Revista Uruguaya de Cardiología

Gender and coronary revascularization surgery. Results of the last 20 years in Uruguay

Resumen: Introducción: la cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en ambos sexos y la revascularización es la intervención cardíaca más frecuente a nivel mundial. Las mujeres representan 20-30% de las cirugías de revascularización miocárdica (CRM) y suelen presentar más resultados adversos, lo cual incluye mayor mortalidad y tasas elevadas de complicaciones posoperatorias como accidente cerebrovascular (ACV) e infarto agudo de miocardio (IAM). Objetivos: evaluar resultados a largo plazo de la CRM en mujeres y definir factores predictivos de evolución. Métodos: estudio retrospectivo, observacional, aprobado por Comité de Ética. Se analizaron datos del Fondo Nacional de Recursos correspondientes a 21.959 procedimientos de CRM aisladas realizadas entre 2003 y 2022 en Uruguay. Las variables cuantitativas se compararon con test de t y categóricas con Chi cuadrado. Los resultados se ajustaron a variables demográficas mediante regresión logística y de Cox. Se realizaron análisis de subgrupos e interacción con prueba de Mantel-Haenszel para obtener odds ratios (OR). El nivel de significancia estadística se estableció en 0,05. Resultados: la mayoría de las variables mostraron diferencias significativas entre sexos. Las mujeres presentaron mayor prevalencia de edad, diabetes, ACV, dislipemia, hipertensión arterial (HTA), lesión de 1 y 2 vasos, fracción de eyección, más ángor inestable y EuroSCORE I más elevado. También tuvieron mayor mortalidad operatoria (4,7% vs. 3,5%; p < 0,001), ACV (1,5% vs. 1,2%; p = 0,02) y IAM (3,2% vs. 2,3%; p < 0,001). La sobrevida ajustada no difirió significativamente entre ambos sexos (HR = 0,96; IC 95%: 0,91-1,01; p = 0,11), la mortalidad operatoria ajustada fue mayor en mujeres (OR = 1,5; IC 95%: 1,27-1,73; p < 0,001). Conclusiones: las mujeres presentaron más comorbilidades y mayor riesgo operatorio, con mayor mortalidad y complicaciones. No se hallaron diferencias en mortalidad a largo plazo.

Summary: Introduction: ischemic heart disease is the leading cause of death in both sexes, and coronary revascularization is the most common cardiac procedure worldwide. Women, representing 20-30% of coronary artery bypass grafting (CABG) surgeries, tend to experience worse clinical outcomes, including higher mortality and increased severe postoperative complications such as stroke and myocardial infarction (MI). Objectives: to evaluate long-term outcomes of CABG in women, identifying clinical predictors of an adverse prognosis. Methods: retrospective, observational study. Ethics Committee approved. Data were collected from the National Resource Fund on 21,959 isolated CABG procedures performed in Uruguay between 2003 and 2022. Quantitative variables were compared using t-tests and categorical variables with Chi-square test. Outcomes were adjusted for demographic variables using logistic and Cox regression. Subgroup and interaction analyses were performed using the Mantel-Haenszel test to calculate odds ratios. Statistical significance was set at 0.05. Results: most variables showed significant differences between sexes. Women had higher age, diabetes, prior stroke, dyslipidemia, hypertension, 1- and 2-vessel disease, left ventricular ejection fraction, more unstable angina, and higher EuroSCORE I. They also had higher operative mortality (4.7% vs. 3.5%; p < 0.001), stroke (1.5% vs. 1.2%; p = 0.02), and postoperative MI (3.2% vs. 2.3%; p < 0.001). Adjusted survival showed no significant differences (HR = 0.96; 95% CI: 0.91-1.01; p = 0.11). Adjusted operative mortality was higher in women (OR = 1.5; 95% CI: 1.27-1.73; p < 0.001). Conclusions: women undergoing CABG had more comorbidities and higher operative risk, with greater operative mortality and postoperative complications. However, being female was not an independent predictor of long-term mortality.

Resumo: Introdução: a cardiopatia isquêmica é a principal causa de morte em ambos os sexos, e a revascularização do miocárdio é o procedimento cardíaco mais realizado no mundo. As mulheres representam 20-30% das cirurgias de revascularização miocárdica (CRM) e costumam apresentar piores desfechos, incluindo maior mortalidade e complicações pós-operatórias como acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo do miocárdio (IAM). Objetivos: avaliar os desfechos a longo prazo da CRM em mulheres e identificar fatores preditivos de má evolução. Métodos: estudo retrospectivo, observacional, aprovado por Comitê de Ética. Foram analisados dados do Fundo Nacional de Recursos correspondentes a 21.959 procedimentos de CRM isoladas realizadas no Uruguai entre 2003 e 2022. Variáveis quantitativas foram comparadas com teste t e variáveis categóricas com qui-quadrado. Resultados ajustados por variáveis demográficas por regressão logística e de Cox. Subanálises e interações foram feitas com teste de Mantel-Haenszel para cálculo de odds ratios. Significância estatística: 0,05. Resultados: a maioria das variáveis apresentou diferenças significativas entre os sexos. As mulheres tinham maior idade, diabetes, AVC prévio, dislipidemia, hipertensão, doença de 1 e 2 vasos, fração de ejeção, mais angina instável e EuroSCORE I mais alto. Também apresentaram maior mortalidade operatória (4,7% vs. 3,5%; p < 0,001), AVC (1,5% vs. 1,2%; p = 0,02) e IAM (3,2% vs. 2,3%; p < 0,001). A sobrevida ajustada não diferiu significativamente (HR = 0,96; IC 95%: 0,91-1,01; p = 0,11). A mortalidade operatória ajustada foi maior em mulheres (OR = 1,5; IC 95%: 1,27-1,73; p < 0,001). Conclusões: as mulheres submetidas à CRM apresentaram mais comorbidades e maior risco operatório, com mais mortalidade e complicações pós-operatórias. Porém, o sexo feminino não foi preditor independente de mortalidade a longo prazo.

Cost-utility analysis of sacubitril/valsartan for the treatment of heart failure with reduced ejection fraction in Uruguay

Resumen: Introducción: la insuficiencia cardíaca (IC) presenta prevalencia creciente y nuevas alternativas terapéuticas se enfocan en reducir su alto impacto económico y organizacional en los sistemas de salud. Objetivos: estimar los costos de la IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) en Uruguay y desarrollar un análisis de costo-utilidad sobre el uso de sacubitril/valsartán en pacientes adultos con esta patología vs. terapia convencional con inhibidores de convertasa/antagonistas de los receptores de angiotensina II (IECAs/ARA2) desde la perspectiva del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) de Uruguay. Métodos: se elaboró una vía clínica con microcosteo, incorporada a un modelo de Márkov con 3 estados de salud y probabilidades de transición del estudio PARADIGM-HF. El proceso se validó con especialistas locales para adaptación al contexto uruguayo. Se determinó la razón de costo-utilidad incremental (RCUI) en dólares por años de vida ajustado por calidad (USD/AVAC) para un umbral de 1 PBI per cápita (USD 22.422), con dos horizontes temporales (27 y 60 meses). Se aplicaron análisis de sensibilidad determinísticos sobre variables relevantes. Resultados: la atención de la ICFEr representaría un gasto anual de USD 142,4 millones, un costo promedio de atención anual de USD 3.968 por paciente y un costo de hospitalización de USD 9.231 por evento. Incorporar la cobertura total de sacubitril/valsartán incrementaría a USD 5.178 el costo anual por paciente. La RCUI para 27 meses fue de USD 91.970/AVAC y para 60 meses de USD 50.032/AVAC. Las variables que más influyeron en los resultados fueron el costo del fármaco y la probabilidad de internación por IC. Conclusiones: incorporar sacubitril/valsartán incrementaría de manera relevante el costo de la ICFEr y representaría una intervención no costo efectiva en Uruguay, el modelo es sensible a la variación del costo del fármaco.

Summary: Introduction: heart failure (HF) is increasingly prevalent and new therapeutic alternatives are focused on reducing its high economic and organizational impact on health systems. Objectives: to estimate the costs of HF with reduced ejection fraction (HFrEF) in Uruguay and to develop a cost-utility analysis on the use of sacubitril/valsartan in adult patients with this pathology vs. conventional therapy with convertase inhibitors/angiotensin II receptor blockers (ACEIs/ARBs) from the perspective of the National Integrated Health System (SNIS) of Uruguay. Methods: a clinical pathway with microcosting was developed, incorporated into a Markov model with 3 health states and transition probabilities from the PARADIGM-HF study. The process was validated with local specialists for adaptation to the Uruguayan context. The incremental cost-utility ratio (ICUR) was determined in dollars per quality-adjusted life year (USD/QALY) for a threshold of 1 GDP per capita (USD 22,422), with two time horizons (27 and 60 months). Deterministic sensitivity analyses were applied to relevant variables. Results: HFrEF care would represent an annual expenditure of USD 142.4 million, an average annual care cost of USD 3,968/patient and a hospitalization cost of USD 9,231/event. Incorporating full coverage of sacubitril/valsartan would increase the annual cost/patient to USD 5,178. The RCUI for 27 months was USD 91,970/QALY and for 60 months USD 50,032/QALY. The variables that most influenced the results were the cost of the drug and the probability of hospitalization for HF. Conclusions: incorporating sacubitril/valsartan would significantly increase the cost of HFrEF and would represent a non-cost-effective intervention in Uruguay, being the model sensitive to variations in the price of the drug.

Resumo: Introdução: a insuficiência cardíaca (IC) tem uma prevalência crescente e novas alternativas terapêuticas centram-se na redução do seu elevado impacto económico e organizacional nos sistemas de saúde. Metas: estimar os custos da IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) no Uruguai e desenvolver uma análise custo-utilidade do uso de sacubitril/valsartana em pacientes adultos com esta patologia vs. terapia convencional com inibidores da convertase/bloqueadores do recetor da angiotensina II (IECA/BRA) na perspectiva do Sistema Integrado Nacional de Saúde (SNIS) do Uruguai. Métodos: foi desenvolvida uma trajetória clínica com microcustos, incorporada a um modelo de Márkov com 3 estados de saúde e probabilidades de transição do estudo PARADIGM-HF. O processo foi validado com especialistas locais para se adaptar ao contexto uruguaio. O rácio custo-utilidade incremental (ICUR) foi determinado em dólares por anos de vida ajustados pela qualidade (USD/QALY) para um limiar de 1 PIB per capita (USD 22.422), com dois horizontes temporais (27 e 60 meses). Análises de sensibilidade determinísticas foram aplicadas em variáveis relevantes. Resultados: os cuidados com ICFEr representariam um gasto anual de USD 142,4 milhões, um custo médio anual de cuidados de USD 3.968/paciente e um custo de hospitalização de USD 9.231/evento. A incorporação da cobertura total do sacubitril/valsartan aumentaria o custo anual por paciente para 5.178 dólares. O IUR para 27 meses foi de USD 91.970/QALY e para 60 meses foi de USD 50.032/QALY. As variáveis que mais influenciaram os resultados foram o custo do medicamento e a probabilidade de hospitalização por IC. Conclusões: a incorporação de sacubitril/valsartan aumentaria significativamente o custo da ICFEr e representaria uma intervenção não custo-efetiva no Uruguai, o modelo é sensível às variações no preço do medicamento.