Revista Uruguaya de Medicina Interna

Eficacia del uso de Carvedilol vs Propranolol en la reducción de la presión de gradiente hepática en la profilaxis del sangrado variceal: una revisión sistemática y metaanálisis

Resumen Se realizó una revisión sistemática y metanálisis, registrada en PROSPERO (CRD420251118849) y conducida según guías PRISMA, para comparar la eficacia y seguridad de carvedilol frente a propranolol en la profilaxis primaria de hemorragia variceal en cirrosis. Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados en MEDLINE/PubMed, Embase y Cochrane CENTRAL (hasta diciembre de 2024), incluyendo adultos con várices sin sangrado previo y seguimiento ≥ 6 meses. Siete estudios cumplieron criterios (seis ECA y una cohorte emparejada; esta última no se metaanalizó); tres ECA aportaron datos homogéneos para síntesis cuantitativa de respuesta hemodinámica (HVPG). Con modelo de efectos aleatorios, no se observaron diferencias significativas entre carvedilol y propranolol en la proporción de respondedores hemodinámicos (diferencia de riesgos 0,01; IC95% −0,31 a 0,33; p=0,96), con heterogeneidad sustancial (I²=81%; p=0,005). La evidencia directa y consistente para “primer sangrado” fue limitada y heterogénea, sin señal concluyente de superioridad clínica de uno u otro fármaco; el perfil de seguridad global fue comparable. El gráfico de embudo no mostró asimetría evidente, si bien su interpretación está restringida por el bajo número de estudios por desenlace. En conjunto, la evidencia disponible de ECA no demuestra superioridad estadísticamente significativa de carvedilol sobre propranolol para profilaxis primaria; se requieren ECA de mayor tamaño y diseño ciego, con potencia adecuada para desenlaces clínicos duros y seguimiento suficiente.

Abstract We conducted a systematic review and meta-analysis, registered in PROSPERO (CRD420251118849) and reported per PRISMA, to compare the efficacy and safety of carvedilol versus propranolol for primary prophylaxis of variceal hemorrhage in cirrhosis. Randomized controlled trials were searched in MEDLINE/PubMed, Embase, and Cochrane CENTRAL through December 2024, including adults with varices without prior bleeding and ≥6 months’ follow-up. Seven studies met eligibility (six RCTs and one propensity-matched cohort; the latter was not meta-analyzed); three RCTs provided homogeneous data for quantitative synthesis of hemodynamic response (HVPG). Using a random-effects model, there was no significant difference between carvedilol and propranolol in the proportion of hemodynamic responders (risk difference 0.01; 95% CI −0.31 to 0.33; p=0.96), with substantial heterogeneity (I²=81%; p=0.005). Direct, consistent evidence on first variceal bleeding was limited and heterogeneous, without a conclusive signal of clinical superiority for either drug; overall safety profiles were comparable. The funnel plot showed no clear asymmetry, although interpretation was limited by the small number of studies per endpoint. Overall, available RCT evidence does not demonstrate statistically significant superiority of carvedilol over propranolol for primary prophylaxis; larger, blinded RCTs with adequate power for hard clinical outcomes and sufficient follow-up are warranted.

Resumo Realizamos uma revisão sistemática e metanálise, registrada no PROSPERO (CRD420251118849) e reportada segundo PRISMA, para comparar a eficácia e a segurança do carvedilol versus propranolol na profilaxia primária da hemorragia varicosa em cirrose. Ensaios clínicos randomizados foram pesquisados nas bases MEDLINE/PubMed, Embase e Cochrane CENTRAL até dezembro de 2024, incluindo adultos com varizes sem sangramento prévio e seguimento ≥6 meses. Sete estudos preencheram os critérios (seis ECR e uma coorte pareada por escore de propensão; esta última não foi meta-analisada); três ECR forneceram dados homogêneos para síntese quantitativa da resposta hemodinâmica (HVPG). Utilizando modelo de efeitos aleatórios, não houve diferença significativa entre carvedilol e propranolol na proporção de respondedores hemodinâmicos (diferença de risco 0,01; IC95% −0,31 a 0,33; p=0,96), com heterogeneidade substancial (I²=81%; p=0,005). A evidência direta e consistente sobre o primeiro episódio de sangramento varicoso foi limitada e heterogênea, sem sinal conclusivo de superioridade clínica de qualquer fármaco; os perfis de segurança foram globalmente comparáveis. O gráfico de funil não mostrou assimetria evidente, embora a interpretação seja limitada pelo pequeno número de estudos por desfecho. Em conjunto, as evidências provenientes dos ECR não demonstram superioridade estatisticamente significativa do carvedilol sobre o propranolol na profilaxia primária; são necessários ECR maiores, cegos e com poder adequado para desfechos clínicos robustos e seguimento suficiente.

Efectos adversos inmunomediados en pacientes portadores de tumores sólidos tratados con bloqueadores de puntos de control inmunológico en cuatro centros de Montevideo, Uruguay.

Resumen Introducción: La inmunoterapia es una estrategia clave en la terapia oncológica actual y sus indicaciones con fines curativos o paliativos siguen creciendo. Su objetivo es fortalecer la respuesta inmune efectora contra las células tumorales con un perfil de efectos adversos diferente al de los tratamientos convencionales. En este trabajo evaluamos el perfil y la frecuencia de efectos adversos inmunomediados de los inhibidores de puntos de control inmunológico (ICI), en pacientes de 4 instituciones de Montevideo. Metodología: Estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo. Se analizaron los datos de pacientes portadores de tumores sólidos que recibieron tratamiento con inhibidores del punto de control inmunológico en cuatro centros asistenciales de Montevideo, Uruguay, en el periodo comprendido entre 2021-2024. Resultados: El 49,5% (n=47) de los pacientes tratados en monodroga (ICI, ICI+ICI) presentaron efectos adversos, 64,3% (n=9) de aquellos tratados con ICI en combinación con ITK y 67,4% (n=33) de quienes recibieron ICI en combinación con QT. En términos generales, el estudio evidenció que la población se comporta de forma similar a los registros publicados. Conclusiones: El creciente uso de los inhibidores de punto de control inmune (inmunoterapia) en el tratamiento del cáncer, trae aparejado la aparición de un nuevo tipo de efectos adversos, conocidos como efectos adversos inmuno relacionados o irAEs. En este trabajo se reportaron los efectos adversos vinculados al tratamiento con inmunoterapia en cuatro centros de Montevideo, Uruguay. El porcentaje de irAEs descrito en este estudio coincide con los reportados en los ensayos clínicos y revisiones sobre el tema.

Abstract Introduction: Immunotherapy is a key strategy in current cancer therapy, and its indications for curative or palliative purposes continue to grow. Its objective is to strengthen the effector immune response against tumor cells with an adverse effect profile different from that of conventional treatments. In this study, we evaluated the profile and frequency of immune-mediated adverse effects of immune checkpoint inhibitors (ICIs) in patients from four institutions in Montevideo, Uruguay. Methodology: This was an observational, descriptive, cross-sectional, and retrospective study. Data from patients with solid tumors who received treatment with immune checkpoint inhibitors at four healthcare centers in Montevideo, Uruguay, between 2021 and 2024 were analyzed. Results: 49.5% (n=47) of patients treated with monotherapy (ICI, ICI+ICI) experienced adverse effects, as did 64.3% (n=9) of those treated with ICI in combination with KIs, and 67.4% (n=33) of those who received ICI in combination with chemotherapy. Overall, the study showed that the population behaved similarly to published records. Conclusions: The increasing use of immune checkpoint inhibitors (immunotherapy) in cancer treatment has led to the emergence of a new type of adverse effect, known as immune-related adverse events (irAEs). This study reported the adverse effects associated with immunotherapy treatment at four centers in Montevideo, Uruguay. The percentage of irAEs described in this study is consistent with those reported in clinical trials and reviews on the subject.

Resumo Introdução: A imunoterapia é uma estratégia fundamental no tratamento atual do câncer, e suas indicações para fins curativos ou paliativos continuam a crescer. Seu objetivo é fortalecer a resposta imune efetora contra as células tumorais, com um perfil de efeitos adversos diferente do dos tratamentos convencionais. Neste estudo, avaliamos o perfil e a frequência de efeitos adversos imunomediados de inibidores de checkpoint imunológico (ICIs) em pacientes de quatro instituições em Montevidéu, Uruguai. Metodologia: Trata-se de um estudo observacional, descritivo, transversal e retrospectivo. Foram analisados dados de pacientes com tumores sólidos que receberam tratamento com inibidores de checkpoint imunológico em quatro centros de saúde em Montevidéu, Uruguai, entre 2021 e 2024. Resultados: 49,5% (n=47) dos pacientes tratados com monoterapia (ICI, ICI+ICI) apresentaram efeitos adversos, assim como 64,3% (n=9) daqueles tratados com ICI em combinação com inibidores de quinase (IQs) e 67,4% (n=33) daqueles que receberam ICI em combinação com quimioterapia. De modo geral, o estudo mostrou que a população se comportou de maneira semelhante aos registros publicados. Conclusões: O uso crescente de inibidores de checkpoint imunológico (imunoterapia) no tratamento do câncer levou ao surgimento de um novo tipo de efeito adverso, conhecido como eventos adversos relacionados à imunidade (EAI). Este estudo relatou os efeitos adversos associados ao tratamento com imunoterapia em quatro centros de Montevidéu, Uruguai. A porcentagem de EAI descrita neste estudo é consistente com a relatada em ensaios clínicos e revisões sobre o assunto.

Síndrome de Quilomicronemia Autoinmune: hipertrigliceridemia severa resistente asociado a pancreatitis

Resumen Es el primer caso reportado en Uruguay de Síndrome de Quilomicronemia Autoinmune confirmado con positividad de autoanticuerpos específicos contra la proteína 1 de unión a lipoproteínas de alta densidad anclada a glicosilfosfatidilinositol (GPIHBP1). Respuesta adecuada y mantenida a la hipertrigliceridemia bajo esquema terapéutico con rituximab.

Abstract The first reported case in Uruguay of Autoimmune Chylomicronemia Syndrome confirmed with positivity for specific autoantibodies against the protein 1 of high-density lipoprotein-binding protein anchored to glycosylphosphatidylinositol (GPIHBP1). Adequate and sustained response to hypertriglyceridemia under a therapeutic regimen with rituximab.

Resumo Primeiro caso reportado no Uruguai de Síndrome de Quilomicronemia Autoimune confirmado com positividade para autoanticorpos específicos contra a proteína 1 de ligação a lipoproteínas de alta densidade ancorada a glicosilfosfatidilinositol (GPIHBP1). Resposta adequada e mantida à hipertrigliceridemia sob esquema terapêutico com rituximabe.

Miopatía por Cuerpos de Inclusión esporádica: a propósito de un caso clínico

Resumen Se presenta el caso clínico de un paciente con miopatía por cuerpos de inclusión esporádica, una miopatía adquirida, progresiva y prevalente en mayores de 50 años. Esta entidad, de diagnóstico habitualmente tardío y sin tratamiento específico, requiere un enfoque clínico preciso para evitar intervenciones innecesarias. En el presente caso, además del electromiograma, se destaca la utilidad de la ecografía muscular como herramienta complementaria para apoyar el diagnóstico. El reconocimiento oportuno de esta patología permite instaurar estrategias de rehabilitación temprana, orientadas a preservar la funcionalidad y mejorar la calidad de vida del paciente.

Abstract We present the clinical case of a patient with sporadic inclusion body myositis, an acquired, progressive myopathy commonly seen in individuals over 50 years of age. This condition is often diagnosed late and currently lacks specific treatment. In this case, in addition to electromyography, we highlight the role of muscle ultrasound as a complementary tool to support diagnosis. Early recognition of the disease enables the implementation of timely rehabilitation strategies aimed at preserving functionality and improving the patient’s quality of life.

Resumo Apresentamos o caso clínico de um paciente com miopatia por corpúsculos de inclusão esporádica, uma miopatia adquirida, progressiva e prevalente em indivíduos com mais de 50 anos. Trata-se de uma condição de diagnóstico frequentemente tardio e sem tratamento específico disponível até o momento. Neste caso, além da eletroneuromiografia, destacamos a utilidade da ultrassonografia muscular como ferramenta complementar no apoio diagnóstico. O reconhecimento precoce da doença permite a implementação de estratégias de reabilitação voltadas à preservação da funcionalidade e à melhora da qualidade de vida do paciente.

Hipoacusia sensorioneural autoinmune: ¿cuándo plantear y cómo tratar?

Resumen: La hipoacusia sensorioneural (HSN) autoinmune es una causa poco frecuente dentro de las HSN súbitas y rápidamente progresivas del adulto, que puede presentarse como una manifestación clínica aislada de enfermedad autoinmune, o bien formando parte de una enfermedad autoinmune o inflamatoria sistémica subyacente. No existen marcadores inmunológicos o inflamatorios específicos, debiendo plantear su diagnóstico cuando se instala a forma de HSN rápidamente progresiva, siendo esto una bandera roja para sospechar la existencia de una enfermedad inmunomediada del oído interno. Una vez hecho el diagnóstico de HSN independientemente de la etiología planteada, debe iniciarse tratamiento con glucocorticoides como primera línea, debiendo en casos de HSN autoinmune continuar el mismo con inmunosupresores, no existiendo una recomendación específica, pudiendo el metotrexate ser la opción inicial.

Abstract Autoimmune sensorineural hearing loss (SNHL) is a rare cause of sudden and rapidly progressive SNHL in adults. It can present as an isolated clinical manifestation of autoimmune disease or as part of an underlying systemic autoimmune or inflammatory disease. There are no specific immunological or inflammatory markers, and its diagnosis should be considered when it presents as rapidly progressive SNHL, which is a red flag for suspecting an immune-mediated disease of the inner ear. Once SNHL is diagnosed, regardless of the etiology, treatment should begin with glucocorticoids as first-line therapy. In cases of autoimmune SNHL, treatment should be continued with immunosuppressants. There is no specific recommendation for immunosuppressants, but methotrexate may be the initial option.

Resumo A perda auditiva neurossensorial autoimune (PANS) é uma causa rara de PANS súbita e rapidamente progressiva em adultos. Pode se apresentar como uma manifestação clínica isolada de doença autoimune ou como parte de uma doença autoimune ou inflamatória sistêmica subjacente. Não existem marcadores imunológicos ou inflamatórios específicos, e seu diagnóstico deve ser considerado quando se apresenta como PANS rapidamente progressiva, o que é um sinal de alerta para suspeitar de uma doença imunomediada do ouvido interno. Uma vez diagnosticada a PANS, independentemente da etiologia, o tratamento deve começar com glicocorticoides como terapia de primeira linha. Em casos de PANS autoimune, o tratamento deve ser continuado com imunossupressores. Não há recomendação específica para imunossupressores, mas o metotrexato pode ser a opção inicial.

Síndrome de Goodpasture: abordaje diagnóstico desde la sala de urgencias. Reporte de caso

Resumen El síndrome de Goodpasture es una vasculitis de pequeños vasos mediada por autoanticuerpos dirigidos contra el colágeno tipo IV, presente en las membranas basales glomerular y alveolar. Clínicamente se manifiesta como un síndrome pulmón-riñón, caracterizado por hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis rápidamente progresiva. Se presenta el caso de una mujer de 61 años con hemoptisis, anemia grave e insuficiencia renal aguda, en quien se documentaron hallazgos radiológicos compatibles con hemorragia alveolar y niveles elevados de anticuerpos anti-membrana basal glomerular. A pesar del tratamiento con corticoides, plasmaféresis y ciclofosfamida, la evolución fue desfavorable. Este caso ilustra la agresividad del síndrome de Goodpasture en adultos mayores, la importancia del diagnóstico temprano, el inicio oportuno del tratamiento inmunosupresor y el abordaje multidisciplinario.

Abstract Goodpasture syndrome is a small-vessel vasculitis mediated by autoantibodies directed against type IV collagen, which is found in the glomerular and alveolar basement membranes. Clinically, it presents as a pulmonary-renal syndrome, characterized by diffuse alveolar hemorrhage and rapidly progressive glomerulonephritis. We report the case of a 61-year-old woman with hemoptysis, severe anemia, and acute kidney injury, in whom radiologic findings were consistent with alveolar hemorrhage and high titers of anti-glomerular basement membrane antibodies were documented. Despite treatment with corticosteroids, plasmapheresis, and cyclophosphamide, the clinical course was unfavorable. This case illustrates the aggressiveness of Goodpasture syndrome in older adults, highlighting the importance of early diagnosis, timely initiation of immunosuppressive therapy, and multidisciplinary management.

Resumo A síndrome de Goodpasture é uma vasculite de pequenos vasos mediada por auto-anticorpos direcionados contra o colágeno tipo IV, presente nas membranas basais glomerular e alveolar. Clinicamente, manifesta-se como uma síndrome pulmão-rim, caracterizada por hemorragia alveolar difusa e glomerulonefrite rapidamente progressiva. Apresenta-se o caso de uma mulher de 61 anos com hemoptise, anemia grave e insuficiência renal aguda, na qual foram documentados achados radiológicos compatíveis com hemorragia alveolar e títulos elevados de anticorpos anti-membrana basal glomerular. Apesar do tratamento com corticosteroides, plasmaférese e ciclofosfamida, a evolução foi desfavorável. Este caso ilustra a agressividade da síndrome de Goodpasture em pacientes idosos, ressaltando a importância do diagnóstico precoce, início oportuno da terapia imunossupressora e abordagem multidisciplinar.

Malaria importada en países de baja incidencia: sospechar para tratar

Resumen La malaria es una enfermedad parasitaria de baja incidencia en los países del Cono Sur del continente americano, causada por protozoos del género Plasmodium. Frente a una clínica inespecífica en la que predomina la fiebre, los vómitos y la cefalea, el diagnóstico de malaria debe sospecharse en viajeros, tropas militares e inmigrantes de regiones endémicas. Se presenta un caso de malaria por Plasmodium vivax en un varón joven al retornar a Uruguay posterior a un viaje al sudeste asiático. Su enfermedad, caracterizada por múltiples episodios recurrentes se interpretó como una evolución típica de la malaria causada por P. vivax por sus formas hepáticas latentes. El caso supuso un reto diagnóstico y terapéutico dado la clínica inespecífica inicial y el acceso oportuno al tratamiento de primera línea. Destaca la importancia del interrogatorio epidemiológico y el rol del equipo de laboratorio clínico en la confirmación diagnóstica en países de baja incidencia.

Abstract: Malaria is a parasitic disease caused by protozoa of the genus Plasmodium which has a low incidence in countries of the Southern Cone countries of the American continent. When faced with nonspecific symptoms such as fever, vomiting and headaches, a diagnosis of malaria should be suspected in travellers, returning military troops and immigrants from endemic regions. We present a case of Plasmodium vivax malaria in a young man who returned to Uruguay after traveling in Southeast Asia. His illness, marked by multiple recurrent episodes, was interpreted as a typical presentation of malaria disease caused by P. vivax, due to its latent hepatic forms. This case posed a diagnostic and therapeutic challenge given the initial nonspecific clinical presentation and timely access to first line treatment. It highlights the importance of an adequate epidemiological anamnesis and the role of the clinical laboratory team in confirming the diagnosis, especially in low incidence countries.

Resumo: A malária é uma doença parasitária de baixa incidência nos países do Cone Sul do continente americano, causada por protozoários do gênero Plasmodium. Diante de um quadro clínico inespecífico em que predominam febre, vômitos e cefaleia, o diagnóstico de malária deve ser suspeitado em viajantes, tropas militares e imigrantes de regiões endémicas. Apresenta-se um caso de malária por Plasmodium vivax em um jovem do sexo masculino ao retornar ao Uruguai após uma viagem ao sudeste asiático. Sua doença, caracterizada por múltiplos episódios recorrentes, foi interpretada como uma evolução típica da malária causada por P. vivax por suas formas hepáticas latentes. O caso representou um desafio diagnóstico e terapêutico, dada a clínica inicial inespecífica e o acesso oportuno ao tratamento de primeira linha. Destaca-se a importância do questionário epidemiológico e o papel da equipa de laboratório clínico na confirmação do diagnóstico em países de baixa incidência.

Síndrome de Cushing exógeno

Resumen: Se presenta el caso de paciente quien acude a consulta por fatiga crónica, piel frágil, aumento de perímetro abdominal, edema de miembros inferiores e insomnio, tras lo cual se solicitan estudios de laboratorio con disminución de cortisol sérico y ACTH, por lo que en la segunda revisión refiere al interrogatorio directo el uso crónico de crema con esteroide tópico e ingerir la misma por molestias faríngeas. Se suspende la administración del esteroide en crema y se inicia esteroide vía oral en esquema de reducción con mejoría del cuadro. Se realiza una revisión de la literatura y se muestra la evolución del paciente, resaltando la importancia de que los pacientes no suelen comunicar en consulta los fármacos que consumen ni las vías de administración de los mismos.

Abstract: We present the case of a patient who came to the clinic with chronic fatigue, fragile skin, increased abdominal girth, lower limb edema, and insomnia. Laboratory studies were requested, revealing decreased serum cortisol and ACTH levels. During the second follow-up visit, the patient was referred to the chronic use of steroid cream and ingestion due to pharyngeal discomfort. The cream was discontinued after being replaced with an oral steroid in a tapering regimen, leading to improvement in the patient's condition. This article reviews the literature and describes the patient's progress. It is important to emphasize that patients often do not disclose the medications they usually take or their routes of administration during the consultation.

Resumo: Apresentamos o caso de uma paciente que se apresentou com fadiga crônica, pele frágil, aumento da circunferência abdominal, edema nos membros inferiores e insônia. Os exames laboratoriais revelaram níveis séricos reduzidos de cortisol e ACTH. Durante a segunda consulta, a paciente relatou o uso crônico de um creme de corticoide tópico e a administração oral do mesmo para desconforto faríngeo. O creme de corticoide tópico foi suspenso e iniciou-se o tratamento com corticoides orais com redução gradual da dose, resultando em melhora. Realizamos uma revisão da literatura e apresentamos a evolução da paciente, destacando a importância de os pacientes não revelarem seus medicamentos ou vias de administração durante as consultas.

Del alta a la recuperación: un marco clínico para el cuidado post-sepsis