todos los pacientes ventilados por un período mayor o igual a 48 horas que tuvieran sospecha de estar desarrollando una NAV. Se analizaron solo las neumonías bacteriológicamente confirmadas. Resultados: se enrolaron 137 pacientes por tener sospecha clínica de NAV, de los que 77 episodios de NAV fueron bacteriológicamente confirmados: 27 por Acinetobacter spp. y 50 por otros patógenos. Los datos fueron analizados en un modelo de regresión logística donde la variable dependiente fue Acinetobacter spp. El uso previo de ceftriaxona (CRO) (p=0,0001, OR=11,2) y el uso previo de fluorquinolonas (p=0,003, OR=7,0) predicen significativamente y en forma independiente el desarrollo de NAV por Acinetobacter spp. Conclusiones: se identificaron como factores de riesgo para desarrollar NAV por Acinetobacter spp. el uso previo de CRO y fluorquinolonas. Se sugiere la restricción de ceftriaxona - fluorquinolonas y rotación con otras moléculas de espectro similar.

Summary The incidence of pneumonia associated with Acinetobacter spp.-ventilation (PAV) has risen both at national and international levels and determines high mortality rates. Risk factors for developing this hospital-acquired pneumonia vary in every centre. We aimed at identifying specific risk factors for developing PAV. This 24-month prospective study (May 2000-May 2002) took place in the intensive care units (IUC) of the Hospital Pasteur and the Hospital Policial. All ventilated patients for a period of 48 hours or more, suspected to carry PAV were enrolled. Only pneumonias bacterial-proved were analyzed. Results. In a sample of 137 patients, suspected carriers of PAV, 77 PAV events were bacterial-proved: 27 for Acinetobacter spp. and 50 for other pathogens. Logistic regression was used to analyze data, the independent variable was Acinetobacter spp. Previous use of ceftriaxone (CRE) (p = 0,0001, OR = 11,2) and flurquinolone (p=0,003, OR=7,0) significant and independently predicted PAV. Conclusions. CRE and fluorquinolone were indentified as risk factors for developing PAV. Restriction on CRE and fluorquinolone and use of other molecules of similar spectrum in rotation.

Résumé L'incidence de pneumonie associée à la ventilation (NAV) par Acinetobacter spp. au domanine national et interna-tional est croissante et détermine un ehaite mortalité attribuable. Les facteurs de risque pour acquérir une pneu-monie par ce pathogène varient aux différents centres. Le but de ce travail a été d'identifier les facteurs de risque spécifiques pour acquérir NAV par Acinetobacter spp. L'étude clinique prospective a été faite pendant une période de 24 mois (entre mai 2000 et mai 2002) aux unités de soins intensifs (UCI) de l'Hôpital Pasteur et de l'Hôpital Policier. On a inclu tous les patients ventilés pour une période de 48 heures ou plus qui soient soupçonnés de développer une NAV. On n'a analysé que les pneumonies bactériologiquement confirmées. Résultats: 137 patients à soupçon clinique de NAV, dont 77 épisodes de NAV ont été confirmées bactériolo-giquement: 27 par Acinetobacter spp. et 50 par d'autres pathogènes. Les données ont été analysées dans un modèle de régression logistique où la variable dépendante a été Acinetobacter spp. L'emploi préalable de cephriaxone (CRO) (p=0,0001, OR=11,2) et l'emploi préalable de fluorquinolones (p=0,0003, OR=7,0) prédisent remar-quablement et de manière indépendante le développement de NAV par Acinetobacter spp. Conclusions: On a identifié comme facteurs de risque pour développer NAV par Acinetobacter spp. l'emploi préalable de CRO et de fluorquinolones. On suggère la restriction de cephriaxone-fluorquinolones et rotation avec d'autres molécules à spectre semblable.

Transmisión madre-hijo del VIH según quimioprofilaxis recibida, vía de nacimiento y amamantamiento

Se estudiaron los binomios madre VIH positiva y sus hijos nacidos entre el 1º de enero de 1995 y el 30 de junio de 2000. Objetivo: analizar el porcentaje de transmisión materno-infantil del VIH según quimioprofilaxis recibida, vía de nacimiento y amamantamiento. Material y método: se clasificaron los niños como infectados, serorrevertidos o expuestos. Se establecieron tres grupos: A) sin quimioprofilaxis, B) zidovudina (AZT) en el embarazo, trabajo de parto o cesárea y recién nacido durante 42 días, C) más de un antirretroviral durante el embarazo y AZT en el parto o cesárea y recién nacido durante 42 días. Se tipificaron como amamantados aquellos que recibieron leche materna durante más de una semana. Se analizó la vía de nacimiento según fuera parto, cesárea de elección o cesárea de urgencia. Se analizó peso al nacer, edad gestacional, edad materna y número de embarazos. Resultados: 82 binomios integraron el grupo A con 41 niños infectados (50%). Fueron amamantados 34 (42%). La vía de nacimiento fue vaginal en 58 (70%) y cesárea de elección en siete. El grupo B estuvo integrado por 101 binomios con cinco niños infectados (5%). Dos fueron amamantados. Nacieron por vía vaginal 62 (61%) y por cesárea de elección 29 (29%). El grupo C estuvo integrado por 34 binomios. Los 34 niños fueron serorrevertidos; 33 no fueron amamantados y en uno se desconoce el dato. Nacieron por cesárea de elección 26,5%. No hubo diferencias en los tres grupos en cuanto peso al nacer, prematurez, edad gestacional, edad materna o número de embarazos. Conclusiones: la transmisión del VIH madre-hijo disminuye en forma marcada con el uso de antirretrovirales. El aumento de la cesárea programada y la ausencia de amamantamiento se asocian a esta disminución.

Summary HIV positive mothers and their children born between 1st January 1995 and 30th June 2000 were studied. Objective. To analyze HIV mother-to-child transmission related to prophylactic therapy, delivery mode and breastfeeding. Methods. Children were categorized as infected, serum-reverted or exposed. Three groups were established: A) without prophylactic therapy, B) zidovudine (ZDV) during pregnancy, labor or cesarean and newborn of at least 42 days old, C) more than one antiretroviral drug during pregnancy and ZDV in labor or cesarean, and newborn of at least 42 days old. Infants were considered as breastfed if they had been receiving mother-milk during more than one week. Delivery modes such as labor, elective cesarean or emergency cesarean were analyzed. Birth weight, gestational age and quantity of pregnancies. Results. In the group A eighty-two mother-child pairs were enrolled in the study, of which they were 41 infected infants (50%). Breastfed infants accounted for 42% (34 infants). In relation to delivery mode, vaginal was seen in 58 mothers (70%) and elective cesarean for 7. The group B was composed by 101 mother-child pairs with 5 infected infants (5%). Two infants were breastfed. Vaginal delivery was seen in 62 patients (61%) and there were 29 cesarean of choice (29%), and the group C by 34 pairs of whom 34 infants were serum-reverted, 33 were not breastfed, no data in the other case. Elective cesarean accounted for 26,5%. There were no differences between the three groups on weight, pregnancy age, mother's age or quantity of pregnancies. Conclusions. HIV mother-to-child transmission frankly decrease with antiretroviral treatment. Increase in elective cesarean and no breastfeeding are associated with this condition.

Résumé On a étudié le binome mère VIH positive et enfants nés entre le 1er janvier 1995 et le 30 juin 2000. But: analyser le pourcentage de transmission maternelle enfantine du VIH selon la chimioprophylaxie reçue, la voie de la naissance et l'allaitement. Matériel et méthode: on a classé les enfants comme infectés, sérorévertis ou exposés. On a établi trois groupes: a) sans chimioprophylaxie, b) zidovudine (AZT) pendant la grossesse, accouchement ou césarienne et nouveau-né pendant 42 jours, c) plus d'un anti-rétroviral durant la grossesse et AZT à l'accouchement ou césarienne et nouveau-né pendant 42 jours. On a typifié comme allaités ceux qui ont reçu du lait maternel pendant plus d'une semaine au moins. On a analysé la voie de naissance soit accouchement, césarienne de choix ou césarienne d'urgence, ainsi que le poids au moment de la naissance, l'âge de gestation,âge maternel et nombre de grossesses. Résultats: 82 binomes ont fait partie du groupe A avec 41 enfants infectés (50%). 34 ont été allaités (42%). La voie de naissance a été vaginale pour 58 (70%) et 7 césariennes de choix. Le groupe B a été intégré par 101 binomes avec cinq enfants infectés(5%) dont deux ont été allaités. 62 sont nés par voie vaginale(61%) et 29 par césarienne de choix (29%). Le groupe C a été intégré par 34 binomes dont tous ont été sérorévertis; 33 n'ont pas été allaités et on l'ignore pour un enfant. 26,5% sont nés par césarienne de choix. Il n'y a pas eu de différences parmi les trois groupes en ce qui concerne le poids de naissance,la prématurité,l' âge de gestation, l'âge de la mère ou le nombre de grossesses. Conclusions: la transmission du VIH mère-fils diminue remarquablement avec l'emploi d'anti-rétroviraux. L'augmentation de la césarienne programmée et l'absence d'allaitement sont associés à cette diminution.

PREMIO REVISTA MÉDICA DEL URUGUAY LABORATORIO ROEMMERS 2001

Premio Revista Médica del Uruguay - Laboratorio Roemmers 2002