Revista Médica del Uruguay

Educación Médica Continua. Un proceso en marcha

El aborto provocado en condiciones de riesgo emergente sanitario en la mortalidad materna en Uruguay.: Situación actual e iniciativas médicas de protección materna

En este artículo se evalúa el impacto del aborto provocado en condiciones de riesgo como causa de mortalidad materna a nivel internacional y nacional. Se revisan además las principales estrategias para disminuir la mortalidad vinculada al aborto en condiciones de riesgo. Por último, se propone reflexionar sobre algunas líneas de acción, en el contexto legal vigente en Uruguay, para disminuir la mortalidad materna vinculada a esta causa en nuestro país

Summary The paper refers to induced abortion impact on abortion mortality at national and international levels when done in risk conditions. It also deals with main strategies to diminish abortion mortality. Some arguments to discuss how to reduce abortion mortality under Uruguayan legal current context are displayed.

Résumé On évalue ici l’impact de l’avortement provoqué dans des conditions de risque en tant que cause de mortalité maternelle au domaine international et national. On fait aussi une révision des stratégies adoptées pour diminuer la mortalité liée à l’avortement dans des conditions de risque. Enfin, on propose une réflexion sur des lignes d’action, depuis le contexte légal en Uruguay, afin de diminuer cette mortalité dans notre pays.

Actualización sobre la incidencia y las causas del insomnio primario y secundario

Diversos estudios epidemiológicos realizados en Europa y Norteamérica indican que las alteraciones del sueño son comunes en la población general. Su prevalencia es mayor en la mujer y en las personas de edad avanzada. Alrededor de 10% a 19% de los pacientes que consultan por un insomnio señalan que el mismo es de carácter crónico. Las alteraciones del sueño en el anciano están relacionadas en la gran mayoría de los casos a afecciones crónicas, es decir que son independientes del proceso de envejecimiento. El insomnio primario crónico está vinculado en su inicio a factores emocionales o eventos estresantes. Estos llevan al desarrollo de asociaciones que previenen la aparición del sueño. Esta forma de insomnio no depende de la presencia de afecciones médicas o psiquiátricas. El insomnio secundario crónico puede depender de otra patología del sueño, una afección psiquiátrica o médica, el efecto de un fármaco de uso clínico o la dependencia a fármacos de adicción. Dentro de las determinantes más frecuentes del insomnio secundario se encuentran las afecciones psiquiátricas (trastornos de ansiedad, depresión), neurológicas (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, epilepsia, accidente vascular encefálico, cefaleas), médicas (cardiovascular, respiratoria, gastrointestinal, endócrina, reumática, neoplásica). También se han descrito alteraciones del sueño durante el embarazo y la menopausia. Diversos fármacos de uso clínico (metilxantinas, antidepresivos, antiepilépticos, antihipertensivos, corticoesteroides) y la nicotina dan lugar a la aparición de un insomnio que puede llegar a ser severo.

Summary Several epidemiologic studies carried out in Europe and North America show that sleep disorders may be considered as a common condition. Prevalence is higher in women and elder people. Around 10% to 19% of patients with insomnia remark its chronic condition. Sleep disorders in elderly patiens are associated with chronic afection, that is to say they are non lifetime dependent. Primary chronic insomnia is associated with emotional factors or stress, that might prevent sleep. Primary insomnia do neither depend on medical nor psychiatric condition. Secondary chronic insomnia may depend on an associated sleep disorder, psychiatric or medical condition, drugs and drugdependence. More frequent causes of insomnia are psychiatric disorders (anxiety, depression), neurologic disorders (Alzheimer disease, Parkinson disease, epilepsy, stroke, migraine), medical disorders (cardiovascular, respiratory, gastrointestinal, endocrine, rheumatic, neoplasic). Sleep disorders have also been described during pregnancy and menopause. Many medical drugs (metilxantine, antidepressive and antihypertensive agents, antiepileptic durgs, corticosteroids) and nicotine may sometimes produce severe insomnia.

Résumé Plusieurs études épidémiologiques réalisées en Europe et en Amérique du Nord signalent que les troubles du sommeil sont courants parmi la population générale. Sa prévalence est plus importante chez la femme et les personnes âgées. 10%-19% environ des patients qui consultent pour une insomnie signalent que celle-ci est chronique. Les troubles du sommeil chez le vieillard sont en rapport dans la plupart des cas à des affections chroniques, c'est-à-dire qu'ils sont indépendants du processus de vieillissement. L'insomnie primaire chronique est en rapport au début avec des facteurs affectifs ou avec des événements stressants. Ceux-ci mènent à l'apparition d'associations qui préviennent l'arrivée du sommeil. Cette forme d'insomnie ne dépend pas de la présence d'affections médicales ou psychiatriques. L'insomnie secondaire chronique peut dépendre d'une autre pathologie du sommeil, d'une affection psychiatrique ou médicale, de l'effet d'un médicament d'emploi clinique ou de la dépendance de médicaments. Parmi les causes les plus fréquentes de l'insomnie secondaire, on trouve les affections psychiatriques (anxiété, dépression), neurolo-giques (maladie d'Alzheimer, Parkinson, épilepsie, accident vasculaire encéphalique, céphalées), médicales (cardiovas-culaire, respiratoire, gastrointestinale, endocrine, rhuma-tismale, néoplasique). On a aussi décrit des troubles du sommeil pendant la grossesse et la ménopause. Plusieurs médicaments à usage clinique (méthylxanthiques, anti-dépressifs, anti-épileptiques, anti-hipertenseurs, corticos-téroïdes) et la nicotine provoquent l'apparition d'une insomnie qui peut devenir sévère.

Evaluación de tecnologías de salud

La evaluación de tecnologías en salud registra un desarrollo creciente a nivel de los sistemas de salud. El presente trabajo de revisión busca sistematizar tanto los aspectos conceptuales, como la base metodológica utilizada, los diferentes componentes que incluye el área, y las principales tendencias observadas. El objetivo principal es contribuir a la comprensión del alcance y la utilidad del resultado del proceso de evaluación en los distintos niveles de toma de decisión en salud: definición de políticas, gestión de servicios de salud y para el ejercicio de la práctica médica. Puede afirmarse que la evaluación de tecnologías se ha convertido en una verdadera especialidad en el área de la salud. El objeto de la evaluación tiende cada vez más a la integralidad, abarcando no solamente medicamentos y equipos médicos, sino también acciones preventivas, procedimientos de mediana y alta complejidad e inclusive modos de organización en salud. El proceso de evaluación de tecnologías de salud se refiere tanto a las nuevas tecnologías como a las ya existentes, debido a la incertidumbre sobre su efectividad o en casos menos frecuentes por la demostración de efectos adversos que superan a los beneficios esperados

Summary Health technologies assessment is an increasingly important issue in health systems. This review looked at concepts, methods, components and trends related to this area. The main aim was to enhance results of assessments at diverse levels: policy making, health management and medical practice. Health technologies assessment has become a speciality in the health field. The purpose of the assessment currently tends to integrate not only drugs and medical equipment but also prevention, procedures and health organization. Assessment involves new generation of advanced technology as well as the currently used since effectiveness and adverse effects may be evaluated.

Résumé L’évaluation des technologies au domaine de la santé montre un développement croissant dans les systèmes de santé. Ce travail de révision cherche à systématiser les aspects conceptuels ainsi que la base méthodologique employée, les différents composants de ce domaine et les principales tendances observées. Le but en est de contri-buer à la compréhension de l’utilité du résultat du processus d’évaluation dans les différents niveaux de prise de décision en santé: définition des politiques, gestion des services de santé et exercice de la pratique médicale. On peut affirmer que l’évaluation des technologies est devenue une véritable spécialité au domaine de la santé. Le but de l’évaluation vise de plus en plus à l’intégralité, comprenant pas seulement les médicaments et les équipements médicaux mais aussi les actions de préven-tion, les procédés de moyenne et haute complexité et même les modèles d’organisation à la santé. La période d’évaluation des technologies de santé fait allusion aux nouvelles technologies et à celles qui existaient déjà, étant donné l’incertitude sur leur effectivité ou, en certains cas moins nombreux, la démonstration des effets adverses qui avantagent les bénéfices espérés.

Análisis de la distribución geográfica del cáncer en Montevideo

Con el fin de examinar los patrones de distribución geográfica en Montevideo de los tumores primarios malignos en todas las localizaciones anatómicas (y testar su posible homogeneidad), se estudiaron los datos de incidencia de cáncer en la capital en el quinquenio 1993-97, provenientes del Registro Nacional de Cáncer del Ministerio de Salud Pública (MSP). Agrupando los barrios de Montevideo según su cercanía geográfica y su similitud en estilo de vida -con la guía de índices de carencia de abastecimiento de agua y de carencias en general-, se determinaron ocho zonas, cinco urbanas -costera, central, este, norte y oeste- y tres rurales -oeste, norte y este-. Se sometieron los datos a análisis descriptivos básicos y a un test de correspondencias con el fin de analizar la asociación o independencia entre las variables estudiadas. Se constató una mayor frecuencia de cáncer, en general, en las zonas urbanas que en las rurales. En mayores de 65 años, las zonas costera y central aparecieron asociadas por su alta incidencia de cáncer de mama, próstata, colon y recto; la zona rural este presentó baja incidencia de tumores en todas las localizaciones. Se plantea la realización de futuros estudios para investigación del rol de posibles factores ambientales y de estilos de vida asociados con los cánceres examinados

Summary To analyse pattern of geographic distribution of patients with any primary neoplasm in Montevideo, we examined data of cancer incidence for five years (1993-1997) provided by the National Cancer Record, Ministry of Health (Registro Nacional de Cáncer, Ministerio de Salud Pública, MSP). Neighbourhoods were grouped according to geographic and lifestyle closeness, considering water supply and other services scarcity indexes. Five urban areas (coastal, central, eastern, northern and western) and three suburban areas were drawn. Associations between variables were studied by means of descriptive and correspondence analysis. Results showed higher incidence of cancer in urban areas comparing to suburban areas. The coastal and central areas were associated with high incidence of breast, prostate, colon and rectum cancer among people older than 65 years. Suburban areas showed lower incidence of any kind of cancer. Further studies need to be done to detect environmental and lifestyle factors associated with cancer.

Résumé Dans le but d’examiner les données de distribution géogra-phique à Montevideo des tumeurs primaires malignes à toutes les localisations anatomiques (et de tester leur probable homogénéité), on a étudié les données d’incidence du cancer à la capitale en 1993-97 du Registre National de Cancer du Ministère de la Santé Publique (MSP). On a regroupé les quartiers de Montevideo selon leur proximité géographique et leur style de vie -avec le repère d’indicateurs du manque d’approvisionnement en eau et d’autres carences-, et on a déterminé huit zones dont cinq urbaines -côtière, centrale, est, nord et ouest- et trois rurales-ouest, nord et est. On a fait une analyse descriptive de base et un test de correspondances des données, afin d’étudier le lien ou l’indépendance parmi les variables obtenues. On a constaté une plus grande fréquence de cancer, en général, dans les zones urbaines que dans les rurales. Pour les majeurs de 65 ans, les zones côtière et centrale ont été associées à une grande incidence de cancer de sein, de prostate, de colon et de rectum; la zone rurale Est a présenté une basse incidence de tumeurs. On propose la réalisation d’autres études pour analyser le rôle des facteurs environnants et du style de vie associés aux cancers examinés.

Estudio epidemiológico de la población asistida en el Departamento de Psiquiatría del Hospital de Clínicas.: Período 1999-2000

La Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina asiste a los pacientes del Hospital de Clínicas en sus sectores de policlínica, emergencia y servicios de internación médico-quirúrgicos. El retraso en el sistema de registro y la ausencia de datos procesados y estandarizados sobre las características y enfermedades que afectan a la población asistida por la Clínica, ha dificultado, hasta ahora, todo intento confiable de investigación epidemiológica. Es con el propósito de comenzar a paliar estas importantes carencias que se ha realizado la presente investigación epidemiológica. Los principales objetivos fueron el aporte de información organizada y estandarizada en un banco de datos que continúe abierto y en permanente expansión, y el procesamiento y análisis estadístico de dicha información con el fin de caracterizar la población estudiada. Los datos se recabaron mediante fichas protocolizadas según criterios internacionales. Dicha información fue procesada y analizada con técnicas estadísticas, evaluándose un total de 864 pacientes. Las enfermedades psiquiátricas predominantes fueron: trastornos depresivos mayores en 26,3% de los pacientes y los trastornos adaptativo y de ansiedad con una frecuencia de aproximadamente 15% cada uno. Se establecieron conclusiones sobre la importancia de mantener la metodología utilizada por esta investigación cuyos resultados tienen un valor indudable en la toma de decisiones referentes a la planificación de estrategias de asistencia y prevención, y para la formación de recursos humanos y docentes

Summary The Psychiatric Unit of the Faculty of Medicine attends emergency, in-patients and out-patients at the Hospital de Clínicas. Considering the record system slowdown and the lack of processed and standarized data on characteristics and pathologies affecting that population, epidemiological research could not have been done yet. As a first step to modify that trend a research able to characterized this population has been conducted, whose aimes were to standarize an open up database and complete its further statistical analysis. Data were collected according to international criteria. The population was 864. Primary psychiatric pathologies were severe depressive disorders in 26,3% of the patients, anxiety and adjustment disorders in approximately 15% of the patients for each illness. Methodology was found to be adequate for this research whose results were proved invaluable to assistance and prevention planning, as well as setting teaching and training strategies.

Résumé La Clinique Psychiatrique de la Faculté de Médecine assiste les patients de l’ Hôpital de Clínicas dans ses polycliniques, son Urgence et ses services d’hospitalisa-tion médicaux et chirurgicaux. Le retard au registre et l’absence de données standardisées sur les caractéristi-ques et les pathologies qui atteignent la population assistée par la Clinique, a empêché jusqu’à présent toute tentative sérieuse de recherche épidémiologique. C’est dans le but de commencer à pallier ces carences qu’on réalise cette recherche épidémiologique. Les objectifs principaux ont été de fournir de l’information organisée et standardisée dans une banque de données qui reste ouverte et en permanente expansion, et l’analyse statistique de cette information, afin de caractériser la population concernée. Les donnés ont été recueillies au moyen de fiches organisées selon des critères internationaux. Cette information a été analysée au moyen de techniques statistiques, pour un total de 864 patients. Les pathologies psychiatriques prédominantes: troubles dépressifs majeurs à 26,3% des patients et les troubles adaptatif et d’anxiété montrant une fréquence de 15% environ chacun. On a tiré des conclusions sur l’importance de maintenir la méthodologie employée pour cette recherche, dont les résultats ont une évidente valeur pour la prise de décisions en ce qui concerne les stratégies d’assistance et de prévention, ainsi que pour la formation des ressources humaines et des enseignants.

Mortalidad hospitalaria en un hospital pediátrico de referencia nacional:: Centro Hospitalario Pereira Rossell

Objetivo: aportar información para la planificación de la atención sanitaria en pediatría. Método: se analizaron las historias clínicas de los 118 niños cuyo fallecimiento se registró en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell durante 1999. No se consideraron los fallecidos en el Servicio de Neonatología. Resultados: la tasa bruta de mortalidad hospitalaria fue de 1,01%. El 66% de los niños falleció en la Unidad de Cuidados Intensivos, 35,8% en el Servicio de Emergencia y 9,4% en Sala. El tiempo transcurrido desde la llegada al hospital y la muerte fue de 0 a 85 días, media 9,7 y mediana 3. Veintiséis niños fallecieron antes de las 24 horas; la tasa neta de mortalidad fue de 0,76%. La mitad de los niños procedía del interior; la tasa de mortalidad fue mayor en estos niños que en los que procedían de Montevideo. En el momento de la muerte 45,7% eran menores de 1 año; 57% eran de sexo masculino. Las principales causas de muerte fueron: infección respiratoria aguda baja (24,6%), accidentes (14,4%), diarrea infecciosa (10,2%), tumores malignos (7,6%), anomalías congénitas (6,7%), sepsis (6%). 66% de los niños era previamente sano. Se realizaron 28 autopsias por patólogo pediatra. Conclusiones: es necesario reforzar las acciones destinadas a prevenir la morbimortalidad por enfermedades evitables y la coordinación con los servicios de atención del primer nivel y de los hospitales del interior. Se recomienda realizar autopsia completa a todos los niños que fallecen en el hospital y auditoría sistemática de los casos fallecidos.

Summary Objective: To provide information to planning paediatric health care. Method: A revision of clinical files from 118 dead infants at the Paediatric Hospital (Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell) during 1999. Deaths occurred in the Neonatology Unit were not considered. Results: In hospital mortality rate was 1,01%. The major proportion of infant deaths occurred in the Intensive Care Unit (66%), 35,8% died in the Emergency Unit, and 9,4% in paediatric ward. In-hospital staying up to death was from 0 to 85 days; mean, 9,7 and median, 3. During the first 24 hours, 26 infants died, mortality rates with 24 hours: 0,76%. Half of the population came from Montevideo; the remaining half from other sites of Uruguay, this group showed higher mortality rates comparing to the Montevi-dean population. At decease, 45,7% were younger than 1 year; 57% were male. The main causes of deaths were as follow: acute low respiratory infection (24,6%%), accidents (14,4%), infectious diarrhoea (10,2%), tumours (7,6%), congenital abnormalities (6,7%), and sepsis (6%). Most infants (66%) were previously healthy. Paediatric pathologists carried out twenty-eight autopsies. Conclusions: Prevention of infant morbimortality related to avoidable diseases and co-ordination between countryside hospitals and health centres with should be reinforced. It is also recommended complete autopsy and systematic auditory of every death.

Résumé But: apporter de l’information pour la planification de l’assistance sanitaire en Pédiatrie. Méthode: on a analysé les histoires cliniques des 118 enfants dont la mort a été enregistrée à l’ Hôpital Pédia-trique du Centre Hospitalier Pereira Rossell en 1999. Les morts au Service de Néonatologie n’ayant pas été consi-dérés. Résultats: le taux net de mortalité hospitalière a été de 1,01%. 66% des enfants sont morts à l’ Unité de Soins Intensifs, 35,8% au Service d ‘Urgence et 9,4% en Salle. Le temps compris entre l’arrivée à l’ Hôpital et la mort est de 0 à 85 jours, moyenne 9,7 et médiane 3. 26 enfants sont morts avant les 24 heures; le taux net de mortalité est plus élevé chez ces enfants que chez ceux qui provenaient de Montevideo. Au moment de la mort 45,7% étaient des mineurs d’un an; 57% étaient des garçons. Les principales causes de mort ont été: infection respiratoire aigüe basse (24,6%), accidents(14,4%), diarrhée infectieuse (10,2%), tumeurs malignes (7,6%), anomalies congénitales (6,7%), septicémies (6%). 66% des enfants étaient préalablement sains. On a réalisé 28 autopsies par patho-logiste pédiatre. Conclusions: il faut renforcer les actions destinées à prévenir la mortalité dûe à des maladies évitables et travailler avec les services d’assistance de premier niveau et les hôpitaux de province. On recommande de réaliser une autopsie complète à tous les enfants qui meurent à l’hôpital et un auditoriat systématique des décès.

Vigilancia de las neumococcias del niño hospitalizado:: su prevención específica (1994-2000)

Considerando que están siendo liberadas al mercado vacunas conjugadas con fórmulas que incluyen diferentes serotipos capsulares de Streptococcus pneumoniae y que éstos están sometidos a variación geográfica, el objetivo de este trabajo consiste en difundir la información nacional disponible y analizar la potencial cobertura que ofrecerán estas nuevas vacunas en niños hasta de 14 años. En siete años (1994-2000) se recolectaron 520 S.pneumoniae invasores aislados de pacientes con neumonía (67%), meningitis (21%), bacteriemia/sepsis (8%) y otros procesos (4%) tales como peritonitis, osteomielitis, celulitis y abscesos. Al analizar la distribución de serotipos se pudo estimar una potencial cobertura global de 44,4% con la vacuna heptavalente (serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F), de 77,7% con la nonavalente (además serotipos 1 y 5) y de 86,9% con la 11-valente (además serotipos 3 y 7F). Los cruces antigénicos con otros serotipos no incluidos en las vacunas permite estimar un incremento en los porcentajes que llegarían a 53,2%, 86,5% y 95,7% respectivamente. Considerando el grupo de pacientes afectados de neumonía entre 4 meses y 5 años de edad, principales beneficiarios de las nuevas vacunas, el porcentaje de cobertura osciló entre 40% (2-5 años) y 67% (4-11 meses), mientras que la nonavalente evidenció una mejor cobertura, entre 78% y 86%. En los casos de meningitis se observó una mayor dispersión de serotipos por lo que las coberturas alcanzadas son generalmente menores que las de neumonía. Los 43 casos fatales registrados en meningitis (n=30) y neumonías (n=13) podrían ser potencialmente prevenidos en 67%-70%, 73%-78% y 93%-100% con cada una de las vacunas en desarrollo. Las cepas con sensibilidad disminuida a penicilina, presentes en todo el país, se aislaron más frecuentemente de casos de neumonía (39%) que en meningitis (12%). Con cualquiera de las fórmulas de vacunas, la cobertura global sería 92% para cepas con resistencia intermedia y 100% para las cepas con resistencia alta. En resumen, considerando la relación costo-beneficio, la vacuna nonavalente sería la mejor opción para la prevención de las neumococcias invasoras y especialmente de las neumonías de los niños uruguayos, por incluir los tres serotipos más frecuentes en esta población de riesgo. Obviamente, la vacuna 11-valente, de ser económicamente accesible, optimizaría las coberturas

Summary The aim of this paper are to promote available national information and to analyze the effects of the recently released vaccinations such as serum streptococcus pneumo-niae capsules in infants up to 14 years old. During seven years (1994-2000) 520 isolate invaders were collected in patients with pneumonia (67%), meningitis (21%), bacteremia/sepsis (8%), and other processes (4%) such as peritonitis, osteomyelitis, cellulite, and abscess. Serotype distribution showed a global potentially coverage of 44% with heptavalent vaccine (serotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F and 23F), 77% with nonavalent vaccine (plus serotypes 1 and 5), and 86,9% with 11-valent vaccine (plus serotypes 3 and 7F). Antigenic combination with other serotypes not included in vaccines allows to estimate rate increase up to 53.2%, 86.5% and 95,7% respectively. In patients from 4 months to 5 years old, primary beneficiaries of recent vaccines, coverage rates ranged from 40% (2-5 years) to 67% (4-11 months), whereas nonavalent vaccine showed a better coverage, 78% to 86%. Coverage reached in patients with meningitis was lower compared to patients with pneumonia since serotype dispersion was higher. Forty-three fatal cases (meningitis, 30 and pneumonia, 13) could have potentially been prevented in 67-70%, 73-78% and 93-100% with these new vaccines. Strains with diminished susceptibility to penicillin, countrywide found, were more frequently isolated in cases of pneumonia (39%) than in cases of meningitis (12%). Overall coverage of any of these vaccines was 92% for intermediate resistant strains and 100% for high resistant strains. In summary, considering cost effectiveness, nonava-lent vaccine appears to be as the best choice to prevent invasive pneumococcia, particularly in Uruguayan infants since it includes three of the most frequent serotypes found in this population at risk. Obviously, 11-valent vaccine may widen coverage in case costs were lower.

Résumé Tenant compte qu’on est en train de libérer dans le marché des vaccins conjugués à des formules qui incluent de différents sérotypes capsulaires de Streptococcus pneu-moniae et que ceux-ci sont soumis à des variantes géographiques, le but de ce travail est de diffuser l’informa-tion nationale disponible et d’analyser la couverture que ces nouveaux vaccins offriront aux enfants jusqu’à 14 ans. En sept ans (1994-2000), on a recueilli 520 S.pneumo-niae envahissants isolés de patients avec pneumonie (67%), méningite(21%), bactériémie/septicémie (8%) et d’autres (4%) tels que péritonite, ostéomyélite, cellulite et abcès. Tout en analysant la distribution de sérotypes, on a pu estimer une couverture potentielle globale de 44,4% avec le vaccin hebdo-valent (sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F), de 77,7% avec le none-valent (en plus sérotypes 1 et 5) et de 86,9% avec le 11-valentiel (en plus sérotypes 3 et 7F). Les croisements antigéniques avec d’autres sérotypes pas inclus dans les vaccins permet d’estimer une croissance aux pourcentages qui attein-draient 53,2%, 86,5% et 95,7% respectivement. Tenant compte du groupe de patients atteints de pneumonie d’un âge d’ entre 4 mois et 5 ans, principaux bénéficiaires des nouveaux vaccins, le pourcentage de couverture a varié entre 40% (2-5 ans) et 67% (4-11 mois), tandis que le none-valent a montré une meilleure couverture, entre 78% et 86%. Dans les cas de méningite, on a constaté une plus grande dispersion des sérotypes ce qui a fait que les couvertures atteintes soient générale-ment inférieures à celles de la pneumonie. Les 43 cas de mort par méningite (n=30) et par pneu-monie (n=13) pourraient être potentiellement prévenus en 67%-70%-78% et 93%-100% avec chacun des vaccins en voie de développement. Les cèpes ayant sensibilité diminuée à la pénicilline, présentes dans tout le pays, ont été isolées plus fréquem-ment des cas de pneumonie (39%) que de méningite (12%). Avec n’importe laquelle des formules des vaccins, la cou-verture globale serait de 92% pour des cèpes à résistance intermédiaire et de 100% pour les cèpes à haute résistance. Bref, si on considère la relation coût-bénéfice, le vaccin none-valent serait le meilleur choix pour la prévention des pneumococcies envahissantes, en particulier des pneu-monies des enfants uruguayens, puisqu’il contient les trois sérotypes les plus fréquents dans cette population à risque. Evidemment, le vaccin 11-valentiel, s’il était écono-miquement accessible, il optimiserait les couvertures.

Caracterización molecular del virus de la hepatitis C en Montevideo-Uruguay

Introducción: las hepatitis causadas por el virus de la hepatitis C (VHC) se han transformado en uno de los principales problemas asociados a las infecciones emergentes. El VHC posee una alta variabilidad genética identificándose desde su descubrimiento a la fecha seis tipos principales y un número creciente de subtipos virales asociados a diferente respuesta al tratamiento y a la evolución natural de la enfermedad. Objetivo: contribuir al diagnóstico, al seguimiento de los infectados y al conocimiento de la epidemiología a través del análisis molecular determinando el genotipo y la carga viral. Material y método: se analizaron las muestras de 175 pacientes referidos entre marzo de 1997 y junio de 2001 para el diagnóstico de infección por VHC. En todos los casos se realizó determinación de anticuerpos por enzima inmuno análisis (ELISA) e inmunoblot y amplificación del genoma de VHC mediante técnicas de transcripción reversa y reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR). A una submuestra de pacientes PCR positivos se determinó el genotipo y carga viral. Resultados: se estableció viremia en 125 pacientes de un total de 175 (173 con serología positiva y dos casos con serología negativa para VHC). El análisis de los polimorfismos de restricción (RFLP’s) y de la secuencia nucleotídica en 51 portadores crónicos mostró la siguiente distribución de genotipos y sus correspondientes subtipos: a) genotipo 1: 35 casos [subtipos 1a (17), 1b (16), variante (Mon1 y Mon2)]; b) genotipo 2: 3 casos [(subtipos 2a (1) y 2b (2)] y c) genotipo 3:13 casos [subtipos 3a (13)]. Conclusiones: en el presente trabajo se muestra la importancia de la implementación de técnicas moleculares aplicadas al diagnóstico y seguimiento de portadores de HVC, constituyendo una nueva herramienta, altamente precisa, sensible y específica. La gran capacidad analítica, a través de la secuenciación automática y el posterior análisis filogenético, nos ha permitido identificar en dos pacientes una nueva variante genética de HCV que no había sido descrita, y que plantea nuevas interrogantes. Estas fueron publicadas e ingresadas al Gen-Bank con los nombres Mon 1 y Mon 2. Con respecto a la determinación de la carga viral no se evidenció ningún tipo de correlación entre el genotipo infectante y el valor de carga obtenido, siendo por ello la viremia genotipo independiente.

Summary Background. Hepatitis C virus infection appears to be as one of the main problems associated with emerging infectious diseases. VHC has considerably genetic plasticity; since its categorisation, six primary strains (and an increasingly high number of types) associated with treatment responses and the natural progress of the disease have been identified. Objectives. To improve diagnosis and follow up for patients with VHC, and to broad epidemiological knowledge using molecular analysis in determining genotype and viral charge. Methods. We analysed samples of 175 patients with VHC infectious disease referred from March 1997 to June 2001. All patients underwent ELISA, immunoblot and amplification of VHC through reverse transcription and polymerase chain reaction (RT-PCR). Genotype and viral charge were determined in a sub-sample of patients positive for PCR. Results. Viremia was found in 125 out of 175 patients (173 positive serology for VHC and 2 negative serology for VHC). Analysis of restriction polymorphism (RFLP’s) and nucleotide sequence in 51 chronic carriers showed the following distribution of genotypes and types: a) genotype 1: 35 cases [type 1a (17), 1b (16), variants (Mon1 and Mon2)]; b) genotype 2: 3 cases [(type 2ª (1) and 2b (2)], and c) genotype 3: 13 cases [type 3a (13)]. Conclusions. Molecular techniques applied to diagnosis and follow up of patients with HVC infectious disease showed to be a new, specific and highly precise tool. Trough automatic sequential ordering and the subsequent philological analysis two HCV variants have been described. They were been entered at the Gen-Bank as Mon 1 and Mon 2. As there was not been found any association between infectious genotype and viral charge, viremia was genotypically non-dependent.

Résumé Introduction: Les hépatites provoquées par le virus C (VHC) sont devenues un des principaux problèmes associés aux infections émergentes. Le VHC possède une haute variabilité génétique; jusqu’à nos jours, on a identifié six types principaux et un nombre croissant de sous-types viraux associés à une réponse différente au traitement et à l’évolution naturelle de la maladie. But: contribuer au diagnostic, au suivi des infectés et à la connaissance de l’épidémiologie au moyen de l’analyse moléculaire qui détermine le génotype et la charge virale. Matériel et méthodes: on analyse les échantillons de 175 patients entre mars 1997 et juin 2001 pour le diagnostic d’infection par VHC. â tous les cas, on réalise une détermination d’anti-corps par enzyme immune analyse (ELISA) et immunoblot et amplification du génome de VHC au moyen de techniques de transcription reverse et réaction en chaîne de la polymérase (RT-PCR). A un sous-échantillon de patients PCR positifs on a déterminé le génotype et la charge virale. Résultats: on a constaté virémie chez 125 patients d’un total de 175 (173 ayant sérologie positive et 2 cas à sérologie négative pour VHC). L’analyse des polymorphismes de restriction(RFLP’s) et de la séquence nucléotide chez 51 porteurs chroniques, a révélé la distribution de génotypes et leurs sous-types correspon-dants suivante: a) génotype 1:35 cas [sous-types 1a (17), 1b (16), variante (Mon1 et Mon2)]; b) génotype 2:3 cas [sous-types 2a (1) et 2b (2)] et c) génotype 3:13 cas [sous-types 3a (13)]. Conclusions: dans ce travail, on signale l’importance de l’emploi de techniques moléculaires appliquées au diagnostic et au suivi des porteurs de HVC, qui sont un nouvel instrument, très précis, sensible et spécifique. La grande capacité analytique, à travers le séquencement automatique et l’analyse phylogénétique postérieure, nous a permis d’identifier chez deux patients une nouvelle variante génétique de HVC qui n’avait pas été décrite et qui pose de nouveaux questionnements. Ils ont été publiés e inclus à la Gen-Bank sous le nom Mon 1 et Mon 2. En ce qui concerne la détermination de la charge virale, aucune relation entre le génotype infestant et la valeur de charge obtenue n’a été mise en évidence, restant alors la virémie génotype indépendante.

Enfermedad invasiva meningocócica en uruguay. Informe epidemiológico y recomendaciones, mayo 2002

En los últimos años se ha asistido a un cambio en la epidemiología de la enfermedad invasiva meningocócica (EIM) en Uruguay, con disminución de los casos por serogrupo C y aumento de los casos por serogrupo B. En el año 2001 se detectaron algunos eventos que alertaron sobre la posibilidad de una epidemia por Neisseria meningitidis grupo B: aumento del número de casos, desplazamiento de las edades de los pacientes afectados hacia la franja de los mayores de 5 años, brote epidémico en una pequeña ciudad, fallecimiento de pacientes predominantemente mayores de 5 años y predominio de una cepa (B:4,7:P1.15,19) sobre una mezcla de cepas de Neisseria meningitidis grupo B. Se presentan los datos epidemiológicos y microbiológicos que determinaron la decisión de inmunizar con la vacuna antimeningocócica B-C preparada en el Instituto Finlay a la población de 4 a 19 años de todo el país.

Summary In recent times epidemiology of invasive meningococcal disease (EIM) in Uruguay has been changing: serogroup C cases have decreased whereas serogroup B increased. Last year, Neisseria meningitidis group B epidemic was suspected since cases increased, age of patients moved to range older than 5 years, an epidemic peak appeared in a small city, deaths of patients older than 5 years, and predominance of one strain (B:4,7:P1.15,19) over a combi-nation of Neisseria meningitidis group B strains. Epidemiologic and microbiologic data supporting countrywide immunization with antimeningococcal B-C vaccine (Finlay Institute) in 4 to 19 year-old-people are shown.

Résumé Dans les dernières années on a assisté à chaugement de l' épidémiologie de méningites et meningococcémies en Uruguay avec una disminution des cas du sérogroupe C et une augmentation des cas du sérogroupe B. En 2001 on a détcté quelque événments qui ont alerté sur la posibilité d' une épedémie à Neisseria meningitidis groupe B: augmentation du nombre des cas, déplacement de l' âge des patients vers un âge supérieur à 5 ans, poussée epidémique dans un village, décès de patients âges de plus de 5 ans et prédominance d' une souche, B:4,7:P1.15,19 entre plussieurs souches de Neisseria meningitidis groupe B. On présente les données épidémiologiques et microbiologiques qui aboutirent à la décision de vacciner avec le vaccin antiméningococcique B-C préparé dans l' Institut Finlay aux enfants-adolescents entre 4 et 19 ans de notre pays.

Seudoconsentimiento informado en Uruguay

El derecho a consentir o rechazar un acto médico está consagrado en normas éticas y jurídicas. También la jurisprudencia nacional establece la ilicitud de la actuación médica sin consentimiento. El consentimiento supone que la existencia de una relación médico-paciente no es sustituible por un acto administrativo. En algunos casos se recomienda el uso de formularios como conclusión de un proceso de información verbal, lo que permite documentar la voluntad del paciente. La firma del paciente en ausencia de información no tiene validez ética ni jurídica. Se presentan tres casos en los que previamente al acto médico se requirió del paciente la firma de un formulario genérico de consentimiento informado. La firma de los pacientes no fue precedida de la información necesaria, constituyendo así un seudoconsentimiento carente de validez ética y jurídica. Esta modalidad, que pretende la protección legal del médico, resulta ineficaz e incluso puede constituir una práctica de riesgo en tanto deteriore la relación médico-paciente. Se concluye que una mejor práctica en torno al consentimiento informado en Uruguay implicaría: 1. Ser entendida como parte del acto médico y no como un acto administrativo. 2. Que la información siempre fuera verbal, aunque en actos médicos de riesgo pueda documentarse la voluntad del paciente en la historia clínica. 3. Que en caso de emplearse un formulario-tipo, este fuera completado por el médico de acuerdo con las características particulares del paciente y de la enfermedad.

Summary Rights to consent or refuse medical action are outlined by ethics and judicial codes. National jurisprudence also declares against medical actions without consent. Consent implies that relation patient-practitioner is not replaceable by an administrative act. After providing oral information, written forms are sometimes recommended so those patients are able to state their decisions. Patients’ signatures without information are of neither ethical nor judicial value. Three cases of patients who gave written consent before being properly informed are analysed. These cases of pseudoinformed consent, instead of protecting surgeons, may become a risky practice since it could deteriorate patient-practitioner relations. An improved written informed consent in Uruguay should: 1. be understood as part of the medical act and not just as an administrative act. 2. always include oral information even if decision on medical acts at risk could have been state on clinical files. 3. in case protocol is used, be filled by practitioners in accordance to the singular disease and patient in question.

Résumé Le droit à consentir ou à refuser une action médicale est établi dans les normes étiques et juridiques. La jurispru-dence nationale établit aussi l’illégalité de l’action médicale sans consentement. Le consentement suppose que l’existence d’une relation médecin-patient n’est pas substituable par une action administrative. Dans certains cas on recommande l’emploi de formulaires comme conclusion d’un processus d’information verbale, ce qui permet de documenter la volonté du patient. La signature du patient en absence d’information n’a pas de valeur étique ni juridique. On présente trois cas où, avant l’action médicale, on avait sollicité la signature de la part du patient d’un formulaire générique de consentement informé. La signa-ture des patients n’avait pas été précédée de l’information nécessaire, constituant de cette façon un pseudo-consentement sans valeur étique ni juridique. Cette modalité qui prétend la protection légale du médecin, se révèle inefficace et peut même constituer une pratique de risque puisqu’elle détériore le lien médecin-patient. On tire comme conclusion qu’une meilleure pratique en ce qui concerne le consentement informé en Uruguay impliquerait: 1. Être considérée comme partie de l’action médicale et pas comme une action administrative. 2. que cette information soit toujours verbale, même si dans des actions médicales de risque on peut documenter la volonté du patient dans l’histoire clinique. 3. que au cas où un formulaire-type serait utilisé, celui-ci devrait être complété par le médecin selon les caractéristiques particulières du patient et de la maladie.